PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PERAK TIMUR
JL.Jakarta No. 09 Surabaya 60162
Telp. (031) 3524247

Unit yang diaudit : VCT

Auditor : Vicha
Tanggal : 6 Mei 2019
NO Standar/Kreteria Audit DaftarPertanyaan Fakta Temuan Audit
Internal
1 StandarAkreditasiPuskesmas Mengapa Capaian - K4 tidaktercapaikarenabanyakibuhamil KurangnyaAnamnesa yang
Bab VIII (8.4.4.2) K1 &K4 yang dating mendalamdanmendetailpadaw
tidaktercapai ? berkunjungkepuskesmaspadausiakeham Antenatal Care pertama
ilan 3 bulan
- Banyaknyaibuhamil yang
pulangkekampunghalaman di
desasaatusiakehamilan 7
bulankarenainginmelahirkandikampung
- Banyaknyapendudukmusiman

2 Pelaksanaan 5R Apakah petugas Ya -

melaksanakan
5R?
 Ketua Manajemen Mutu
Mengetahui
Koordinator Audit Internal UPTD Puskesmas Perak Timur Kepala
UPTD Puskesmas Perak Timur

Priyo Susilo ,S.Kep,Ners dr. Tri Puspitasari dr.

Nurul Hidayah