SURAT PERNYATAAN

BUKAN SEBAGAI ANGGOTA PARTAI POLITIK

CALON PESERTA PEMILU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ...........................................................................
2. NIK : ...........................................................................
3. Tempat/Tanggal Lahir : ...........................................................................
4. Usia : ...........................................................................
5. Jenis Kelamin : ...........................................................................
6. Pekerjaan : ...........................................................................
7. Alamat : ...........................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bukan merupakan

anggota Partai Politik ...........................................................................................

Demikian Surat Pernyatan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila ternyata di
kemudian hari terbukti tidak benar, saya bersedia menerima konsekuensi hukum
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Kudus, ......................, 2023

Yang membuat pernyataan,

(..........................................)
 SURAT PERNYATAAN
BUKAN SEBAGAI PENDUKUNG
BAKAL CALON ANGGOTA DPD

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ...........................................................................
2. NIK : ...........................................................................
3. Tempat/Tanggal Lahir : ...........................................................................
4. Usia : ...........................................................................
5. Jenis Kelamin : ...........................................................................
6. Pekerjaan : ...........................................................................
7. Alamat : ...........................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bukan merupakan

pendukung bakal calon anggota DPD ...............................................................

Demikian Surat Pernyatan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila ternyata di
kemudian hari terbukti tidak benar, saya bersedia menerima konsekuensi hukum
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Kudus, ......................, 2023

Yang membuat pernyataan,

(..........................................)