SURAT PERNYATAAN BEBAS ROKOK

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ...........................................................................................

Tempat/Tgl Lahir : ...........................................................................................

Alamat : ...........................................................................................

Instansi : ............................................................................................

Jabatan : ...........................................................................................

Menyatakan bahwa saya tidak merokok dan tidak akan merokok. Jika di kemudian hari
ditemukan pelanggaran atas pernyataan tersebut, maka saya siap menerima sanksi sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

........................., ..................................2020
Yang membuat pernyataan,

...........................................................