Lampiran 7 (Peraturan Organisasi Nomor 007)

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN USIA

Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : ..................................................
Status : Orangtua Kandung/Wali
No. KTP : ..................................................
Alamat : ..................................................
..................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Lengkap : .................................................
Status : Anak Kandung/Wali
Jenis Kelamin : ..................................................
Tanggal Lahir : .........../ ............./ ...............
Tempat Lahir (Wajib isi) : ..................................................
(nama bidan, rumah sakit)
Alamat Tempat Lahir : ..................................................
(Wajib isi)
Perkumpulan (lengkap) : PB. .............................................
Pengkab/Pengkot : Pengkab/Pengkot PBSI ......................
Pengprov : Pengprov PBSI ................................

Adalah benar bahwa tempat, tanggal, bulan dan tahun kelahiran anak/……………… kami
sesuai dengan data yang tertulis pada akta kelahiran serta data – data pendukung lainnya
yang kami serahkan pada S.I PBSI melalui PB. ..........................

Apabila dikemudian hari ditemukan data kelahiran lain yang dinyatakan SAH validitasnya
oleh intansi yang berwenang dan jika data – data yang kami serahkan tersebut diatas
dinyatakan tidak benar oleh intansi yang berwenang maka dengan penuh tanggung jawab
kami bersedia menanggung sanksi yang akan menjadi konsekwensinya yaitu :
1. Sanksi Skosing sesuai AD/ART PBSI serta Peraturan Keabsahan dan S.I PBSI
2. Sanksi dilaporkan kepolisi
3. Sanksi Internal dari PB. …………………………….. (jika ada)
Demikian surat pernyataan ini kami buat dan kami tandatangani diatas materai yang cukup
dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

.............................., ……………………., ……………

YANG MEMBUAT PERNYATAAN
ORANGTUA / ................

Materai

( )

Tembusan Yth : 1. PB. ……………………..

2. Pengkab/Pengkot PBSI ……….
3. Pengprov PBSI ………………...
4. Pengurus Pusa.t PBSI