SURAT PERNYATAAN BELUM MEMPUNYAI NISN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ..................................................
Status : Orangtua Kandung/..........................
No. KTP : ..................................................
Alamat : ..................................................
..................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : .................................................
Status : Anak Kandung/...............................
Jenis Kelamin : ..................................................
Perkumpulan/Klub : PB. .............................................
Pengkab/Pengkot : Pengkab/Pengkot PBSI ......................
Pengprov : Pengprov PBSI ................................

Bahwa adalah benar belum memiliki Nomor Induk Siswa Nasional (NISN)

Demikian surat pernyataan ini kami buat dan ditandatangani diatas materai yang cukup
dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun, agar dapat dipergunakan
sebagai data atlet yang sah, Terimakasih.

.............................., ……………………., ……………

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

ORANGTUA / ...................

Materai

( )

Tembusan Yth : 1. PB. ……………………..

2. Pengkab/Pengkot PBSI ……….
3. Pengprov PBSI …………………
4. Bidang Keabsahan dan SI PP PBSI