Surat Pernyataan Kebenaran Usia

Yang bertandatangani dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………..
Status : Orangtua Kandung/……………………….…………..
No. KTP : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : …………………………………………………………………..
Kelahiran : ……………………..,………………………….,………………
Status : Anak Kandung/ ………………………………………….
Jenis kelamin : …………………..………………………………………………
Perkumpulan/Klub : PB. …………………………………………………………….
Pengkab/pengkot : Pengkab/Pengkot PBSI……………………………….
Pengprov : Pengprov PBSI.…………………………………………..

Adalah benar bahwa tempat, tanggal, bulan dan tahun kelahiran anak /………………….…………………….…
kami sesuai dengan data yang tertulis pada akta kelahiran serta data-data pendukung lainnya yang kami
serahkan pada Sistem Informasi PBSI melalui PB. …………………………..

Apabila dikemudian hari ditemukan data kelahiran lain yang dinyatakan SAH validitasnya oleh instansi
yang berwenang dan jika data-data yang kami serahkan tersebut diatas dinyatakan tidak benar oleh
instansi yang berwenang maka dengan penuh tanggung jawab kami bersedia menanggung sanksi yang
akan menjadi konsekwensinya yaitu :

1. Sanksi Skosing sesuai AD/ART PBSI serta Peraturan Keabsahan dan S.I PBSI
2. Sanksi Tuntutan Hukum
3. Sanksi Internal dari PB. ……………………………….. (jika ada)

Demikian surat pernyataan ini kami buat dan kami tandatangani diatas materai yang cukup dalam
keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

….…..,………….……………………,………..……………………
YANG MEMBUAT PERNYATAAN
ORANGTUA/.……………

Materai

( )
Tembusan Yth : 1. PB. ……………………………
2. Pengkab/Pengkot PBSI
3. Pengprov PBSI
Surat Pernyataan Kebenaran Usia
4. Pengurus Pusat PBSI