Perihal : Pemohonan Normalisasi Akun

Lampiran : ..... berkas

Kepada Yth.
Sekretaris KIDI Pusat
Di Kantor Badan PPSDM Kesehatan Lantai 6
Jl. Hang Jebat III Blok F3, Kelurahan Gunung Kecamatan Kebayoran Baru Jakarta Selatan
DKI Jakarta
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap :.............................................
Nomor STR :.............................................
Lulusan Univ. :.............................................
Alamat email :.............................................
Nomor HP :.............................................
Alamat Domisili : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dengan ini mengajukan permohonan normalisasi akun, dikarenakan setelah pilih wanaha
pada :
Angkatan /Periode: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Propinsi :.............................................
Kabupaten/Kota : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Wahana :.............................................
Dikarenakan (tidak unggah PAKTA/tidak mengikuti pembekalan/terhenti saat menjalani
PIDI/mengundurkan diri beralasan)*coret yang tidakperlu.
denganalasan:
 Ikatan Dinas/Penugasan Instansi  Kondisi Kesehatan
 Lainnya (isi)……………………
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan kelengkapan dokumen sebagai
berikut (coret yang tidak tersedia):
a. Salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP)
b. Surat Keputusan Tugas Belajar atau Penugasan oleh Pemerintah Daerah/Kementrian/Lembaga
c. Surat Keputusan Pengangkatan anggota TNI/POLRI
d. Surat Perintah Penempatan Terbaru (bagi TNI/POLRI).
e. Surat Keterangan Dokter, disertakan resume medik. ;
f. Salinan Buku/Surat Nikah Lengkap
g. Salinan Kartu Keluarga dan KTP Pasangan
h. Dokumen terkait: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Untuk itu, mohon normalisasi akun untuk diperkenankan memilih Wahana secara online
PIDI pada periode/angkatan terdekat.
Dengan permohonan ini, Saya menyatakan bahwa:
1. Dokumen sebagaimana terlampir adalah benar dan sah,
2. Permohonan ini adalah sungguh-sungguh,
3. Akan mengikuti Program Internsip Dokter Indonesia segera, dan
4. Kesediaan memenuhi persyaratan normalisasi akun
Atas perkenan dan disetujuinya permohonan ini, diucapkan terima kasih.

Salam Hormat,
kota domisili, tanggal/bulan/tahun

...nama lengkap pemohon...

Tembusan :
Kepala Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan