Perihal : Permohonan Relokasi Penempatan PIDI di Masa Pandemi COVID-19

Lampiran : ..... berkas

Kepada Yth.
Kepala Badan PPSDM Kesehatan Kementerian Kesehatan
Di Jakarta
Jl. Hang Jebat III Blok F3 Kebayoran Baru Jakarta Selatan

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap :.............................................
Nomor STR :.............................................
Lulusan Univ. :.............................................
Alamat email :.............................................
Nomor HP :.............................................
Alamat Sesuai KTP : Provinsi ...............................
Kabupaten/Kota . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alamat Domisili : Provinsi ...............................
Kabupaten/Kota . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Telah memilih wahana secara mandiri pada :
Angkatan /Periode :.............................................
Propinsi :.............................................
Kabupaten/Kota :.............................................
Wahana/RS :.............................................
Tanggal Pilih :.............................................
Dengan ini mengajukan permohonan relokasi penugasan dengan alasan :
 Ikatan Dinas/Penugasan Instansi  Domisili saat ini sedang terikat dengan
 Lainnya (isi)…………………… Ketentuan PSBB/PSBK*.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan kelengkapan dokumen sebagai berikut
(coret yang tidak tersedia):
a. Salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Surat keterangan Domisili dari Kelurahan/Kecamatan/Dukcapil setempat
b. Surat Keputusan Tugas Belajar atau Penugasan oleh Pemerintah Daerah/Kementrian/Lembaga
c. Surat Perintah Penempatan Terbaru (bagi TNI/POLRI).
d. Salinan Kartu Keluarga
e. Dokumen terkait: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dengan permohonan ini, Saya menyatakan bahwa:

1. Dokumen sebagaimana terlampir adalah benar dan sah,
2. Permohonan ini adalah sungguh-sungguh,
3. Bersedia mengikuti ketentuan dan peraturan yang berlaku, dan
4. Bersedia ditempatkan di Pelayanan kesehatan sesuai penugasan dari Kementerian Kesehatan.

Atas perkenan dan disetujuinya permohonan ini, diucapkan terima kasih.

Salam Hormat,
kota domisili, tanggal/bulan/tahun

...nama lengkap pemohon...

Tembusan :
Ketua KIDI Pusat
Kepala Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan