3.1.1.3 Pedoman Manual Mutu - BARU

Pedoman Manual Mutu Puskesmas Guntur I Demak 1
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
1. Profil Organisasi
Puskesmas Guntur I terletak di Wilayah Kecamatan Guntur
Kabupaten Demak dengan luas wilayah 34,2 Km² adalah penanggung
jawab upaya pembangunan kesehatan di wilayah kecamatan Guntur yang
meliputi 10 Desa yaitu Desa Guntur, Bogosari, Tlogoweru, Bakalrejo,
Temuroso, Turitempel, Tlogorejo, Bumiharjo, Trimulyo, Sidoharjo.
Dalam pelaksanaan teknisnya Puskesmas Guntur I mempunyai

Puskesmas Induk 1, Ruang rawat inap 3, Ruang bersalin 1, Ruang nifas
1, Ruang jaga 2, Ruang UGD 1, Puskesmas Pembantu 4, Jumlah
Posyandu 57 pos, dan 6 buah PKD. Jumlah dan jenis Sumber Daya
Manusia Kesehatan di Puskesmas Guntur I sebesar 54 orang, yang
tersebar di Puskesmas Induk 43 orang, PKD 7 orang, Pukesmas
Pembantu 4 orang.
2. Distribusi Ketenagaan
tabel 1.1
No Kompetensi Jumlah Keterangan
PNS PTT Kontrak
1 Dokter Umum 3 3
2 Dokter Gigi 1 1
3 Bidan D-III 14 9 2 3
4 Bidan D-IV 7 5 2
5 Perawat S-1 6 5 1
6 Perawat D-IV 1 1
7 Perawat D-III 10 3 7
8 Perawat Gigi D-III 1 1
9 Apoteker S-1 1 1
10 Ass Apoteker D-III 1 1
11 HS Kesling S-I 1 1
12 Gizi D-IV 1 1
13 Tenaga Administrasi D-III 1 1
14 Analis Kesehatan D-IV 1 1
15 Analis Kesehatan D-III 1 1
Jumlah 50 33 2 15
Fasilitas Pelayanan
a. Puskesmas memiliki fasilitas fisik bangunan terdiri dari :

1) Gedung Rawat Jalan: Ruang Pendaftaran, Ruang periksa BP
Umum, Ruang UGD dan Triase/Tindakan Sederhana, Ruang
periksa BP Gigi, Ruang periksa KIA/KB, Ruang Pelayanan Anak,
Ruang Konsultasi Gizi, Ruang Konsultasi Kesehatan
Lingkungan,Ruang Pelayanan Obat dan Gudang Obat,
2) Gedung Rawat Inap : Ruang rawat inap, Ruang persalinan,Ruang
nifas,
3) Ruang Aula
4) Bangunan Penunjang : Ruang Administrasi, Ruang
Program,Ruang Sterilisasi, Ruang laboratorium, Ruang Imunisasi
b. Fasilitas Pelayanan kesehatan lain yaitu : 4 buah Puskesmas
pembantu di desa Temuroso, desa Tlogoweru, desa Turitempel, desa
Tlogorejo, 6 buah PKD dan 57 Posyandu.
c. Fasilitas alat berupa: Set pelayanan gigi, Set pelayanan BP Umum,
Set pelayanan tindakan (Bedah Minor set), Sterilisator sederhana, Alat
laboratorium sederhana, Set pelayanan KB, Tabung Oksigen, Lampu
Operasi.
Visi dan Misi Puskesmas Guntur I

a. Visi
“Terwujudnya Masyarakat Kecamatan Guntur Yang Sehat dan
Mandiri”
b. Misi
1. Memberikan Pelayanan Kesehatan Secara Professional dan
Bermutu
2. Mendorong Kemandirian Masyarakat Untuk Berperilaku Hidup
Bersih dan Sehat
3. Meningkatkan Kerjasama Lintas Program dan Lintas Sekolah
yang Selaras dan Bersinergi
4. Meningkatkan Kemandirian Masyarakat Melalui Upaya Kesehatan
Bersumberdaya Masyarakat
c. Motto :
“Puskesmas Guntur I Sahabat Menuju Sehat”
d. Tata Nilai : JOSS

Jujur
Optimis
Senyum
Simpati
Keterangan :
Jujur : Memberi informasi yang benar kepada
masyarakat dan tidak bertentangan dengan kode
etik profesi.
Optimis : Semanagat dalam memberikan pelayanan
kesehatan.
Senyum : Ekspresi wajah ceria dalam memberikan
pelayanan kesehatan.
Simpatik : Selalu berpenampilan menarik dan santun.
e. Budaya kerja
5R
Ringkas
Rapi
Resik
Rawat
Rajin
Keterangan :
Ringkas : Memisahkan segala sesuatu yang diperlukan dan
menyingkirkan yang tidak diperlukan dari tempat kerja
Rapi : Menyimpan barang sesuai dengan tempatnya
Resik : Membersihkan tempat/ lingkungan kerja, mesin/ peralatan

dan barang-barang agar tidak terdapat debu dan kotoran
Rawat : Mempertahankan hasil yang telah dicapai pada 3R
sebelumnya dengan membakukannya (standarisasi)
Rajin :Terciptanya kebiasaan pribadi karyawan untuk menjaga
dan meningkatkan apa yang sudah dicapai
f. Struktur Organisasi
gambar 1.1 Kepala Puskesmas
Kasugab. TU dan Kepegawaian

Tim Mutu
Tim Audit
SIMPUS Rumah Tangga dan Kepegawaian Keuangan
Internal
PENANGGUNG JAWAB UKP, PENANGGUNG JAWAB JARINGAN DAN JEJARING

PENANGGUNG JAWAB UKM
FARMASI, LABORATURIUM PUSKESMAS
PELAKSANAAN UKM JEJARING
JARINGAN PUSKESMAS
1 Pelayanan pemeriksaan umum PELAKSANA UKM ESENSIAL PENGEMBANGAN PUSKESMAS
Pelayanan Kesehatan Gigi dan 1 Pelayanan promosi kesehatan
1 Puskesmas Pembantu 1 FKTP Swasta
2 Mulut (PROMKES) 1 UKS
3 Pelayanan KIA-KB 2 Kesehatan lingkungan (Kesling) 2 Kesehatan Olah Raga 2 Puskesmas Keliling 2 Dokter Praktek
4 Pelayanan Gawat Darurat 3 Kesehatan Ibu dan Anak serta KB 3 Kesehatan Kerja 3 Bidan Desa 3 Bidan Praktek
5 Pelayanan gizi 4 Gizi Masyarakat 4 Kesehatan Gigi & Mulut 4 APOTEK
5 Pencegahan dan Pemberantasan
5 Kesehatan Jiwa 5 Lab. Swasta
6 Pelayanan persalinan penyakit Menular
7 Pelayanan Rawat Inap 6 Perawatan Kesehatan Masyarakat 6 Kesehatan Indra
8 Pelayanan Kefarmasian 7 Kesehatan Lansia
8 Pembinaan Batra
9 Pelayanan Laboraturium 9 PKPR
10 SBH
3. Kebijakan Mutu
a. Kepala Puskesmas dan seluruh penanggung jawab UKP dan
penanggung jawab UKM wajib berpartisipasi dalam program
mutu/kinerja Puskesmas dan keselamatan pasien mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi.
b. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan
Program mutu dan keselamatan pasien yang diselenggarakan di
seluruh jajaran puskesmas.
c. Tata nilai dalam menyediakan pelayanan baik UKM maupun UKP
disepakati bersama dan menjadi acuan dalam pemberian pelayanan
kepada masyarakat
d. Tata nilai tersebut adalah : JOSS
Jujur : Memberi informasi yang benar kepada
masyarakat dan tidak bertentangan dengan kode
etik profesi.
Optimis : Semanagat dalam memberikan pelayanan
kesehatan.
Senyum : Ekspresi wajah ceria dan ramah dalam
memberikan pelayanan kesehatan.
Simpatik : Selalu berpenampilan menarik dan santun
e. Kebijakan mutu dan tata nilai puskesmas dalam memberikan

pelayanan disusun secara bersama dan dituangkan dalam pedoman
mutu dan kinerja
f. Pedoman mutu dan perencanaan mutu/kinerja disusun berdasarkan
visi, misi, dan tujuan Puskesmas
g. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran Puskesmas Guntur I
dengan pendekatan multidisiplin, dan dikoordinasikan oleh
Penanggung jawab Manajemen Mutu.
h. Perencanaan mutu/kinerja meliputi perencanaan mutu/kinerja
manajemen, perencanaan mutu/kinerja UKM, dan perencanaan mutu
pelayanan klinis
i. Perencanaan mutu/kinerja manajemen meliputi paling tidak;
1) Penilaian kinerja manajemen
2) Pelaksanaan audit internal
3) Pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen
4) Kajibanding kinerja dengan puskesmas lain
5) Penilaian perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga
j. Perencanaan mutu/kinerja UKM meliputi paling tidak:
Penilaian kinerja UKM dan tindak lanjutnya
k. Perencanaan mutu/kinerja pelayanan klinis dan keselamatan

pasien berisi paling tidak:
1) Area prioritas berdasarkan 3H 1P (High Cost, High Risk, High
Volume, Problem prone), data dan informasi, baik dari hasil
monitoring dan evaluasi indikator, maupun keluhan
pasien/keluarga/staf dengan mempertimbangan kekritisan,
risiko tinggi dan kecenderungan terjadinya masalah.
2) Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien
3) Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan
keselamatan pasien yang terkoordinasi dari semua unit kerja
dan unit pelayanan.
4) Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan
pemilihan indikator, pengumpulan data, untuk kemudian
dianalisis dan ditindak lanjuti dalam upaya peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.
5) Indikator meliputi indikator manajerial, indikator kinerja UKM,
dan indikator klinis, yang meliputi indikator struktur, proses, dan
outcome.
6) Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui
standarisasi, perancangan sistem, rancang ulang sistem untuk
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
7) Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan baik
pelayanan klinis maupun penyelenggaraan UKM.
8) Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian
sentinel, kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera,
kejadian potensial cedera dan kejadian tidak cedera
9) Program dan Kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan
klinis dan keselamatan pasien, termasuk di dalamnya program
peningkatan mutu laboratorium dan program peningkatan mutu
pelayanan obat.
10) Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
11) Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk
menyampaikan permasalahan, tindak lanjut, dan kemajuan
tindak lanjut yang dilakukan.
12) Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan
keselamatan pasien.
l. Dalam upaya perbaikan mutu/kinerja puskesmas dan keselamatan
pasien melibatkan/memberdayakan lintas sektor, lintas program, dan
masyarakat sebagai pengguna pelayanan untuk berperan mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut
program-program kegiatan mutu/kinerja puskesmas dan keselamatan

pasien.
m. Perancangan sistem/proses pelayanan memperhatikan butir-butir di
bawah ini:
1) Konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas,
dan perencanaan Puskesmas,
2) Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, masyarakat, dan staf,
3) Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM, pedoman
praktik klinis, standar pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah dan
berbagai panduan dari profesi maupun panduan dari
Kementerian Kesehatan,
4) Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat,
5) Mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko,
6) Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang
ada di Puskesmas,
7) Dibangun berbasis praktik klinis yang baik,
8) Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait,
9) Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan
sistem pelayanan.
n. Seluruh kegiatan mutu/kinerja puskesmas dan keselamatan pasien
harus didokumentasikan.
o. Penanggung jawab Manajemen Mutu wajib melaporkan kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada Kepala Puskesmas
tiap tribulan, terkecuali ada insiden dilaporkan maksimal 2 kali 24 jam.
p. Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien/keluarga dan staf,
serta mempertimbangkan kekritisan, risiko tinggi, dan potensial
bermasalah, maka area prioritas yang perlu mendapat perhatian dalam
peningkatan mutu/kinerja pelayanan klinis dan keselamatan pasien
adalah:
1) Penyelenggaraan keselamatan pasien dengan :
a) Standart Keselamatan Pasien ada 7 yaitu:
i. Hak pasien
ii. Pendidikan bagi pasien dan keluarga
iii. Keselamatan pasien dalam kesinambungan pasien
iv. Penggunaan metode peningkatan kinerja untuk
melakukan evaluasi dan peningkatan keselamatan
pasien
v. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan
keselamatan pasien
vi. Pendidikan bagi staff tentang Keselamatan Pasien
vii. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai

Keselamatan Pasien
b) Pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien, meliputi :
i. Mengidentifikasi pasien dengan benar
ii. Meningkatkan komunikasi yang efektif
iii. Meningkatkan keamanan obat-obatan yang perlu
diwaspadai
iv. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur
yang benar, pembedahan pada pasien yang benar
v. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan
vi. Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh
c) Tujuh langkah menuju Keselamatan Pasien:
i. Membangun kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien
ii. Memimpin dan mendukung staf
iii. Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko
iv. Mengembangkan sistem pelaporan
v. Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien
vi. Belajar dan berbagi pengalaman tentang Keselamatan
pasien
vii. Mencegah cedera melalui implementasi sistem
Keselamatan Pasien
2) Pelayanan rawat jalan
3) Pelayanan Farmasi
4) Pelayanan Gawat Darurat
4. Proses Pelayanan
Kegiatan operasional dan interaksi fungsi-fungsi dalam menjalankan
kegiatannya dipetakan sebagaimana tampak dalam Peta Proses di
Puskesmas sbb : (proses pelayanan ada 2 : rawat jalan dan rawat
inap) PAK SURYADI
Gambar 1.2
PROSES PELAYANAN PUSKESMAS GUNTUR I
VISI, MISI, STRATEGI

P
R Pendaftaran IGD E
E Pemeriksaan L
K A
Pemeriksaan
Penunjang Terapi
A N
N G
Lab Farmasi
A Rekam Medis G
Klinik Konsultasi
N A
N
Sterilisasi
Keuangan
Inventaris / Logistik
Penanganan Limbah
PENGUKURAN, ANALISIS, PERBAIKAN
PROSES KEGIATAN UKM
Perencanaan Petugas Pencatatan
Pelaporan
Data
Capaian Sosialisasi Pelaksanaan
Evaluasi
Penjadwalan Sasaran RTL
Gambar 1.3
B. TUJUAN
Pedoman ini disusun sebagai acuan bagi puskesmas dalam
membangun sistem manejemen mutu dan sistem Administrasi
manajemen, penyelenggaraan UKP dan kegiatan UKM.
C. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

1. Permenkes RI nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
2. Permenkes RI nomor 43 tahun 2016 tentang standar pelayanan
minimal bidang kesehatan di kabupaten/kota;
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 44 tahun 2016 tentang
Manajemen Puskesmas;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 11 tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien;
5. Permenkes Nomor 04 Tahun 2019 tentang Standar Pelayanan
Minimal;
6. Direktorat Jendral Bina Kesehatan Masyarakat Depkes RI tahun
2006 tentang Pedoman Perencanaan Tingkat Puskesmas;
7. Kepmenkes RI nomor 857 tahun 2009 tentang pedoman penilaian
kinerja Sumber daya manuasia Kesehatan di Puskesmas;
8. Permenkes RI nomor 55 tahun 2013 tentang penyelenggaraan
Pekerjaan Rekam Medik;
9. Direktorat bina pelayanan medik dasar direktorat jendral bina

pelayanan medik Depkes RI tahun 2008 tentang Pedoman
Peningkatan Mutu Pelayanan Medik Dasar;
10. Kepmenkes RI nomor 5 tahun 2014 tentang Pengobatan Dasar di
Puskesmas;
11. Peraturan Bupati Nomor 41 tahun 2018 tentang Standar Pelayanan
Minimal Puskesmas;
D. RUANG LINGKUP
Manual sistem manajemen ini digunakan pada proses penyelenggaraan
administrasi manajemen, rawat jalan, rawat inap, PONED ( Pelayanan
Obstetri Neonatal Emergency Dasar) dan kegiatan UKM Puskesmas
Guntur I.
E. ISTILAH DAN DEFENISI

1. Pelanggan
Pelanggan terdiri dari pelanggan eksternal dan internal, Pelanggan
internal adalah karyawan sedangkan pelanggan eksternal adalah
pengunjung baik pasien, keluarga maupun lintas sektoral yg
membutuhkan pelayanan administrasi di Puskesmas.
2. Sasaran
3. Kepuasan Pelanggan
a. Persepsi pelanggan dan kepuasan terhadap proses pelayanan
dan pelayanan yang diberikan puskesmas harus dipantau secara
berkala.
b. Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan mengukur kinerja
sistem manajemen mutu serta mengetahu apakah persyaratan
pelanggan telah dipenuhi.
c. Metoda untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan informasi
yang diperoleh dipastikan tertuang dalam prosedur.
4. Pasien
Adalah pengunjung Puskesmas yang membutuhkan pelayanan
kesehatan di UKP
5. Pedoman Mutu
Adalah panduan bagi Kepala Puskesmas dan pengelola program
dalam melaksanakan program peningkatan Mutu Puskesmas
6. Dokumen
Ada dua yaitu dokumen eksternal dan dokumen internal. Dokumen
eksternal berupa UU/peraturan pemerintah/keputusan pemerintah
dan buku buku pedoman, sedangkan dokumen internal adalah
semua pedoman yang disusun oleh Puskesmas, kerangka acuan,

SOP dan data hasil pelaksanaan kegiatan pelayanan
7. Efektifitas
Dengan fasilitas yang ada mampu memberikan pelayanan secara
maksimal ( bermutu )
8. Efisiensi
Prosedur pelayanan yang mudah dan dengan biaya yang terjangkau
9. Tindakan Koreksi dan Prevensi
a. Penyebab-penyebab terjadinya ketidaksesuaian dipastikan
dieliminasi/ dihilangkan dan dicegah tidak terjadi lagi.
b. Tujuan dari tindakan koreksi dan tindakan prevensi adalah
mencegah terulangnya masalah yang sama dan untuk
meningkatkan kinerja puskesmas secara keseluruhan.
c. Upaya tindakan koreksi /prevensi dipastikan sesuai dengan skala
dampak yang dapat ditimbulkan dari masalah tersebut.
d. Agar proses tindakan koreksi berjalan lancar dan hasilnya efektif,
dipastikan prosedur tindakan koreksi disediakan yang mencakup
:
- Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan pelanggan.
- Menentukan penyebab-penyebab masalah
- Merencanakan dan melaksanakan tindakan koreksi
- Menyimpan arsip tindakan koreksi
- Meninjau efektivitas tindakan koreksi
e. Koordinator unit bertanggung-jawab memastikan tindakan
koreksi/prevensi yang telah dilaksanakan efektif
f. Tindakan koreksi/ prevensi harus sesuai dengan dampak dari
masalah
g. Prosedur tindakan koreksi/ prevensi dipastikan dibuat
BAB II
MANAJEMEN MUTU
A. SISTEM MANAJEMEN MUTU

a. Persyaratan Umum
1.Sistem Manajemen Mutu Puskesmas dibuat berdasarkan persyaratan
akreditasi puskesmas.
2. Seluruh fungsi/kegiatan termasuk kegiatan yang dikontrakkan pada
pihak luar dikendalikan sesuai sistem manajemen mutu ini
3. Sumberdaya/informasi yang diperlukan untuk menjalankan sistem

manajemen mutu dipastikan dipenuhi, termasuk sumberdaya untuk
mendukung pencapaian sasaran-sasaran yang ingin dicapai.
4. Manajemen memantau, mengukur, menganalisa setiap proses
/kegiatan dan melakukan tindakan perbaikan.
5. Kegiatan sistem manajemen mutu menerapkan prinsip manajemen:
Plan—Do—Check—Action dan pengendalian proses dilakukan
sejak awal.
b. Pengendalian Dokumen
Dokumen sistem manajemen mutu dipastikan terkendali.
1. Dokumen sistem manajemen mutu adalah dokumen-dokumen yang
memuat informasi yang digunakan sebagai acuan untuk
melaksanakan sistem manajemen mutu.
2. Pengendalian dokumen dimaksudkan agar dokumen sistem
manajemen mutu yang dipergunakan adalah dokumen yang tepat
dan benar.
3. Cara pengendalain dokumen diatur dalam prosedur dan dipahami
oleh semua pihak terkait.
4. Prosedur pengendalian dokumen mengatur hal-hal sbb:
a. Cara pembuatan dokumen : Dokumen dibuat oleh masing masing
koordinator program bersama dengan pelaksana program
b. Cara pengesahan dokumen sebelum digunakan : Dokumen yang
sudah dibuat diverifikasi oleh pengelola dokumen kemudian
diparaf dan dimintakan pengesahan kepada kepala Puskesmas
dan dibuatkan SK pemberlakuan dokumen
c. Peninjauan ulang & revisi dokumen : Jika ada dokumen yang
perlu direvisi maka diajukan dengan form yang berisi tentang
usulan dokumen yang akan dirubah dan usulan perubahanya
kemudian diserahkan kepada tim penyususun dokumen untuk
diverifikasi dan dimintakan pengesahan kepala Puskesmas.
d. Penempatan /penggunaan dokumen
Dokumen disimpan di ruang arsip/ ruang Tata Usaha / dokumen
baik dokumen internal maupun dokumen eksternal. Semua
dokumen dikendalikan dengan menggunakan kode penomoran.
Dokumen yang berhubungan dengan kegiatan pelayanan di
gandakan dan dibagi ke masing masing upaya pelayanan yang
bersangkutan
e. Identifikasi dan ketelusuran dokumen
Digunakan kode penomoran yang berbeda sehingga

memudahkan untuk mencari atau menelusur dokumen dengan
menggunakan buku kendali dokumen.
f. Penanganan dokumen eksternal
Dokumen eksternal diberi kode penomoran disimpan di ruang
arsip/ruang Tata Usaha.
g. Penyimpanan dokumen yang sudah tidak berlaku
Dokumen yang sudah tidak berlaku diambil dari ruang arsip,
dicatat nomor dokumen, nama dokumen dan tahun dokumen
kemudian disimpan diruang khusus. Jika setelah 5 tahun (untuk
dokumen rekam kegiatan) dan atau 10 tahun (untuk dokumen
rekam medis) dokumen tersebut pasif/tidak dimanfaatkan maka
dimusnahkan, dengan cara diverifikasi kembali dokumen tersebut
apakah benar-benar dokumen tersebut sudah tidak diperlukan
untuk kemudian dimusnahkan dengan disertai berita acara
pemusnahan dokumen.
h. Dokumen Implementasi / Laporan disimpan di ruang tata usaha
i. Evaluasi dokumen puskesmas (surat keputusan, SOP, KAK,
Panduan dan pedoman ) dilakukan sesuai dengan kebutuhan,
SOP dan KAK setahun sekali.
j. Sistem Penomoran dokumen adalah sebagai berikut :
1) Dokumen Eksternal : DE/ Nama Dokumen Eksternal/ Nomer
Urut
2) Dokumen Internal :
Setiap penyusunan dokumen internal yang mencakup
Panduan, Pedoman, Kerangka acuan, Surat keputusan
menggunakan KOP Puskesmas.
Dengan sistem penomeran sebagai berikut :
Panduan : PAN/Nomor Urut/Tahun
Pedoman : PED/Nomor Urut/Tahun
Kerangka Acuan Program : KAP/ Nomor Urut/ Tahun
Kerangka Acuan Kegiatan: KAK/Nomor Urut/Tahun
Surat Keputusan : 449.1/Nomor Urut/Tahun
Standar Operasional Prosedur : 067/GTR.I/Pokja/Nomor
Urut/Tahun
Nomor urut terdiri dari 4 digit, apabila didalam penomoran
terdapat 2 nomor yang sama maka penomoran akan ditulis .
(titik) 1 dan seterusnya.
3) Penomoran Rekam medik :
Family Folder :
Terdiri dari 10 digit, 2 digit pertama kode dalam/luar wilayah, 6

digit berikutnya adalah nomor registrasi Family Folder dan 2
digit terakhir kode desa di puskesmas.
Nomer rekaam medis :
Terdiri dari 12 digit, 2 digit pertama kode dalam/luar wilayah, 6
digit berikutnya adalah nomor registrasi Family Folder dan 2
digit ketiga kode desa di puskesmas , 2 digit ke empat kode
anggota keluarga.
a) Kode wilayah :
i. Dalam wilayah (00)
ii. Luar wilayah (90)
b) Kode Desa Dalam Wilayah
i. Guntur (01)
ii. Bogosari (02)
iii. Tlogoweru (03)
iv. Temuroso (04)
v. Bakalrejo (05)
vi. Bumiharjo (06)
vii. Turitempel (07)
viii. Tlogorejo (08)
ix. Sidoharjo (09)
x. Trimulyo (10)
c) Kode desa luar wilayah
i. Donorejo (11)
ii. Klitih (12)
iii. Pidodo (13)
iv. Tunjungharjo (14)
v. Pamongan (15)
vi. Grogol (16)
vii. Pundenarum (17)
viii. Karangsari (18)
ix. Apabila ada desa luar wilayah yang belum tercatat
kode desanya jika ada kunjungan baru maka
melanjutkan penomeran sesuai urutan.
5. Manual Mutu dan prosedur mutu serta dokumen-dokumen eksternal

dikendalikan oleh koordinator / PJ admen sedangkan prosedur kerja
dan dokumen pendukung lainnya seperti uraian tugas, rencana kerja,
kerangka acuan dan lain-lain dikendalikan oleh masing-masing
kelompok kerja.
6. Penulisan Tata Naskah Kebijakan
Aturan Kop :
a. Logo Demak Hitam Putih
b. Tulisan Pemerintah : Arial 14
c. Tulisan Dinas Kesehatan : Arial 14
d. Tulisan Puskesmas : Arial 18
e. Alamat Puskesmas, Email : Arial 12
f. Margin :
Atas : 3
Kiri : 4
Kanan : 3
Bawah : 3
g. Menimbang
 Minimal 2 Point
 menggunakan abjad kecil
 Penulisan PUSKESMAS GUNTUR I menggunakan huruf
balok
h. Mengingat :
Dasar yang dipakai harus diurutkan
1. Undang-undang
2. Peraturan Pemerintah
3. Peraturan mentri
4. Keputusan Mentri
5. Peraturan Gurbernur
6. Peraturan Pemerintah Daerah
7. Peraturan Bupati
Kemudian diurutkan sesuai tahun penetapan yang awal ke
tahun yang baru
Peraturan dicari yang terbaru
Pada poin mengingat menggunakan angka dengan penulisan
kecil
g. Banyaknya Dasar menimbang sesuai dengan SK yang berkaitan
h. Jika dihalaman selanjutnya hanya tanda tangan penetapan, maka
kata memutuskan dan selanjutnya di tulis dihalaman berikutnya
i. Menetapkan : keputusan disusul dengan judul sk (tulisan balok)
j. Tanda tangan yang menetapkan disertai dengan gelar, pangkat dan NIP
7. Penulisan SOP
Tabel 1.2 Penulisan SOP
Judul
No. Dokumen :067/GTR.I/POK
SOP
JA/ /2017
No Revisi : (Kosongi)
Tanggal Terbit :05 / 03 / 2017
Halaman : 1/3
(tanda tangan kepala Puskesmas) dr. Nura Ma’shumah

Puskesmas Guntur I
NIP 197210172006042016
1. Pengertian Injeksi intra muskular adalah pemberian obat dengan cara memasukkan
obat ke dalam jaringan otot menggunakan spuit injeksi dilakukan pada otot
pangkal lengan atau otot paha bagian luar yaitu 1/3 tengah paha sebelah
luar.
2. Tujuan memasukkan sejumlah obat pada jaringan otot agar cepat terserap oleh
tubuh.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Nomor 449.1/004/2017 tentang
Pelayanan Klinis
4. Referensi Buku Pedoman Perawatan Dasar Depkes RI tahun 2005
5. Bahan dan Alat Bahan :
a. Kapas alkohol
b. Obat injeksi
c. Spuit injeksi
Alat :
a. Bak instrumen
b. Alat tulis
6. Langkah-langkah 1. Petugas mencuci tangan
2. Petugas menyiapkan alat-alat dan bahan dalam bak instrumen steril
3. Petugas memberi tahu maksud tindakan kepada pasien
4. Petugas melakukan aspirasi obat sesuai dosis dengan spuit injeksi
5. Petugas mengatur posisi pasien
6. Petugas memilih area penusukan yang bebas dari lesi dan peradangan
7. Petugas membersihkan area penusukan menggunakan kapas alkohol
8. Petugas membuka tutup jarum
9. Petugas menusukkan jarum ke daerah penusukan dengan sudut 90
derajat, kira-kira sampai jaringan otot
10. Petugas melakukan aspirasi spuit
11. Petugas mengobservasi ada tidak darah dalam spuit
12. Jika ada darah tarik kembali jarum dari kulit
13. Petugas menekan tempat penusukan dengan kapas alkohol
14. Petugas mengganti penusukan ke tempat lain
15. Jika tidak ada darah, masukkan obat perlahan-lahan hingga habis
16. Petugas mencabut jarum
17. Petugas menekan tempat penusukan dengan kapas alkohol
18. Petugas memberitahu kepada pasien bahwa tindakan sudah selesai
19. Petugas membuang sampah medis pada tempatnya
20. Petugas mencatat tindakan dalam rekam medis
21. Petugas merapikan alat dan bahan
22. Petugas mencuci tangan

7. Bagan Alir
Menyiapkan alat & Memberi tahu

Cuci Tangan bahan dalam bak maksud kepada
instrumen steril pasien
Melakukan
Mengatur posisi
aspirasi obat
pasien
sesuai dosis
Memilih area Membersihakan

penusukan area penusukan
Membuka tutup
Menusukkan jarum
jarum
Melakukan
aspirasi spuit
Menekan tempat
Ada darah Tarik kembali
Ya penusukan
dalam spuit? jarum
dengan alkohol
Tidak
Masukkan obat Menekan tempat

perlahan hingga Mencabut jarum penusukan
habis dengan alkohol
Membuang Memberitahu
sampah medis pasien
Mencatat dalam
rekam medis
Merapikan alat
dan bahan
Cuci tangan
8. Hal-hal yang perlu observasi pasien antara 5 sampai dengan 15 menit terhadap reaksi obat.
diperhatikan
9. Unit terkait 1. Ruang Pelayanan Umum
2. Ruang Pelayanan Gigi
3. Rawat Inap
4. UGD
5. Imunisasi
6. Ruang KIA KB
7. Puskesmas Pembantu
10. Dokumen terkait 1. Rekam Medis
11. Rekaman historis No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai
perubahan diberlakukan
B. TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

a. Komitmen Manajemen
Manajemen bertekad untuk menjalankan Sistem Manajemen Mutu

secara konsisten dan konsekuen untuk mendukung pencapaian
sasaran-sasaran yang diinginkan. Untuk itu maka puskesmas
mewajibkan semua koordinator upaya pelayanan untuk :
1. Memahami sistem manajemen mutu dan menjalankannya secara
konsisten.
2. Mengkomunikasikan kepada pelaksana kegiatan tentang pentingnya
mutu dan kepuasan pelanggan.
3. Mensosialisasikan Kebijakan mutu dan sasaran-sasaran yang ingin
dicapai
4. Melakukan evaluasi untuk melihat efektivitas sistem manajemen
mutu.
5. Memastikan tersedianya sumber daya untuk
mendukungpelaksanaan sistem
6. Memastikan perbaikan terus menerus dilakukan pada semua aspek
kegiatan
b. Fokus Pelanggan
Karyawan dan pimpinan khususnya Pokja terkait dengan pelanggan
berkewajiban memiliki pengetahuan yang baik tentang persyaratan
pelanggan puskesmas. Tim mutu bertanggung jawab untuk :
1. Mengidentifikasi dan memahami persyaratan, harapan, kebutuhan
pelanggan.
2. Menginformasikan persyaratan pelanggan tersebut kepada unit
terkait secara tercatat dan tiap unit bertanggung jawab untuk
menginformasikan secara langsung dengan pelanggan
3. Mengkoordinasikan kegiatan berikutnya secara terkendali.
4. Mengkomunikasikan kepada seluruh pelaksana unit mengenai
target-target atau persyaratan pelanggan dan memastikan semua
terpenuhi.
c. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu

Setiap Koordinator unit berkewajiban membuat perencanaan kerja untuk
unit kerjanya termasuk :
1. Merencanakan sistem manajemen mutu untuk unit kerjanya
2. Memastikan sistem manajemen mutu yang telah dibuat dijalankan
secara efektif .
3. Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang telah ditetapkan
dicapai
4. Memelihara/mempertahankan sistem manajemen mutu pada unit
kerjanya
5. Melakukan perbaikan /penyempurnaan sistem manajemen mutu

6. Merencanakan peningkatan hasil kerja (objectives & targets)
PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU

NO KEGIATAN PELAKSANAAN
1 Penyusunan Standart Januari
2 Penyusunan Indikator Januari
Sosialisasi Standar dan Februari
3
Indikator
4 Pengaturan Tingkat Kepatuhan April dan September
5 Monitoring Pasien Safety April
6 Monitoring PPI April dan Oktober
7 Audit internal Maret dan Agustus
8 Pemeriksaan Kebugaran September
C. TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG

Tugas, tanggungjawab dan wewenang karyawan/pimpinan diatur
dengan jelas dan terdokumentasi khususnya karyawan yang
melaksanakan pekerjaan yang terkait dengan mutu dan kepuasan
pelanggan
1. Setiap karyawan /pimpinan dipastikan memahami tugas, tanggung
jawab dan wewenangnya.
2. Uraian tugas, tanggungjawab dan wewenang dibuat oleh atasan
karyawan yang bersangkutan dibantu oleh pelaksana unit
administrasi.
3. Kepala Puskesmas menentukan karyawan mana saja yang
disyaratkan memiliki uraian tugas.
4. Dokumen Uraian tugas dipegang oleh karyawan yang bersangkutan
dan copy disimpan oleh unit administrasi.
5. Dokumen Uraian tugas harus dikendalikan, isinya diperbarui bila
terjadi perubahan pekerjaan.
6. Uraian tugas dibuat berdasarkan nama nama posisi yang ada dalam
struktur organisasi pada masing-masing unit
7. Penggunaan nama posisi/job title dikoordinasikan dengan
koordinator unit masing-masing.
D. WAKIL MANAJEMEN MUTU

Adalah seorang karyawan puskesmas yang ditunjuk oleh kepala
puskesmas dan bertanggung jawab untuk menjamin kesesuaian dan
efektivitas implementasi sistem manajemen mutu.
Ketua Akreditasi mendapat otoritas yang cukup untuk menjalankan

tugas dan tanggung jawabnya sbb :
1. Mengembangkan sistem manajemen mutu sesuai persyaratan
standar.
2. Menjamin sistem dilaksanakan secara efektif pada semua fungsi.
3. Menjamin sistem manajemen mutu dipertahankan
4. Menjamin sistem manajemen mutu diperbaiki terus menerus.
5. Melaporkan hasil/ kinerja sistem manajemen mutu kepada kepala
Puskesmas
6. Mengupayakan peningkatan kesadaran /pemahaman karyawan
dalam sistem manajemen mutu
7. Membina hubungan dengan pihak eksternal untuk hal-hal yang
berkaitan dengan sistem manajemen mutu.
8. Menyelenggarakan program pendukung untuk membudayakan
kesadaran mutu (mutu-biaya dan ketepatan waktu) kepada seluruh
karyawan
9. Mengusulkan kegiatan pelatihan dan pembinaan yang diperlukan
oleh karyawan berkerjasama dengan unit terkait.
10. Memberikan penghargaan kepada koordinator unit/karyawan yang
berprestasi dalam kegiatan sistem manajemen mutu
11. Melakukan sosialisasi dan komunikasi kepada seluruh karyawan
12. Mengkoordinasikan kegiatan self assessment dan hasil evaluasi uji
kepatuhan.
E. KOMUNIKASI INTERNAL
Komunikasi internal antar pimpinan/karyawan merupakan kegiatan yang
sangat penting untuk menunjang mekanisme kerja, karenanya sistem
komunikasi dipastikan diatur dengan baik dan menekankan hal-hal
sebagai berikut:
1. Kepala Puskesmas mengupayakan agar komunikasi dengan
bawahannya dipastikan berjalan lancar.
2. Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman
bawahannya mengenai sistem manajemen mutu.
3. Komunikasi diarahkan agar karyawan memahami target-target
pekerjaan yang ingin dicapai.
4. Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang telah
ditetapkan dipenuhi.
5. Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi.
6. Komunikasi internal untuk menjelaskan sistem manajemen mutu
kepada karyawan
7. Komunikasi internal membangun kesadaran mutu demi kepuasan
pelanggan
8. Penyelenggaraan rapat koordinasi diatur dengan baik.

9. Koordinator unit mengadakan pertemuan pembinaan secara rutin
tiap bulannya.
10. Pertemuan pembinaan ditekankan untuk merapikan tempat kerja/
evaluasi hasil kerja/koordinasi.
11. Komunikasi Internal dapat dilaksanakan melaui Mini loka karya,
pertemuan, diskusi, sms/ whatsapps, memo, konsultasi.
F. PERATURAN INTERNAL PUSKESMAS

Peraturan internal puskesmas adalah suatu peraturan yang mengatur
dalam puskesmas yang berhubungan dengan karyawan atas dasar
kesepakatan bersama.
1. Mengatur tentang reward dan punismen
a. Apabila ada karyawan puskesmas Guntur I yang menjadi
juara pegawai teladan tingkat kabupaten maka akan
diberikan uang sebesar Rp. 200.000,00.
b. Untuk progamer yang capaian targetnya terpenuhi dalam
waktu 3 (tiga) bulan berturut-turut maka akan diberikan
hadiah uang sebesar Rp. 50.000,00.
c. Apabila ada karyawan yang tidak ikut apel maka pada
pelaksanaan apel berikutnya akan ditunjuk sebagai petugas
yang membacakan 10 budaya malu aparatur.
d. Apabila petugas datang terlambat saat apel pagi karyawan
maka tidak boleh bergabung dengan barisan karyawan yang
ada dan harus membuat barisan sendiri.
e. Programer yang tidak mencapai taget maka pada saat lokmin
akan diberikan tugas untuk presentasi capaian kinerjanya.
f. Apabila karyawan tidak memakai atribut dengan lengkap
maka akan di denda Rp. 10.000,00
g. Apabila karyawan tidak mengikuti apel maka jasa pelayanan
akan dipotong 2%/apel
2. Seragam menyesuaikan dengan perda.
3. Setiap karyawan harus bisa melakukan Basic Life Support.
G. TINJAUAN MANAJEMEN
a. Umum
Evaluasi merupakan kegiatan manajemen yang sangat penting dalam
rangka pengendalian suatu pelayanan termasuk evaluasi dalam
implementasi Sistem Manajemen Mutu.
b. Input Tinjauan
1. Kepala Puskesmas melaksanakan rapat tinjauan manajemen tiap

bulan sekali.
2. Tinjauan manajemen dipastikan terdokumentasi/dinotulenkan
3. Agenda tinjauan manajemen ditentukan dalam perencanaan mutu
puskesmas dan rencana kerja tim akreditasi Puskesmas.
4. Agenda tinjauan manajemen mencakup antara lain hal-hal sbb:
a. hasil audit internal dan uji kepatuhan
b. umpanbalik /keluhanpelanggan
c. kinerja proses/hasilpelayanan
d. Hasil tindakan koreksi/pencegahan
e. Tindak lanjut dari hasil tinjauan sebelumnya
f. Rencana perubahan/perbaikan Sistem Manajemen Mutu
g. Hasil kegiatan tinjauan manajemen dan evaluasi kegiatan
disimpan masing- masing unit kerja.
c. Output Tinjauan
1. Hasil tinjauan manajemen dibagikan kepada pihak-pihak yang
berkepentingan
2. Hasil tinjauan manajemen memuat keputusan-
keputusan/kesimpulan mengenai tindakan tindakan yang perlu
diambil.
3. Tatacara melaksanakan tinjauan manajemen diuraikan dalam
prosedur tinjauan manajemen
H. MANAJEMEN SUMBER DAYA

a. Penyedia Sumber Daya
1. Sumberdaya untuk menjalankan Sistem Manajemen Mutu serta untuk
mencapai sasaran yang telah ditetapkan dipastikan terpenuhi.
2. Sumberdaya yang diperlukan diidentifikasi oleh koordinator unit dan
disampaikan kepada kepada Puskesmas melalui mekanisme yang
telah diatur /dibahas dalam tinjauan manajemen.
b. Sumber Daya Manusia

Manajemen SDM meliputi :
1. Perencanaan
2. Proses Pemenuhan Kebutuhan
3. Pengorganisasian
4. Pengarahan dan Pengendalian tugas
Kompetensi yang diperlukan oleh setiap karyawan agar dapat
melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya secara tepat dan benar
sesuai dengan sasaran dan persyaratan yang telah direncanakan harus
dipastikan dipenuhi.Dengan demikian profesionalisme petugas dan mutu

pelayanan dapat terjamin.
Oleh karena itu tiap koordinator unit bertanggung jawab untuk :
1. Mengusulkan pelatihan dan melakukan pembinaan yang diperlukan
oleh setiap bawahannya
2. Mengupayakan pelaksanaan pelatihan yang dibutuhkan setiap
petugas.
3. Mengambil tindakan lainnya selain pelatihan yang sesuai dengan
permasalahan yang dihadapi
4. Mengevaluasi efektifitas tindakan yang teiah diambil
5. Meningkatkan kesadaran karyawan mengenai pentingnya peranan
setiap karyawan dalam pekerjaan mereka untuk mencapai sasaran
mutu dan kepuasan pelanggan
6. Pengelolaan data base karyawan yang memuat informasi mengenai
pelatihan, ketrampilan dan pengalaman kerjakaryawan dilakukan
oleh unit administrasi dan manajemen.
Berikut ini kami paparkan peran utama sesuai fungsi profesi dari
masing-masing petugas puskesmas.
1. Petugas Medis :
a. Dokter Umum : melakukan peiayanan medis di Pelayanan umum,
puskesmas keliling, puskesmas pembantu, posyandu.
b. Dokter Gigi : meiaksanakan peiayanan medis di pelayanan gigi
dan mulut,
c. Dokter Spesialis : khusus untuk puskesmas rawat inap bagus juga
ada kunjungan dokter spesialis sebagai dokter konsultan,
misainya: dokter spesialis anak, spesialis kebidanan dan
kandungan dan dokter penyakit dalam.
2. Petugas Para Medis :
a. Bidan : pelayanan kesehatan ibu dan anak (KIA), pelaksana
asuhan kebidanan.
b. Perawat Umum : pelaksana asuhan, keperawatan umum.
c. Perawat Gigi : pelaksana asuhan keperawatan gigi
3. Petugas Gizi : pelayanan penimbangan dan pelacakan masalah gizi
4. Sanitarian : pelayanan kesehatan lingkungan pemukiman dan
institusi lainnya.
5. Sarjana Farmasi : pelayanan kesehatan obat dan perlengkapan
kesehatan.
6. Sarjana Kesehatan Masyrakat : pelayanan administrasi, penyuluhan,
pencegahan dan pelacakan masalah kesehatan masyarakat.
7. Petugas Non Medis
a. Administrasi : pelayanan administrasi pencatatan dan pelaporan

kegiatan puskesmas.
b. Petugas Dapur : menyiapkan menu masakan dan makanan
pasien puskesmas
c. Petugas Kebersihan : melakukan kegiatan kebersihan ruangan
dan lingkungan puskesmas.
d. Petugas Keamanan : menjaga keamanan pelayanan khususnya
ruangan rawat inap (persalinan)
e. Sopir : mengantar, membantu seluruh kegiatan pelayanan
puskesmas keliling diluar gedung puskesmas.
c.Infrastruktur
1. Sarana kerja / infrastruktur untuk mendukung pekerjaan dan
mencapai sasaran dan proses pelayanan dipastikan terpenuhi.
2. Melakukan pemeliharaan secara teratur terhadap alat-alat kesehatan
maupun fasilitas pendukungnya agar senantiasa dalam kondisi baik
dan slap digunakan untuk pelayanan
3. Sarana kerja baru yang diperlukan secepatnya diidentifikasi dan
ditindak-lanjuti sesuai prosedur yang berlaku.
d. Lingkungan Kerja
1. Lingkungan tempat kerja dikendalikan
2. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan agar lingkungan kerja
senantiasa dalam keadaan rapi, bersih, aman dan nyaman.
3. Karyawan dan pimpinan berkewajiban mengupayakan dan menjamin
agar lingkungan kerjanya terkendali.
4. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan untuk mendukung
komitmen mutu dan kepuasan pelanggan dan untuk mencapai
kesesuaian terhadap persyaratan proses pelayanan yang telah
ditetapkan.
I. PENYELENGGARAAN PELAYANAN
a. Upaya Kesehatan Masyarakat
Kedudukan, Tugas, Fungsi Dan Kewenangan Puskesmas
merupakan unsur pelaksana otonomi daerah yang dipimpin oleh
seorang Kepala Puskesmas yang berada di bawah dan
bertanggungjawab kepada Dinas Kesehatan.
Puskesmas mempunyai tugas melaksanakan urusan
pemerintahan daerah berdasarkan asas otonomi dan tugas pembantuan
dibidang kesehatan dan tugas lain yang diberikan oleh Bupati melalui
Kepala Dinas Kesehatan.
Puskesmas mempunyai tugas utama menyelenggarakan urusan

rumah tangga daerah dibidang kesehatan meliputi upaya promotif,
preventif, kuratif dan rehabilitatif yang dilaksanakan balk oleh
pemerintah, swasta maupun masyarakat (sesuai dengan Perbup no 34
tahun 2008).
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses dan Pengukuran
Kinerja
Dalam menyelenggarakan tugasnya, puskesmas mempunyai fungsi
:
a. Puskesmas sebagai pusat pembangunan berwawasan
kesehatan
b. Puskesmas sebagai pusat pemberdayaan masyarakat
c. Puskesmas sebagai pusat pelayanan kesehatan dasar
Perencanaan disusun berdasarkan capaian kinerja tahun lalu, survey
kebutuhan dan harapan pelanggan, survey kepuasan pelanggan dan
hasil masukan dari berbagai elemen lintas sektoral. Akses pelayanan
Puskesmas diupayakan mudah dijangkau oleh masyarakat dan untuk
mendekatkan pelayanan kepada Pasyarakat diselenggarakan
Puskesmas Keliling, Posyandu balita, Posyandu Lansia
danKunjungan Rumah.Pengukuran kinerja dilakukan berdasarkan
standar pelayanan minimal kabupaten maupun Nasional.
2. Sasaran Puskesmas
Secara Nasional standar wilayah kerja puskesmas adalah satu
Kecamatan, tetapi apabila di satu Kecamatan terdapat lebih dari satu
puskesmas, maka tanggung jawab wilayah kerja dibagi antar
puskesmas, dengan memperhatikan keutuhan konsep wilayah
(desa/kelurahan atau RW).Masing-masing puskesmas tersebut
secara operasional bertanggung jawab Iangsung kepada Dinas
Kesehatan kabupaten/kota.
Sehingga sasaran pelayanan Puskesmas ditetapkan adalah semua
masyarakat diwilayah kerja Puskesmas Guntur I
Komunikasi yang diselenggarakan dengan Sasaran dapat dilakukan
melalui :
a. Pertemuan lintas sektoral
b. Pelatihan kader
c. Penyuluhan rutin
d. Halal bihalal
e. Kotak saran
f. Survey
g. Sosial Media
h. Telepon
3. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan Upaya
Penyelenggaraan UKM dikoordinasi oleh penanggung jawab
UKM yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas. Sedangkan
Pelaksana kegiatan UKM dikoordinir oleh masing masing
pelaksana upaya.
b. Validasi Proses penyelenggaraan upaya
Validasi dilakukan dengan cara mengevaluasi perencanaan
kegiatan apakah sesuai masalah kesehatan di wilayah
kecamatan, Memonitor kegiatan di wilayah kecamatan;
mengevaluasi target kegiatan apakah sesuai kondisi geografi
Puskesmas
c. Identifikasi dan mampu telusur
Kegiatan yang sudah dilaksanakan dilaporkan secara tertulis
sehingga dapat dilakukan evaluasi dan dibuat rencana tindak
Ianjutnya serta dapat dipertanggung jawabkan kegiatanya.
d. Hak dan Kewajiban sasaran:
1) Hak Sasaran
 Terpenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat
 Menyampaikan usulan dalam penyusunan perencanaan
Puskesmas
 Mendapatkan kemudahan akses terhadap informasi upaya
Puskesmas
 Menyampaikan umpan balik atau keluhan untuk perbaikan
mutu dan kinerja Puskesmas
 Menyampaikan usulan inovatif dalam pengembangan
upaya puskesmas
 Melaksanakan monitoring dan evaluasi kinerja Puskesmas
 Memperoleh informasi yang memadahi tentang tujuan
sasaran, tupoksi dan kegiatan Puskesmas
2) Kewajiban Sasaran
 Memberikan kemudahan penyelenggaraan upaya
puskesmas
 Memberikan dukungan dalam penyelenggaraan upaya
puskesmas
 Melaksanakan upaya pemberdayaan masyarakat melalui
survei mawas diri dan masyarakat
 Menjalin komunikasi dan koordinasi dengan Puskesmas
apabila ada masalah kesehatan
 Bersama Puskesmas menyelesaikan masalah kesehatan
yang dihadapi masyarakat
 Membudayakan perilaku hidup bersih dan sehat untuk

mewujudkan visi Puskesmas terwujudnya kecamatan yang
sehat
e. Manajemen Resiko dan Keselamatan Kerja
Setiap melalukan kegiatan UKM petugas diwajibkan
menggunakan APD dan membawa handsrub. Disarankan untuk
membawa baju ganti dan kantong plastik tempat baju
kotor/barang terkontaminasi terutama jika lokasi yang dikunjungi
beresiko menularkan penyakit
4. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM :
a. Umum
Pengukuran dilakukan berdasarkan indikator pelayanan kinerja
UKM, dianalisis dengan cara membandingkan hasil capaian
dengan indikator yang ditetapkan dan dibuat rencana tindak
lanjut.
b. Pemantauan dan pengukuran
Kepuasan sasaran disurvey tiap tahun sekali pada bulan
September, dan audit internal dilaksanakan oleh team audit
sesuai dengan jadwal yang telah disepakati.
Monitor dan evaluasi dilakukan oleh kepala Puskesmas melalui
loka karya mini yang minimal dilakukan setiap 1 bulan sekali.
Diukur berdasarkan indikator taget bulanan yang telah ditetapkan.
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
Sasaran kegiatan yang belum mencapai target dievaluasi kembali
yaitu evaluasi terhadap target sasaran yang ditetapkan, proses
pelaksanaan kegiatan, dan kesulitan kesulitan yang mungkin
dihadapi.
d. Analisis data
Analisis data dilakukan dengan cara membandingkan hasil
capaian target dengan indikator target yang telah ditetapkan dan
dibuat secara matrik dan grafik sarang laba-laba/ radar
e. Peningkatan berkelanjutan
Hasil analisis ditindak lanjuti dan di buat perencanaan selanjutnya
dalam upaya peningkatan kinerja dan upaya pelayanan yang
bekualitas
f. Tindakan Korektif dan Preventif
Penyebab-penyebab terjadinya ketidaksesuaian dipastikan
dieliminasi/ dihilangkan dan dicegah tidak terjadi lagi.Tujuan dari
tindakan koreksi dan tindakan preventif adalah mencegah
terulangnya masalah yang sama dan untuk meningkatkan kinerja
puskesmas secara keseluruhan. Upaya tindakan koreksi
/preventif dipastikan sesuai dengan skala dampak yang dapat

ditimbulkan dari masalah tersebut. Agar proses tindakan koreksi
berjalan lancar dan hasilnya efektif, dipastikan prosedur tindakan
koreksi disediakan yang mencakup:
- Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan sasaran.
- Menentukan penyebab-penyebab masalah
- Merencanakan dan melaksanakan tindakan koreksi
- Menyimpan arsip tindakan koreksi
- Mengevaluasi secara berkala tindakan koreksi yang sudah
dilakukan
J. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
Perencanaan dibuat oleh team penyusunan rencana berdasarkan
hasil analisis kebutuhan dan harapan pelanggan, survey kepuasan
pelanggan dan capaian kinerja pelayanan tahun lalu
2. Proses Yang Berhubungan Dengan Pelanggan
Pelayanan dilakukan di dalam gedung sesuai dengan alur pelayanan
yang telah ditetapkan. Adapun biaya pelayanan sesuai dengan
Peraturan Daerah Kabupaten demak Tahun 2012.
3. Pembelian Pengadaan Barang
a. Proses Pembelian
Barang kebutuhan operasional pelayanan Puskesmas dibeli
sesuai dengan Rencana Anggaran yang telah ditetapkan
Pelaksanaan pembelian barang dilakukan oleh Pelaksana teknis
kegiatan bersama dengan team melalui pembelian Iangsung, E-
katalog maupun tender.
b. Verifikasi barang yang sudah dibeli
Barang yang sudah dibeli diserah terimakan oleh Kepala
Puskesmas kepada Pengelola Barang untuk disimpan, dikelola
dan didistribusikan sesuai kepada unit yang membutuhkan.
c. Kontrak dengan pihak ketiga

Kontrak dengan Pihak ke tiga dilakukan dengan memperhatikan
akuntabilitas pihak ketiga. Membuat perjanjian secara tertulis
yang memuat tentang target kinerja, hak dan kewajiban kedua
belah pihak dan ketentuan jika ada kesepakatan yang tidak
ditepati
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
a. Pengendalian Proses Pelayanan Klinis
Pelayanan klinis dilaksanakan berdasarkan satandar Operasional

Prosedur pelayanan klinis yang ditetapkan. Pelaksanaan SOP
dievaluasi tiap 6 bulan.
SOP yang berhubungan dengan pelayanan klinis selalu
disesuaikan dengan perkembangan ilmu.
b. Validasi Proses Pelayanan
Hasil evaluasi SOP digunakan sebagai dasar untuk perbaikan
SOP.
Prosedur yang ditetapkan selain disesuaikan dengan
perkembangan ilmu, disesuaikan juga dengan ketersediaan
sumberdaya yang ada termasuk sarana dan prasarana yang
dimiliki Puskesmas
c. Identifikasi dan ketelusuran
Catatan yang harus tersedia di pelayanan klinis adalah
- Rekam medik pasien rawat inap dan rawat jalan
- Catatan kejadian
- Catatan rujukan
- Buku konsultasi
d. Hak dan Kewajiban Pasien
Hak Pasien
- Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan
yang berlaku di Puskesmas Guntur I.
- Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban
pasien/pelanggan
- Memperoleh pelayanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa
diskriminasi
- Memperoleh pelayanan kesehatan yang bermutu sesuai
dengan standar profesi kedokteran dan standar prosedur
operasional
- Memperoleh pelayanan yang efektif dan efisien sehingga
terhindar dari kerugian fisik dan materi.
- Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita
termasuk data-data medisnya
- Memberikan persetujuan atau menolak prosedur diagnosis
dan terapi yang direncanakan bahkan dapat menarik diri dari
kontrak terapeutik.
- Memperoleh penjelasan / informasi tentang diagnosis dan tata
cara tindakan tindakan medis, alternatif tindakan, resiko dan
komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap
tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
- Didampingi keluargnya dalam keadaaan kritis.
- Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya dalam

perawatan di Puskesmas
- Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan
Puskesmas terhadap dirinya Kewajiban Pasien
- Antri sesuai urutanya
- Memberikan informasi yang benar dan lengkap tentang
masalah kesehatanya
- Mematuhi nasehat dan petunjuk dokter dan dokter gigi,
perawat, bidan, serta petugas kesehatan Iainya
- Mematuhi peraturan yang berlaku di Puskesmas Guntur I
- Memeriksakan diri sedini mungkin
- Memberi imbalan jasa atas pelayanan yang diterima
- Memberi informasi data pribadi yang sebenar benarnya
- Menandatangani surat-surat persetujuan tindakan medik,
surat jaminan dirawat dirumah dan lain-lain.
- Yakin pada dokter dan yakin akan sembuh
- Tidak merokok di kawasan Puskesmas Guntur I
- Tidak meludah di kawasan Puskesmas Guntur I
- Melunasi biaya yang diperlukan
e. Pemeliharaan barang milik pasien
- Rekam medik pasien di simpan dalan rak penyimpan rekam
medik disusun sesuai desa. Penomoran Rekam medik
menggunakan sistem Family Folder yang terdiri dari 10 digit (
2 digit pertama adalah kode Desa dalam/luar wilayah, 6 digit
kedua adalah nomor register CM dan dan 2 digit terakhir
adalah nomor kode desa di Puskesmas ).
- Kerapian dan kebersihan ruang penyimpanan RR dipelihara
sehingga tetap rapi, jauh dari rayap maupun binatang
pengerat lain.
- Kerahasiaan isi rekam medik di jaga.
- Spesimen ( darah, urin atau material lab lain ) disimpan
diruang laboratorium klinik di dalam tempat khusus yang jauh
dari jangkauan anak dan diupayakan tidak menjadi sumber
penularan baik kepada petugas maupun pasien dan
keluarganya
f. Manajemen resiko dan keselamatan pasien
- Dibentuk tim manajemen dan keselamatan pasien
- Tugas tim manajemen resiko adalah mengenal,
mengendalikan dan meminimalkan resiko pelayanan
kesehatan di Puskesmas
- Memperhatikan 6 sasaran keselamatan pasien yang meliputi :

ketepatan identitas pasien, komunikasi efektif, ketepatan
pemberian obat, ketepatan lokasi prosedur dan pasien
operasi, pengurangan resiko infeksi pelayanan kesehatan dan
pencegahan pasien jatuh
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis

a. Penilaian indikator kinerja klinis
- Indikator pelayanan meliputi indikator input, proses, output
dan outcame
- Indikator pelayanan klinis yang disusun harus bersifat
sederhana, konkrit, mudah diukur, terbuka, terjangkau, dapat
dipertanggungjawabkan, mempunyai batas waktu
pencapaian, disesuaikan perkembangan kebutuhan, prioritas
kemampuan keuangan, kemampuan kelembagaan dan
kemampuan personil.
- Indikator kinerja klinis ditetapkan melalui mini loka karya.
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
- Kinerja pelayanan klinis dievaluasi maksimal tiap bulan
- Catatan kejadian yang menyangkut keselamatan pasien
dilakukan setiap hari oleh masing masing petugas
- Setiap kejadian yang menyangkut keselamatan pasien dicatat
dan harus segera ditindak lanjuti
c. Pelaporan insiden dan tindak lanjut
- Setiap kejadian harus segera dilaporkan maksimal 1 kali 24
jam
- Laporan ditindaklanjuti dengan mengkaji/mempelajari
kronologis kejadian.
- Dianalisis
- Membuat rencana tindak lanjut
- Membuat laporan tertulis.
d. Penerapan Manajemen resiko

- Manajemen dilaksanakan bersamaan dengan berjalanya
proses pelayanan dengan tujuan keselamatan pasien dan
juga petugas kesehatan.
- Tim manajemen resiko ditunjuk dan ditetapkan oleh kepala
Puskesmas
- Enam sasaran keselamatan pasien adalah tercapainya :

ketepatan identifikasi pasien, peningkatan komunikasi efektif,
peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai, kepastian
tepat lokasi tepat prosedur tepat pasien, pengukuran resiko
infeksi terkait pelayanan kesehatan, dan pengurangan resiko
pasien jatuh.
6. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan

a. Umum
Evaluasi dan pengukuran indikator klinis dan mutu dilakukan
setiap tahun, namun untuk pemantauan kejadian yang
berhubungan dengan keselamatan pasien, ketersedian sarana
pasarana, fasilitas dilakukan setiap hari serta segera dianalisis
agar bisa dibuat rencana tindak lanjutnya.
b. Pemantauan dan Pengukuran
- Pemantauan dilakukan oleh setiap petugas yang telah ditunjuk
oleh Kepala Puskesmas dengan mengisi bukukejadian dan
format cek list yang telah disediakan. Setiap kejadian segera
dilaporkan maksimal 1 x 24 jam kepada tim Mutu dan kepala
Puskesmas.
- Pengukuran dilakukan pada akhir tahun berdasarkan indikator
kinerja klinis yang telah ditetapkan. Dibandingkan, dianalisis
sebagai bahan perencanaan tahun berikutnya.
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
- Setiap kejadian pada saat pelaksanaan kegiatan pelayanan di
catat oleh masing masing petugas.
- Kejadian yang berhubungan dengan keselamatan pasien
maupun petugas segera dilaporkan dalam waktu 1 x 24 jam.
- Audit internal dan evaluasi kepatuhan SOP dilakukan minimal
2 kali dalam satu tahun.
- Jika ditemukan ada yang tidak sesuai maka dilakukan upaya
perbaikan maksimal 1 minggu setelah kejadian di analisis.
- Jika kepatuhan SOP kurang dari 75% maka dilakukan tinjauan
ulang terhadap SOP jika perlu dilakukan perbaikan terhadap
SOP tersebut
d. Analisis data
- SOP dengan tingkat kepatuhan kurang dari 75% di evaluasi
melalui loka karya mini untuk mengetahui kenapa prosedur
tidak dilakukan,dan kesulitan kesulitannya. Meninjau ulang
SOP dengan apakah sudah sesuai dengan situasi kondisi,
sarana prasarana yang ada di Puskesmas. Mencari pedoman

terbaru yang berhubungan dengan SOP tersebut.
- Laporan Kejadian yang berhubungan dengan keselamatan
pasien segera ditindak lanjuti dengan mempelajari kronologis
kejadian, waktu dan tempat kejadian. Menentukan siapa saja
yang berhubungan dengan kejadian tersebut dan siapa saja
yang bisa terkena dampak atas kejadian tersebut , Mencatat
semua temuan dalam buku catatan khusus, kemudian
dianalisis untuk menentukan besarnya masalah dan prioritas
masalah dengan menggunakan risk matrik.
e. Peningkatan berkelanjutan
- Hasil analisis SOP disosialisasikan melalui pertemuan dengan
pihak-pihak terkait untuk menentukan apakah SOP perlu
diperbaiki ataukah tidak.
- Hasil analisis Kejadian disosialisasikan untukj dilakukan
perbaikan dan rencana tindak lanjut.
f. Tindakan Korektif
- Tindakan korektif untuk kejadian yang berhubungan dengan
pelayanan klinis segera dilakjukan maksimal 7 hari
- Tindakan korektif yang berhubungan dengan kepatuhan
pelaksanaan prosedur dilakukan segera setelah hasil segera
setelah hasil analisis disosialisasikan
- Perbaikan yang sudah disepakati segera dilaksanakan
g. Tindakan Preventif
- Komitmen bersama untuk melakukan tindakan preventif
- Tetap melakukan pemantauan, evaluasi, analisis guna
perbaikan selanjutnya.
BAB III
PEDOMAN MUTU KLINIS
A. KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA
I. STANDAR KETENAGAAN
a. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Kualifikasi sumber daya manusia dalam melaksanakan program Kesehatan
dan Keselamatan Kerja (K3) harus mempunyai kriteria sebagai berikut:
1. Tenaga Kesehatan Masyarakat Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3)
Diploma III dan S1 minimal 1 orang dan mendapatkan pelatihan khusus
yang terakreditasi mengenai K3.
2. Dokter/dokter gigi Spesialis dan dokter umum/dokter gigi minimal 1 orang
dengan sertifikat dalam bidang K3/Hiperkes dan mendapatkan pelatihan
khusus yang terakreditasi mengenai K3.
3. Tenaga paramedis yang mendapatkan pelatihan khusus yang
terakreditasi mengenai K3 minimal 1 orang.
4. Tenaga teknis lainnya yang mendapatkan pelatihan khusus yang
terakreditasi mengenai K3 minimal 1 orang.
b. Program Pendidikan, Pelatihan dan Pengenbangan Sumber Daya

Manusia Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3)
Program pengembangan Sumber Daya Manusia (SDM) K3 di puskesmas
merupakan hal pokok. Tujuannya yaitu untuk menambah ilmu serta
melindungi pasien, pengunjung dan karyawan dari bahaya yang timbul dari
aktivitas di puskesmas. Kepala Puskesmas memegang peranan pokok dalam
membangun kepedulian dan memotivasi pekerja dengan menjelaskan nilai-
nilai orgaisasi dan mengkomunikasikan komitmennya pada kebijakan
yangtelah dibuat. Selanjutnya transformasi sistem manajemen K3 dari
prosedur tertulis menjadi proses yang efektif merupakan komitmen bersama.
Identifikasi pengetahuan, kompetensi dan keahlian yang diperlukan dalam
mencapai tujuan dilakukan mulai dari proses: rekruitmen, seleksi,
penempatan, orientasi, assesment, pelatihan dan pengembangan
kompetensi/keahlian lainnya, rotasi dan mutasi, serta reward & punishment.
Program pelatihan yang dikembangkan baik untuk pekerja puskesmas
maupun pekerja supkontrak setidaknya mempunyai unsur:
1. Identifikasi kebutuhan pelatihan pekerja yang dituangkan dalam matriks
pelatihan.
2. Pengembangan rencana pelatihan untuk memenuhi kebutuhan tertentu.
3. Ditetapkannya program dan jadwal pelatihan dibidang K3.
4. Ditetapkannya program simulasi atau latihan praktek untuk semua
pekerja puskesmas dibidang K3.
5. Harus ada kegiatan ketrampilan melalui seminar, workshop, pertemuan
ilmiah, pendidikan lanjutan yang dibuktikan dengan sertifikat.
6. Verifikasi kesesuaian program pelatihan dengan persyaratan organisasi
atau perundang-undangan.
7. Pelatihan untuk sekelompok pekerja yang menjadi sasaran.
8. Pendokumentasian pelatihan yang telah diterima.

9. Evaluasi pelatihan yang telah diterima.
II. STANDAR FASILITAS

a. Standar Teknis Fasilitas
1. Lantai
a. Lantai ruangan dari bahan yang kuat, kedap air, rata tidak licin dan
mudah dibersihkan serta berwarna terang
b. Lantai kamar mandi atau WC dari bahan yang kuat, kedap air, tidak
licin, mudah dibersihkan, mempunyai kemiringan yang cukup dan
tidak ada genangan air
c. Khusus ruang tindakan lantai rata, tidak mempunyai pori atau lubang
untuk berkrmbang biaknya bakteri, menggunakan bahan vynil anti
elektrostatik dan tidak mudah terbakar
2. Dinding
a. Dinding berwarna terang, rata, cat tidak luntur dan tidak
mengandung logam berat
b. Sudut dinding dengan dinding, dinding dengan lantai, dinding
dengan langitlangit, membentuk konus (tidak membentuk siku)
c. Dinding kamar mandi atau WC dari bahan kuat dan kedap air
d. Permukaan dinding keramik rata, rapi, sisa permukaan kramik dibagi
sama ke kanan dan ke kiri
e. Dinding ruang laboratorium dibuat dari porselin atau keramik setinggi
1,5 m dari lantai
3. Pintu atau jendela
a. pintu harus cukup tinggi minimal 270 cm dan lebar minimal 120 cm
b. pintu dapat dibuka dari luar
c. khusus pintu darurat menggunakan panic handle, automatic door
closer dan membuka ke arah tangga darurat atau arah evakuasi
dengan bahan tahan api minimal 2 jam
d. ambang bawah jendela minimal 1 m dari lantai
e. khusus jendela yang berhubungan langsung keluar memakai jeruji
f. khusus ruang tindakan, pintu terdiri dari dua daun, mudah dibuka
tetapi harus menutup sendir (dipasang door close).
4. Plafond
a. Rangka plafond kuat dan anti rayap.
b. Permukaan plafond berwarna terang, mudah dibersihkan dan tidak
menggunakan bahan asbes.
c. Langit-langit dengan ketinggian minimal 2,8 m dari lantai.
d. Langit-langit menggunakan cat anti jamur
e. Khusus ruang tindakan, harus disediakan gelagar (gantungan)

lampu bedah dengan profil baja dobel INP 20 yang dipasang
sebelum langit-langit.
5. Ventilasi
a. Pemasangan ventilasi alamiah dapat memberikan sirkulasi udara
yang cukup, luas minimum 15% dari luas lantai.
b. Ventilasi mekanik disesuaikan dengan peruntukan ruangan, untuk
ruang tindakan kombinasi antara fan, exhauster dan AC harus dapat
memberikan sirkulasi udara dengan tekanan positif.
c. Ventilasi AC dilengkapi dengan filter bakteri.
6. Atap
a. Atap kuat, tidak bocor, tidak menjadi perindukan serangga, tikus dan
binatang pengganggu lain
b. Atap dengan ketinggian dari 10 m harus menggunakan penangkal
petir
7. Sanitair
a. Closet, urinoir, wastafel dan bak mandi dari bahan kualitas baik utuh
dan tidak cacat serta mudah dibersihkan
b. Urinoir dipasang atau ditempel pada dinding, kuat, berfungsi dengan
baik
c. Wastafel dipasang rata, tegak lurus dinding, kuat, tidak menimbulkan
bau, dilengkapi desinfektan dan dilengkapi disposable tissue
d. Bak mandi tidak berujung lancip, tidak menjadi sarang nyamuk dan
mudah dibersihkan
e. Indek perbandingan jumlah tempat tidur pasien dengan jumlah toilet
dan kamar mandi 10:1
f. Indek perbandingan jumlah pekerja dengan jumlah toiletnya dan
kamar mandi 20:1
g. Air untuk keperluan sanitair seperti mandi, cuci, urinoir, wastafel,
keluar dengan lancar dan jumlahnya cukup
8. Air Bersih
a. Sistem penyedian air bersih menggunakan jaringan PAM atau sumur
dalam (artesis).
b. Air bersih dilakukan pemeriksaan fisik, kimia dan biologi setiap 6
bulan sekali
c. Sumber air bersih dimungkinkan dapat digunakan sebagai sumber
air dalam penanggulangan kebakaran
9. Plumbing
a. Sistem perpipaan menggunakan kode warna: biru untuk perpipaan
air bersih dan merah perpipaan kebakaran
b. Pipa air bersih tidak boleh bersilangan dengan air kotor

c. Instalasi perpipaan tidak boleh berdekatan atau berdampingan
dengan instalasi listrik
10. Drainase
a. Saluran keliling bangunan drainase dari bahan yang kuat, kedap air
dan berkualitas baik dengan dasar mempunyai kemiringan yang
cukup ke arah aliran pembuangan
b. Saluran air hujan tertutup telah dilengkapi dengan bak kontrol dalam
jarak tertentu, dan tiap sudut pertemuan, bak kontrol dilengkapi
penutup yang mudah dibuka dan ditutup memenuhi syarat teknis
serta berfungsi dengan baik
11. Ramp
a. Kemiringan rata-rata 10-15 derajat
b. Ramp untuk evakuasi harus satu arah dengan lebar minimal 140 cm,
khusus ramp koridor dapat dibuat dua arah dengan lebar minimal
240 cm, kesua ramp tersebut dilengkapi pegangan rambatan, kuat,
ketinggian 80 cm
c. Area awal dan akhir ram harus bebas dan datar, mudah untuk
berputar, tidak licin
d. Setiap ramp dilengkapi dengan lampu penerangan darurat, khusus
ramp evakuasi dilengkapi dengan pressure fan untuk membuat
tekanan udara positif
12. Tangga
a. Lebar tangga minimal 120 cm jalan searah dan 160 cm jalan dua
arah
b. Lebar injakan minimal 28 cm
c. Tinggi injakan 21 cm
d. Tidak berbentuk bulat/spiral
e. Memiliki dimensi pijakan dan tanjakan yang seragam
f. Memiliki kemiringan injakan
13. Pedestrian
a. Tersedia jalur kursi roda dengan permukaan keras atau stabil, kuat
dan tidak licin
b. Hindari sambungan atau gundukan permukaan
c. Kemiringan 7 derajat, setiap jarak 9 meter ada border
d. Drainase searah jalur
e. Ukuran minimal 120 cm (jalur searah), 160 cm (jalur dua arah)
f. Tepi jalur pasang pengaman
14. Area parkir
a. Area parkir harus tertata dengan baik
b. Mempunyai ruang bebas disekitarnya
c. Untuk penyandang cacat ramp trotoar

d. Diberi rambu penyandang cacat yang bisa membedakan untuk
mempermudah dan membedakan dengan fasilitas bagi umum
15. Landscape: jalan, taman
a. Akses jalan harus lancar dengan rambu-rambu yang jelas
b. Saluran pembuangan yang melewati jalan harus tertutup dengan
baik dan tidak menimbulkan bau
c. Tanaman-tanaman tertata dengan baik dan tidak menutupi rambu-
rambu yang ada
d. Jalan dalam area puskesmas pada kedua belah tepinya dilengkapi
dengan kansten dan dirawat
e. Harus tersedia area untuk tempat berkumpul (public corner)
f. Pintu gerbang untuk masuk dan keluar berbeda dan dilengkapi
dengan gardu jaga
g. Papan nama puskesmas dibuat rapi, kuat, jelas atau mudah dibaca
untuk umum terpampang dibagian depan puskesmas
h. Taman tertata rapi, terpelihara dan berfungsi memberikan
keindahan, kesejukan, kenyamanan bagi pengunjung maupun
pekerja pasien puskesmas
b.Standar Teknis Prasarana
1. Penyediaan listrik Kapasitas dan instalasi listrik yang terpasang di

semua ruangan puskesmas harus memenuhi standar PUIL.
2. Penangkal petir Penangkal petir di puskesmas harus sesuai dengan
ketentuan Permenaker nomer 2 tahun 1989.
3. Pencegahan dan penanggulangan kebakaran
a. Tersedia APAR sesuai dengan Norma Standar Pedoman dan Manual
(NSPM) kebakaran seperti yang diatur sesuai Permenaker nomer 4
tahun 1980
b. HIDRAN terpasang dan berfungsi dengan baik dan tersedia air yang
cukup, sesuai dengan aturan yang telah ditetapkan
c. Tersedia sprinkler dengan jumlah yang memenuhi kebutuhan luas
area
d. Tersedia siamese connection
e. Tersedia pompa HIDRAN dengan generator cadangan
f. Tersedia dan tercukupi air untuk pemadam kebakaran
g. Tersedia sistem alaram kebakaran otomatis sesuai Permenker nomer
2 tahun 1983
4. Sistem komunikasi
a. Tersedia saluran telpon internal dan eksternal serta berfungsi dengan
baik
b. Tersedia saluran telepon khusus untuk keadaan darurat (untuk UGD,

sentra, telepon dan posko darurat)
c. Instalasi kabel telah terpasang dengan rapi aman dan berfungsi
dengan baik
d. Tersedia komunikasi lain (HT, paging sistem dan alaram) untuk
mendukung komunikasi tanggap darurat
e. Tersedia sistem tata suara (central sound system)
5. Limbah cair
Tersedianya Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) dengan perijinannya
6. Pengolahan limbah padat
a. Tersedianya tempat atau kontainer penampungan limbah sesuai
dengan kriteria limbah
b. Tersedia tempat pembuangan limbah padat sementara tertutup dan
berfungsi dengan baik
c. Standar Peralatan Puskesmas

1. Memiliki perijinan
2. Terkalibrasi secara berkala
3. Tersertifikasi badan atau lembaga terkait
B. PENGELOLAAN JASA DAN BARANG BERBAHAYA
I. Pengertian Barang Berbahaya dan Beracun (B3)

Barang Berbahaya dan Beracun (B3) adalah bahan yang bersifat dan
konsentrasinya dan atau jumlahnya baik secara langsung maupun tidak
langsung dapat mencemarkan dan merusak lingkungan hidup serta dapat
membahayakan kesehatan, kelangsungan hidup manusia dan makhluk
hidup lainya.
2. Jenis Barang Kategori B3
a. Memancarkan Radiasi
b. Mudah Meledak
c. Mudah Menyala atau terbakar
d. Oksidator : menyebabkan reaksi oksidasi
e. Racun
f. Korosif : Sifat bahanya menyebabkan sel kanker
g. Iritasi : Sifat bahanya mengakibatkan peradangan pada kulit dan
selaput lendir
h. Teratogenik : Sifat bahanya mempengaruhi pembentukan ambrio
i. Mutagenik : sifat bahanya mengakibatkan perubahan kromosom
j. Arus Listrik
3. Jenis Limbah B3 di Puskesmas
NO NAMA RUANGAN JENIS LIMBAH YANG DIHASILKAN

1 Farmasi Lampu baterai, obat kadaluarsa
2 Pendaftaran Lambu, batu baterai, pulpen, tinta printer
3 Poli Umum Lampu, batu baterai, pulpen
4 UGD Umum Lampu, baterai, jarum, spuit, nedle, botol
injeksi, handscoon, kassa.
5 Kasir Lampu, batu baterai, pulpen
6 IVA Lampu, baterai, jarum, spuit, nedle, botol
7 UGD Poned Lampu, baterai, jarum, spuit, nedle, botol
8 Laboratorium Lampu, baterai, jarum, spuit, kapas, fiber
glass, kassa, botol reagen
9 Ruang genset Oli bekas, aki, lampu
10 Dapur Baterai, bekas minyak goreng, lampu
11 Mushola Bekas batu baterai, lampu
12 Bangsal / Rawat Inap Batu baterai, lampu, kertas karbon, spuit,
flabot, kassa, hanscoon, botol injeksi.
13 Aula Lampu, baterai bekas
4. Pencegahan dan Pengendalian B3
1. Identifikasi semua B3 dan instalasi untuk mengenali ciri-ciri

karakteristik limbah B3
2. Evaluasi untuk menentukan langkah-langkah atau tindakan yang
dianggap sesuai sifat dan karakteristik bahan atau instalasi yang
ditangani memprediksi resiko yang mungkin terjadi apabila
kecelakaan terjadi.
3. Pengendalian sebagai alternatif berdasarkan identifikasi dan evaluasi
yang akan dilakukan meliputi :
a. Pengendalian operasional seperti eliminasi, subtitusi, ventilasi,
APD, dan Higiene perorangan.
b. Pengendalian organisasi administrasi seperti SPO, pengaturan
tata ruang, pemantauan rutin dan pendidikan karyawan.
c. Inspeksi dan pemeliharaan sarana, Prosedur dan proses kerja
d. Pembatasan keberadaan B3 ditempat kerja sesuai dengan
ambang batas.
4. Mengurangi resiko paparan B3
1) Upayakan subtansi mengganti penggunaan bahan berbahaya
dengan bahan kurang berbahaya.
2) Menggunakan dan menyimpan bahan berbahaya sedikit

mungkin.
3) Dapatkan informasi tentang bahan berbahaya yang menyangkut
sifat cara penggunaan, cara penyimpanan, cara pembuangan,
dan penanganan sisa/bocoran/tumpahan, cara pengobatan jika
terjadi kecelakaan.
4) Proses dilakukan secara tertutup dan dipantau secara berkala
agar tidak melampaui nilai ambang batas yang telah ditetapkan.
5) Usahakan pekerja tidak mengalami paparan terlalu lama.
6) Usahakan agar pekerja memakai alat pelindung diri yang sesuai
dan tepat melalui pengujian, pelatihan dan pengawasan
7) Penyimpanan bahan berbahaya sesuai dengan prosedur
8) Tempat penyimpanan bahan-bahan berbahaya harus dalam
keadaan aman , bersih dan terpelihara dengan baik.
5. Pengadaan Barang Berbahaya

Puskesmas Guntur I belum melakukan seleksi rekanan berdasarkan
barang yang diperlukan. Seharusnya rekanan yang diseleksi minimal
memberikan proposal beserta company profil. Informasi yang diperlukan
menyangkut spesifikasi lengkap dari material atau produk, kapabilitas,
rekanan, harga, pelayanan, persyaratan K3 dan lingkungan serta informasi
lain yang dibutuhkan puskesmas. Setiap unit kerja/instalasi yang
menggunakan, menyimpan, mengelola B3, menginformasikan kepada
bagian logistik (dan bagian pemeliharaan) sebagai pengadaan barang
setiap kali pengajuan permintaan bahwa barang yang dibeli termasuk B3.
Untuk memudahkan proses seleksi, kriteria wajib yang harus dipenuhi oleh
rekanan adalah :
1. Kapabilitas
Kemampuan dan kompetensi rekanan dalam memenuhi apa yang
tertera di kontrak kerjasama.
2. Kualitas dan garansi Kualitas barang yang diberikan memuaskan dan
sudah sesuai spesifikasi yang sudah disepakati. Jaminan garansi
yang disediakan baik waktu maupun jenis garansi yang diberikan.
3. Persyaratan K3 dan Lingkungan
a. Menyertakan Material Safety Data Sheet (MSDS)
b. Melaksanakan sistem managemen lingkungan
c. Kemasan produk memenuhi persyaratan K3 dan Lingkungan
d. Mengikuti ketentuan K3 yang berlaku di rumah sakit
4. Sistem Mutu
a. Metodologi bagus
b. Dokumentasi system mutu lengkap
5. Pelayanan
a. Kesesuaian waktu pelayanan dengan kontrak yang ada
b. Pendekatan yang dilakukan suplier dalam melaksanakan
tugasnya.
c. Penanganan masalah yang timbul dalam pelaksanaan
d. Memberikan pelayanan purna jual yang memadai dan
dukungan disertai sumber manusia yang handal.
d. Penanganan Bahan Berbahaya dan Beracun

Dalam penanganan (menyimpan, memindahkan, menangani tumpahan,
cara menggunakan, dll) B3, setiap staf wajib mengetahui betul jenis dan
bahan serta penanganan dengan melihat SPO dan MSDS yang telah
ditetapkan.
1. Penanganan untuk personil
a. Kenali dengan seksama jenis bahan digunkan dan disimpan
b. Baca petunjuk yang tertera pada kemasan
c. Letakan bahan sesuai dengan ketentuan
d. Tempatkan bahan pada ruangan penyimpanan yang sesuai
petunjuk
e. Perhatikan batas waktu pemakaian bahan yang disimpan
f. Jangan menyimpan bahan yang mudah bereaksi ditempat yang
panas dan hampa udara
g. Jangan menyimpan bahan yang melebihi pandangan mata
h. Pastikan kerja aman sesuai prosedur dalam pengambilan dan
penyimpanan bahan, hindari terjadi tumpahan dan kebocoran
i. Laporkan segera jika terjadi kebocoran bahan kimia atau gas
j. Laporkan setiap kejadian atau kemungkinan kejadian yang
menimbulkan bahaya kecelakaan (accident atau near miss)
2. Penanganan berdasarkan lokasi
Daerah-daerah yang beresiko (Laboratorium, Farmasi, Ruang
Tindakan dan tempat penyimpanan, penggunaan dan pengelola limbah
B3 yang ada di Rumah Sakit harus ditetapkan sebagai daerah
berbahaya dengan menggunakan kode warna diarea yang
bersangkutan serta dibuat dalam denah Rumah Sakit dan
disebarluaskan/disosialisasikan kepada seluruh penghuni puskesmas.
3. Penanganan Administratif Disetiap tempat penyimpanan,
penggunaan dan Pengelolaan B3 harus diberi tanda sesuai dengan
potensi bahaya yang ada, dan dilokasi tersebut tersedia SPO untuk
menangani B3 antara lain :
a. Cara penanggulangan jika terjadi kontaminasi
b. Cara penanggulangan bila terjadi kedaruratan
c. Cara Penanganan B3
c. KESELAMATAN KERJA
a. Pembinaan dan Pengawasan Keselamatan atau Keamanan Saran,

Prasarana, dan Peralatan Kesehatan
2. Melengkapi perijinan dan sertifikasi sarana dan prasarana serta
peralatan kesehatan
3. Membuat program dan melaksanakan pemeliharaan rutin dan berkala
sarana dan prasarana serta peralatan kesehatan
4. Melakukan peneraan atau kalibrasi peralatan kesehatan
5. Pembuatan SOP untuk pengoprasian, pemeliharaan, perbaikan dan
kalibrasi terhadap peralatan kesehatan
6. Sertifikasi personil petugas atau operator sarana dan prasarana
kesehatan
b. Pembinaan dan Pengawasan atau Penyesuaian Peralatan Kerja

Terhadap Pekerja
1. Melakukan identifikasi dan penilaian risiko ergonomi terhadap peralatan

kerja dan pekerja
2. Membuat program, melaksanakan kegiatan, evaluasi dan pengendalian
risiko ergonomi
c. Pembinaan dan Pengawasan Lingkungan Kerja

1. Manajemen harus menyediakan dan menyiapkan lingkungan kerja yang
memenuhi syarat fisik, kimia, biologi, ergonomi dan psikososial
2. Pemantauan atau pengukuran terhadap faktor fisik, kimia, biologi,
ergonomi dan psikososial secara rutin dan berkala
3. Melakukan evaluasi dan memberikan rekomendasi untuk memperbaiki
lingkungan kerja
d.Pembinaan dan Pengawasan Sanitair
Manajemen harus menyediakan, memelihara, mengawasi sarana dan

prasaran sanitair, yang memenuhi syarat, meliputi:
1. Penyehatan makanan dan lingkungan
2. Penyehatan air
3. Penyehatan tempat pencucian
4. Penanganan sampah dan limbah
5. Pengendalian serangga dan tikus
6. Sterilisasi desinfeksi
7. Perlindungan radiasi
8. Upaya penyuluhan kesehatan lingkungan
e.Pembinaan dan Pengawasan Perlengkapan Keselamatan Kerja
1. Pembuatan rambu-rambu arah dan tanda-tanda keselamatan

2. Penyediaan peralatan keselamatan kerja dan alat pelindung diri (APD)
3. Membuat SOP peralatan keselamatan kerja dan APD
4. Melakukan pembinaan dan pemantauan terhadap kepatuhan
penggunaan peralatan keselamatan dan APD
f. Pelatihan atau Penyuluhan Keselamatan Kerja untuk Semua Pekerja
1. Sosialisasi dan penyuluhan keselamatan kerja bagi seluruh pekerja oleh

petugas yang telah dilatih
2. Mengusulkan ke dinas kesehatan untuk mengadakan pelatihan kepada
petugas K3 di puskesmas
g.Memberi Rokomendasi atau Masukan Mengenai Perencanaan,

Pembuatan Tempat Kerja dan Pemilihan Alat serta Pengadaannya
terkait Keselamatan atau Keamanan
1. Melibatkan petugas K3 di dalam perencanaan, pembuatan, pemilihan

serta pengadaan sarana, prasana dan peralatan keselamatan kerja
2. Membuat evaluasi rekomendasi terhadap kondisi sarana, prasarana dan
peralatan keselamatan kerja
h.Membuat Sistem Pelaporan Kejadian dan Tindak Lanjutnya
1. Membuat alur pelaporan kejadian nyaris celaka dan celaka

2. Membuat SOP pelaporan, penanganan dan tindak lanjut kejadian nyaris
celaka dan celaka
i.Pembinaan dan Pengawasan Manajemen Sistem Penanggulangan

Kebakaran (MSPK)
1. Manajemen menyediakan sarana dan prasarana pencegahan dan

penanggulang kebakaran.
2. Membentuk tim penanggulangan kebakaran
3. Membuat SOP
4. Melakukan sosialisasi dan pelatihan pencegahan dan penanggulangan
kebakaran
5. Melakukan audit internal terhadap sistem pencegahan dan

penaggulangan kebakaran
j.Membuat Evaluasi, Pencatatan dan Pelaporan Kegiatan Pelayanan

Keselamatan Kerja yang Disampaikan kepada Kepala Puskesmas dan Unit
Teknis Terkait di Wilayah Kerja Puskesmas
1. Data sarana, prasarana dan peralatan keselamatan kerja

2. Data perijinan
3. Data kegiatan pemantauan keselamatan kerja
4. Data pelatihan dan sertifikasi
5. Data petugas kesehatan puskesmas yang berpendidikan formal
kesehatan kerja, sudah dilatih kesehatan dan keselamatan kerja serta
sudah dilatih tentang diaknosis Penyakit Akibat Kerja (PAK)
6. Data kejadian nyaris celaka dan celaka
7. Data kegiatan pemantauan kegiatan lingkungan kerja
B. KONSEP DASAR PENYAKIT INFEKSI
a.UMUM
Penyakit infeksi masih merupakan salah satu masalah kesehatan di dunia,
termasuk Indonesia.Ditinjau dari asal atau didapatnya infeksi dapat berasal dari
komunitas (Community acquired infection) atau berasal dari lingkungan rumah
sakit (Hospital acquired infection) yang sebelumnya dikenal dengan istilah infeksi
nosokomial. Dengan berkembangnya sistem pelayanan kesehatan khususnya
dalam bidang perawatan pasien,sekarang perawatan tidak hanya di rumah sakit
saja, melainkan juga di fasilitas pelayanan kesehatan lainnya, bahkan perawatan
di rumah (home care). Tindakan medis yang dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang dimaksudkan untuk tujuan perawatan atau penyembuhan pasien, bila
dilakukan tidak sesuai prosedur berpotensi untuk menularkan penyakit infeksi,
baik bagi pasien (yang lain) atau bahkan pada petugas kesehatan itu sendiri.
Karena seringkali tidak bisa secara pasti ditentukan asal infeksi, maka sekarang
istilah infeksi nosokomial (Hospital acquired infection) diganti dengan istilah baru
yaitu “Healthcare-associated infections” (HAIs) dengan pengertian yang lebih
luas tidak hanya di rumah sakit tetapi juga di fasilitas pelayanan kesehatan
lainnya.Juga tidak terbatas infeksi pada pasien saja, tetapi juga infeksi pada
petugas kesehatan yang didapat pada saat melakukan tindakan perawatan
pasien. Khusus untuk infeksi yang terjadi atau didapat di rumah sakit, selanjutnya
disebut sebagai infeksi rumah sakit (Hospital infection).
b.Beberapa Batasan / Definisi
1. Kolonisasi :
Merupakan suatu keadaan dimana ditemukan adanya agen infeksi,
dimana organisme tersebut hidup, tumbuh dan berkembang biak, tetapi tanpa
disertai adanya respon imun atau gejala klinik. Pada kolonisasi, tubuh pejamu
tidak dalam keadaan suseptibel. Pasien atau petugas kesehatan bisa mengalami
kolonisasi dengan kuman patogen tanpa menderita sakit, tetapi dapat
menularkan kuman tersebut ke orang lain.
Pasien atau petugas kesehatan tersebut dapat bertindak sebagai “Carrier”.
2. Infeksi :
Merupakan suatu keadaan dimana ditemukan adanya agen infeksi
(organisme),dimana terdapat respon imun, tetapi tidak disertai gejala klinik.
3. Penyakit infeksi :
Merupakan suatu keadaan dimana ditemukan adanya agen infeksi
(organisme) yang disertai adanya respon imun dan gejala klinik.
4. Penyakit menular atau infeksius :
adalah penyakit (infeksi) tertentu yang dapat berpindah dari satu orang ke
orang lain, baik secara langsung maupun tidak langsung.
a. PENYAKIT YANG BERKAITAN
1. HIV-AIDS
AIDS merupakan kumpulan gejala penyakit yang disebabkan oleh penurunan

kekebalan tubuh akibat terserang virus Human Immunodeficiency Virus (HIV).
Cara pencegahan
Menghindari perilaku risiko tinggi seperti seks bebas tanpa perlindungan,
menghindari penggunaan alat suntik bergantian, melakukan praktek transfusi dan
donor organ yang aman serta praktek medis dan prosedur laboratorium yang
memenuhi standar.
2. TUBERKULOSIS
Penyebab
Tuberkulosis (TB) disebabkan oleh kuman atau basil tahan asam (BTA)
yakni Mycobacterium tuberkulosis. Kuman ini cepat mati bila terkena sinar
matahari langsung, tetapi dapat bertahan hidup beberapa hari di tempat yang
lembab dan gelap. Beberapa jenis Mycobacterium lain juga dapat menyebabkan
penyakit pada manusia (Matipik). Hampir semua organ tubuh
dapat diserang bakteri ini seperti kulit, kelenjar, otak, ginjal, tulang dan paling
sering paru.
Cara penularan
Penyakit TB paru termasuk relatif mudah menular dari orang ke orang
melalui droplet nuklei.
Bila seseorang batuk, dalam sekali batuk terdapat 3000 percikan dahak (droplets)
yang mengandung kuman yang dapat menulari orang lain disekitarnya.
a. PENATALAKSANAAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

DI PUSKESMAS GUNTUR I
b. Kewaspadaan Standar
Yang Meliputi
1. Kebersihan tangan/Handhygiene
2. Alat Pelindung Diri (APD) : sarung tangan, masker, goggle
(kaca mata pelindung), gaun/ APRON
3. pengelolaan Peralatan dan penatalaksanaan linen
4. Pengelolaan limbah
5. Pengendalian lingkungan Puskesmas
6. Hygiene respirasi/Etika batuk
7. Penempatan Pasien
1. KEBERSIHAN TANGAN
a. Pengertian
Kegagalan melakukan kebersihan tangan yang baik dan benar
dianggap sebagai penyebab utama “Healthcare-associated infections”
(HAIs) dan penyebaran mikroorganisme multi resisten di fasilitas pelayanan
kesehatan dan telah diakui sebagai kontributor yang penting terhadap
timbulnya wabah ( Boyce dan Pittet, 2002)
1) Hal-hal yang perlu diingat saat membersihkan tangan

a) Bila jelas terlihat kotor atau terkontaminasi oleh bahan yang
mengandung protein, tangan harus dicuci dengan sabun dan air
mengalir.
b) Bila tangan TIDAK jelas terlihat kotor atau terkontaminasi, harus
digunakan antiseptik berbasis alkohol untuk dekontaminasi tangan rutin.
c) Pastikan tangan kering sebelum memulai kegiatan.
2) Indikasi kebersihan tangan/ MOMEN CUCI TANGAN

a) Sebelum kontak dengan pasien
b) Sebelum melakukan tindakan aseptik
c) Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
d) Setelah kontak dengan pasien
e) Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
3) Persiapan Membersihkan Tangan

1) Prosedur Standar Membersihkan Tangan

Teknik Membersihkan Tangan dengan Sabun dan Air harus dilakukan seperti di
bawah ini:
a) Basahi tangan dengan air mengalir yang bersih..
b) Tuangkan 3 - 5 cc sabun cair utk menyabuni seluruh permukaan tangan.
c) Ratakan dengan kedua telapak tangan.
d) Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan kanan dan
sebaliknya.
e) Gosok kedua telapak dan sela-sela jari.
f) Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci.
g) Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan lakukan
sebaliknya.
h) Gosok dengan memutar ujung jari-jari di telapak tangan kiri dan
sebaliknya.
i) Bilas kedua tangan dengan air mengalir.
j) Keringkan dengan tissue towel sampai benar - benar kering.
k) Gunakan tissue towel untuk menutup kran.
l) Buang tissu yang telah digunakan ke tempat sampah
Karena mikroorganisme tumbuh dan berkembang biak pada keadaan
lembab dan air yang tidak mengalir maka :
(1) Dispenser sabun harus dibersihkan terlebih dahulu sebelum
pengisian ulang.
(2) Jangan menambahkan sabun cair kedalam tempatnya bila masih ada
isinya, penambahan ini dapat menyebabkan kontaminasi bakteri
pada sabun yang dimasukkan.
Gambar 1.4 Handrub Antiseptik (handrub berbasis alkohol)
Penggunaan handrub antiseptik untuk tangan yang bersih lebih efektif

membunuh dengan sabun biasa dan air. Antiseptik ini cepat dan mudah
digunakan serta menghasilkan Handrub antiseptik juga berisi emolien seperti
gliserin, glisol propelin, atau sorbitol yang melindungi dan melembutkan kulit.
Teknik untuk menggosok tangan dengan antiseptik dijelaskan di bawah ini.

Langkah 1 : Tuangkan handrub berbasis alkohol untuk dapat mencakup seluruh
permukaan tangan dan jari (kira-kira satu sendok teh).
Langkah 2 : Gosokkan larutan dengan teliti dan benar pada kedua belah
tangan,khususnya diantara jari-jari jemari dan di bawah kuku hingga kering
Agar efektif, gunakan secukupnya larutan handrub sesuai petunjuk pabrik
(sekitar satu sendok teh, 3-5cc).
Handrub antiseptik tidak menghilangkan kotoran atau zat organik, sehingga jika
tangan sangat kotor atau terkontaminasi oleh darah atau cairan tubuh, harus
mencuci tangan dengan sabun dan air terlebih dahulu. Selain itu, untuk
mengurangi “penumpukan” emolien pada tangan setelah pemakaian handrub
antiseptik berulang, tetap diperlukan mencuci tangan dengan sabun dan air setiap
kali setelah 5-10 aplikasi handrub. Terakhir, handrub yang hanya berisi alkohol
sebagai bahan aktifnya, memiliki efek residual yang terbatas dibandingkan
dengan handrub yang berisi campuran alkohol dan antiseptik seperti
khlorheksidin.
Gambar 1.5 Enam langkah cuci tangan
6. Hal-hal yang Harus Diperhatikan dalam Menjaga Kebersihan Tangan
a) Jari tangan
Penelitian membuktikan bahwa daerah di bawah kuku mengandung jumlah
mikroba tertinggi. Kuku yang panjang dapat berperan sebagai reservoar
Kuku panjang, baik yang alami maupun buatan, lebih mudah melubangi sarung
tangan .Oleh karena itu, kuku harus dijaga tetap pendek, tidak lebih
dari 3 mm melebihi ujung jari.
b) Kuku Buatan
Kuku buatan (pembungkus kuku, ujung kuku, pemanjang akrilik) yang dipakai
oleh petugas kesehatan dapat berperan dalam infeksi nosokomial . Selain itu,
telah terbukti bahwa kuku buatan dapat berperan sebagai reservoar untuk bakteri
Gram negatif, pemakaiannya oleh petugas kesehatan harus dilarang.
c) Cat Kuku
Penggunaan cat kuku saat bertugas tidak diperkenankan.
d) Perhiasan
Penggunaan perhiasan saat bertugas tidak diperkenankan.
2. ALAT PELINDUNG DIRI
a. PENGERTIAN
Pelindung barrier, yang secara umum disebut sebagai alat pelindung diri (APD),
telah digunakan selama bertahun-tahun untuk melindungi pasien dari
mikroorganisme yang ada pada petugas kesehatan. Namun dengan munculnya
AIDS dan hepatitis C, serta meningkatnya kembali tuberkulosis di banyak negara,
pemakaian APD menjadi juga sangat penting untuk melindungi (Emerging
Infectious Diseases), pemakaian APD yang tepat dan benar menjadi semakin
penting.
b. JENIS-JENIS ALAT PELINDUNG DIRI
1) SARUNG TANGAN
Melindungi tangan dari bahan yang dapat menularkan penyakit dan melindungi
pasien dari mikroorganisme yang berada di tangan petugas kesehatan.
penyebaran infeksi. Sarung tangan harus diganti antara setiap kontak dengan
satu pasien ke pasien lainnya, untuk menghindari kontaminasi silang.
Ingat : Memakai sarung tangan tidak dapat menggantikan tindakan mencuci
tangan atau pemakaian antiseptik yang digosokkan pada tangan.
Penggunaan sarung tangan dan kebersihan tangan, merupakan komponen
kunci dalam meminimalkan penyebaran penyakit dan mempertahankan suatu
lingkungan bebas infeksi (Garner dan Favero 1986). Selain itu, pemahaman
mengenai kapan sarung tangan steril atau disinfeksi tingkat tinggi diperlukan dan
kapan sarung tangan tidak perlu digunakan, penting untuk diketahui agar dapat
menghemat biaya dengan tetap menjaga keamanan pasien dan petugas
2) MASKER
Harus cukup besar untuk menutupi hidung, mulut, bagian bawah dagu, dan
rambut pada wajah (jenggot). Masker dipakai untuk menahan cipratan yang
keluar sewaktu petugas kesehatan berbicara, batuk atau bersin serta untuk
mencegah percikan darah atau cairan tubuh lainnya memasuki hidung atau mulut
petugas kesehatan. Bila masker tidak terbuat dari bahan tahan cairan, maka
masker tersebut tidak efektif untuk mencegah kedua hal tersebut.
Masker yang ada, terbuat dari berbagai bahan seperti katun ringan, kain kasa,
kertas dan bahan sintetik yang beberapa di antaranya tahan cairan. Masker yang
dibuat dari katun atau kertas sangat nyaman tetapi tidak dapat menahan cairan
atau efektif dari tetesan partikel berukuran besar yang tersebar melalui batuk atu
bersin ke orang yang berada di dekat pasien (kurang dari 1 meter). Namun
masker bedah terbaik sekalipun tidak dirancang untuk benar-benar menutup pas
secara erat (menempel sepenuhnya pada wajah) sehingga mencegah kebocoran
udara pada bagian tepinya.
Dengan demikian, masker tidak dapat secara efektif menyaring udara yang
dihisap. Pada perawatan pasien yang telah diketahui atau dicurigai menderita
penyakit menular melalui udara atau droplet, masker yang digunakan harus dapat
mencegah partikel mencapai membran mukosa dari petugas kesehatan.
Gambar 1.6 contoh masker bedah
Ketika sedang merawat pasien yang telah diketahui atau dicurigai menderita
penyakit menular melalui airborne maupun droplet US National Institute for
Occupational Safety dan Health (NIOSH), disetujui oleh European CE, atau
standard nasional/regional yang sebanding dengan standar tersebut dari negara
yang memproduksinya. Masker menjamin bahwa perangkat tersebut pas dengan
benar pada wajah pemakainya.
Gambar 1.7 masker

Cara Pemakaian Masker
a. Memeriksa sisi masker yang menempel pada wajah untuk melihat apakah
lapisan utuh dan tidak cacad. Jika bahan penyaring rusak atau kotor, buang
masker tersebut. Selain itu, masker yang ada keretakan, terkikis, terpotong
atau, terlipat pada sisi dalam masker, juga tidak dapat digunakan.
b. Memeriksa tali-tali masker untuk memastikan tidak terpotong atau rusak. Tali
harus menempel dengan baik di semua titik sambungan.
c. Memastikan bahwa klip hidung yang terbuat dari logam (jika ada) berada
pada tempatnya dan berfungsi dengan baik.
Fungsi masker akan terganggu/tidak efektif, jika masker tidak dapat
melekat secara sempurna pada wajah, seperti pada keadaan dibawah ini:
d. Adanya janggut, cambang atau rambut yang tumbuh pada wajah bagian
bawah atau adanya gagang kacamata.
e. Ketiadaan satu atau dua gigi pada kedua sisi dapat mempengaruhi
perlekatan bagian wajah masker.
f. Apabila klip hidung dari logam dipencet/dijepit, karena akan menyebabkan
kebocoran. Ratakan klip tersebut di atas hidung setelah Anda memasang
masker, menggunakan kedua telunjuk dengan cara menekan dan menyusuri
bagian atas masker.
Langkah 1
Genggamlah respirator dengan satu tangan,
posisikan sisi depan bagian hidung pada ujung
jari-jari Anda, biarkan tali pengikat respirator
menjuntai bebas di bawah tangan Anda.
Langkah 2
Posisikan respirator di bawah dagu Anda dan
sisi untuk hidung berada di atas.
Langkah 3
Tariklah tali pengikat respirator yang atas dan
posisikan tali agak tinggi di belakang kepala
Anda di atas telinga.
Tariklah tali pengikat respirator yang bawah
dan posisikan tali di bawah telinga.
Langkah 4
Letakkan jari-jari kedua tangan Anda di atas
bagian hidung yang terbuat dati logam.
Tekan sisi logam tersebut (Gunakan dua
jari dari masing-masing tangan) mengikuti
bentuk hidung Anda. Jangan menekan

respirator dengan satuy tangan karena dapat
mengakibatkan respirator bekerja kurang
efektif.
Langkah 5
Tutup bagian depan respirator dengan kedua
tangan, dan hati-hati agar posisi respirator
tidak berubah.
Langkah 5.
a) Pemeriksaan Segel positif
Hembuskan napas kuat-kuat. Tekanan positif di dalam respitaror berarti tidak ada
kebocoran. Bila terjadi kebocoran atur posisi dan/atau ketegangan tali. Uji
kembali kerapatan respirator.
Ulangi langkah tersebut sampai respirator benar-benar tertutup rapat.
Langkah 5.b)
Pemeriksaan Segel negatif
Tarik napas dalam-dalam. Bila tidak ada kebocoran, tekanan negatif akan
membuat respirator menempel ke wajah.
Kebocoran akan menyebabkan hilangnya tekanan negatif di dalam respirator
akibat udara masuk melalui celah-celah pada segelnya.
Kewaspadaan
Beberapa masker mengandung komponen lateks dan tidak bisa digunakan oleh
individu yang alergi terhadap lateks. Petugas harus diberi cukup waktu untuk
menggunakan dan mengepaskan masker dengan baik sebelum bertemu dengan
pasien.
Gambar 1.8 contoh pemakaian masker
3. ALAT PELINDUNG MATA

Melindungi petugas dari percikan darah atau cairan tubuh lain dengan
cara melindungi mata. Pelindung mata mencakup kacamata (goggles) plastik
bening, kacamata pengaman, pelindung wajah dan visor. Kacamata koreksi atau
kacamata dengan lensa polos juga dapat digunakan, tetapi hanya jika
ditambahkan pelindung pada bagian sisi mata. Petugas kesehatan harus
menggunakan masker dan pelindung mata atau pelindung wajah, jika melakukan
tugas yang memungkinkan adanya percikan cairan secara tidak sengaja ke arah
wajah. Bila tidak tersedia pelindung wajah, petugas kesehatan dapat
menggunakan kacamata pelindung atau kacamata biasa serta masker.
Kaca mata pelindung ada pada bagian Unit Pelayanan Darurat,Ruang pelayanan
Umum, Laboratorium, Ruang pelayanan gigi.
Gambar 1.9 pelindung mata
4. GAUN PELINDUNG / APRON

Digunakan untuk menutupi atau mengganti pakaian biasa atau
seragam lain, pada saat merawat pasien yang diketahui atau dicurigai menderita
penyakit menular melalui droplet/airborne. Pemakaian gaun pelindung terutama
adalah untuk melindungi baju dan kulit petugas kesehatan dari pasien yang
menderita penyakit menular tersebut, atau pada saat melakukan pembersihan
dari cairan tubuh pasien yang tumpah di suatu tempat.
Langkah-langkah mengenakan APD
a. Kenakan sepasang sarung tangan pertama.

b. Kenakan gaun /APRON
c. Kenakan masker.
d. Kenakan pelindung mata
Prinsip-prinsip PPI yang perlu diperhatikan pada pemakaian APD

1. Gaun pelindung
a) Tutupi badan sepenuhnya dari leher hingga lutut, lengan hingga bagian
pergelangan tangan dan selubungkan ke belakang punggung.
b) Ikat di bagian belakang leher dan pinggang.
gambar 1.10 pelakaian gaun pelindung

2. Masker
a) Eratkan tali atau karet elastis pada bagian tengah kepala dan leher
b) Paskan dengan erat pada wajah dan di bawah dagu sehingga melekat
dengan baik.
c) Periksa ulang pengepasan masker.
Gambar 1.11 Pemakaian masker
3. Kacamata atau pelindung wajah

Pasang pada wajah dan mata dan sesuaikan agar pas.
Gambar 1.12 pemakaian APD pada wajah
4. Sarung tangan
Tarik hingga menutupi bagian pergelangan tangan gaun isolasi.
Gambar 1.13
Urutan langkah Melepaskan APD
1 Sarung tangan
2 Kaca mata pelindung

Gambar 1.15 melepas APD pada wajah
3 Gaun Pelindung
Gambar 1.16 melepas gaun APD
4 Masker
Gambar 1.16 melepas masker

3.Pengelolaan Peralatan dan Penatalaksanaan Linen
Adalah Konsep penting yang akan dipelajari dalam bab ini meliputi cara
memproses instrumen yang kotor, sarung tangan, dan alat yang akan dipakai
kembali; (precleaning/prabilas) dengan larutan klorin 0,5%; mengamankan alat-
alat kotor yang akan tersentuh dan ditangani; serta memilih dan alasan setiap
proses yang digunakan.
Untuk menciptakan lingkungan bebas- infeksi, yang terpenting adalah bahwa
rasional setiap proses pencegahan infeksi yang dianjurkan dan keterbatasannya
di mengerti oleh staf kesehatan pada setiap tingkat, dari petugas pelayanan
kesehatan sampai ke petugas pembersihan dan pemeliharaan. Proses
pencegahan infeksi dasar yang di anjurkan untuk mengurangi penularan penyakit
dari instrumen yang kotor, sarung tangan bedah, dan barang-barang habis pakai
lainnya adalah (precleaning/prabilas), pencucian dan pembersihan,
sterilisasi atau disinfeksi tingkat tinggi (DTT) atau sterilisasi).
langkah-langkah dalam memproses barang-barang ini sama sebagaimana

digambarkan pada Gambar di bawah ini
gambar 1.17 pencucian dan pembersihan, sterilisasi atau disinfeksi tingkat

tinggi (DTT) atau sterilisasi).
a. Tiga Tingkat Proses Disinfeksi
1. Disinfeksi Tingkat Tinggi (DTT) : mematikan kuman dalam waktu 20
menit – 12 jam akan mematikan semua mikroba kecuali spora bakteri.
2. Disinfeksi Tingkat Sedang (DTS) : dapat mematikan mikro bakteria
vegetatif hampir semua virus, hampir semua jamur, tetapi tidak bisa
mematikan spora bakteria.
3. Disinfeksi Tingkat Rendah (DTR) : dapat mematikan hampir semua
bakteria vegetatif, beberapa jamur, beberapa virus dalam waktu < 10
menit.
b.Pengelolaan Linen
Tangani linen yang sudah digunakan dengan hati-hati dengan menggunakan
APD yang sesuai dan membersihkan tangan secara teratur. Risiko terpapar
atau mengalami ISPA akibat membawa linen yang sudah digunakan relatif
kecil. Namun demikian membawa linen yang sudah digunakan harus
dilakukan dengan hati-hati. Kehatian-hatian ini mencakup penggunaan

perlengkapan APD yang sesuai dan membersihkan tangan secara teratur
sesuai dengan pedoman kewaspadaan standar.
c. Prinsip umum
Semua linen yang sudah digunakan harus dimasukkan ke dalam kantong
atau wadah yang tidak rusak saat diangkut.
Pengantongan ganda tidak diperlukan untuk linen yang sudah digunakan.
1) Linen
Semua bahan padat pada linen yang kotor harus dihilangkan dan dibilas dengan
air. Linen kotor tersebut kemudian langsung dimasukkan kedalam kantong linen
di kamar pasien.
Hilangkan bahan padat (misalnya, feses) dari linen yang sangat kotor
(menggunakan APD yang sesuai) dan buang limbah padat tersebut ke dalam
toilet sebelum linen dimasukkan ke kantong cucian. Linen yang sudah digunakan
harus dibawa dengan hati-hati untuk mencegah kontaminasi permukaan
lingkungan atau orang-orang di sekitarnya. Jangan memilah linen di tempat
perawatan pasien. Masukkan linen yang terkontaminasi langsung ke kantong
cucian di ruang isolasi dengan memanipulasi minimal atau mengibas-ibaskan
untuk menghindari kontaminasi udara dan orang.
Linen yang sudah digunakan kemudian harus dicuci sesuai prosedur pencucian
biasa. Cuci dan keringkan linen sesuai dengan standar dan prosedur tetap
fasilitas pelayanan kesehatan. Untuk pencucian dengan air panas, cuci linen
menggunakan detergen/ disinfektan dengan air 70 OC (160 OF) selama minimal
25 menit. Pilih bahan kimia yang cocok untuk pencucian temperatur rendah
dengan konsentrasi yang sesuai bila melakukan pencucian dengan temperatur
rendah <70 OC (<160 OF).
Perhatian :
(a) Angkut linen dengan hati-hati. Angkut linen kotor dalam wadah/kantong
tertutup. Pastikan linen diangkut dengan dan diolah dengan aman dengan
melakukan pemisahan menurut klasifikasinya.
(b) Petugas kesehatan harus menggunakan APD yang memadai saat
mengangkut linen kotor.
5.Pengelolaan Limbah
Pengelolaan limbah merupakan salah satu upaya kegiatan pencegahan
pengendalian infeksidi rumah sakit atau di fasilitas pelayanan kesehatan. Limbah
dari rumah sakit atau pelayanan kesehatan lainnya dapat berupa yang telah
terkontaminasi (secara potensial sangat berbahaya) atau tidak terkontaminasi.
Sekitar 85 % limbah umum yang dihasilkan dari rumah sakit atau fasilitas
kesehatan lainnya tidak terkontaminasi dan tidak berbahaya bagi petugas yang
menangani, namun demikian penanganan limbah ini harus dikelola dengan baik
dan benar.
Sedangkan limbah terkontaminasi (biasanya membawa mikroorganisme), jika
tidak dikelola secara benar akan dapat menular pada petugas yang menyentuh
limbah tersebut termasuk masyarakat pada umumnya. Limbah terkontaminasi
adalah semua limbah yang telah terkontaminasi dengan darah, nanah, urin, tinja,
jaringan tubuh lain, dan bahan lain bukan dari tubuh seperti bekas pembalut luka,
kasa, kapas dan lain-lainnya. (Limbah dari kamar operasi seperti jaringan, darah,
kasa, kapas, dll dan dari laboratorium seperti darah, tinja, dahak, urin, biakan
mikrobiologi harus dianggap terkontaminasi). Alat-alat yang dapat melukai
misalnya jarum, pisau yang dapat menularkan penyakit-penyakit seperti hepatitis
B, hepatitis C, AIDS juga digolongkan sebagai limbah terkontaminasi.
a. Tujuan pengelolaan limbah ialah:

(1) melindungi petugas pembuangan limbah dari perlukaan
(2) melindungi penyebaran infeksi terhadap para petugas kesehatan
(3) mencegah penularan infeksi pada masyarakat sekitarnya
(4) membuang bahan-bahan berbahaya (bahan toksik dan radioaktif )
dengan aman.
Tumpukan limbah terbuka harus dihindari, karena:
(a) menjadi objek pemulung yang akan memanfaatkan limbah yang
terkontaminasi
(b) dapat menyebabkan perlukaan
(c) menimbulkan bau busuk
(d) mengundang lalat dan hewan penyebar penyakit lainnya.
b. Pengelolaaan limbah
Pengelolaan Limbah dapat dilakukan mulai dari sebagai berikut :
1. Padat
2. Cair
3. Tajam
4. Infeksius
5. Non infeksius
c. Pemisahan
Pemisahan dimulai dari awal penghasil limbah
Pisahkan limbah sesuai dengan jenis limbah
Tempatkan limbah sesuai dengan jenisnya
Limbah cair segera dibuang ke wastafel di spoelhoek
1) Limbah padat infeksius:

plastik kantong kuning
kantong warna lain tapi diikat tali warna kuning
2) Limbah padat non infeksius:
plastik kantong warna hitam
3) Limbah benda tajam:
wadah tahan tusuk dan air
Hal yang harus diperhatikan Tempat sampah ( LIMBAH) :
 Kantong pembuangan diberi label atau sesuai jenis limbah Packing
 Tempatkan dalam wadah limbah tertutup
 Tutup mudah dibuka, sebaiknya bisa dengan menggunakan kaki
 Kontainer Tempat sampah dalam keadaan bersih
 Kontainer terbuat dari bahan yang kuat, ringan dan tidak berkarat
 Tempatkan setiap kontainer limbah pada jarak 10 – 20 meter
 Ikat limbah jika sudah terisi 3/4 penuh
 Kontainer limbah harus dibersihkan setiap hari.
Penyimpanan
Simpan limbah di tempat penampungan sementara khusus
Tempatkan limbah dalam kantong plastik dan ikat dengan kuat
6.Pengendalian lingkungan Sekitar puskesmas
Pengendalian lingkungan rumah sakit atau fasilitas pelayanan kesehatan

lainnya merupakan salah satu aspek dalam upaya pencegahan pengendalian
infeksi di rumah sakit atau fasilitas pelayanan kesehatan lainnya. Lingkungan
rumah sakit atau fasilitas pelayanan kesehatan lainnya
jarang menimbulkan transmisi “Healthcare-associated infections” (HAIs), namun
pada pasien-pasien yang immunocompromise harus lebih diwaspadai dan
perhatian karena dapat menimbulkan beberapa penyakit infeksi lainnya seperti
infeksi saluran pernapasan Aspergillus, Legionella, Mycobacterium
TB, Varicella Zoster, Virus Hepatitis B, HIV.
a. Tujuan
Tujuan pengendalian lingkungan rumah sakit atau fasilitas pelayanan
kesehatan lainnya adalah untuk menciptakan lingkungan yang bersih aman dan
nyaman sehingga dapat meminimalkan atau mencegah terjadinya transmisi
mikroorganisme dari lingkungan kepada pasien, petugas, pengunjung dan
masyarakat di sekitar rumah sakit dan fasilitas kesehatan sehingga “HAIs” dapat
dihindari.
b. Prinsip dasar pembersihan lingkungan

1) Semua permukaan horizontal di tempat di mana pelayanan yang

disediakan untuk pasien harus dibersihkan setiap hari dan bila terlihat
kotor. Permukaan tersebut juga harus dibersihkan bila pasien sudah
keluar dan sebelum pasien baru masuk.
2) Bila permukaan tersebut, meja pemeriksaan, atau peralatan lainnya
pernah Bersentuhan langsung dengan pasien, permukaan tersebut
harus dibersihkan dan didisinfeksi di antara pasien-pasien yang
berbeda.
3) Semua kain lap yang digunakan harus dibasahi sebelum digunakan
Membersihkan debu dengan kain kering atau dengan sapu dapat
menimbulkan aerosolisasi dan harus dihindari.
4) Larutan, kain lap dan kain pel harus diganti secara berkala sesuai
dengan peraturan setempat.
5) Semua peralatan pembersih harus dibersihkan dan dikeringkan setelah
digunakan.
6) Kain pel yang dapat digunakan kembali harus dicuci dan dikeringkan
setelah digunakan dan sebelum disimpan.
7) Tempat-tempat di sekitar pasien harus bersih dari peralatan serta
perlengkapan yang tidak perlu sehingga memudahkan pembersihan
menyeluruh setiap hari.
8) Meja pemeriksaan dan peralatan di sekitarnya yang telah digunakan
pasie yang diketahui atau suspek terinfeksi ISPA yang dapat
menimbulkan kekhawatiran harus dibersihkan dengan disinfektan segera
setelah digunakan.
9) Tugas pembersihan adalah tugas berat sangat beresiko terkena benda-
benda tajam sangat tinggi.Petugas harus mengenakan:
9.1 Sarung tangan karet (rumah tangga);
9.2 Gaun pelindung dan celemek karet; dan
9.3 Sepatu yang rapat dan kuat, seperti sepatu bot.
c. Pembersihan tumpahan dan percikan
Saat membersihkan tumpahan atau percikan cairan tubuh atau sekresi, petugas
kesehatan harus mengenakan APD yang memadai, termasuk sarung tangan
karet dan gaun pelindung.
1. Tahap-tahap pembersihan tumpahan adalah sebagai berikut:

a) Pasang gaun pelindung, celemek, sepatu booth, dan sarung tangan karet;
b) Bersihkan bagian permukaan yang terkena tumpahan tersebut dengan air
dan detergen menggunakan kain pembersih sekali pakai;
c) Buang kain pembersih ke wadah limbah tahan bocor yang sesuai;
d) Lakukan disinfeksi pada bagian permukaan yang terkena tumpahan.

(Catatan: sodium hipoklorit dapat digunakan untuk disinfeksi, dengan
konsentrasi yang dianjurkan berkisar dari 0,05% sampai 0,5%);
d) Lepas sarung tangan karet dan celemek dan tempatkan perlengkapan
tersebut ke wadah yang sesuai untuk pembersihan dan disinfeksi lebih
lanjut;
e) Tempatkan gaun pelindung dan masukkan ke wadah yang sesuai;
f) Bersihkan tangan.
6.HYGIENE RESPIRASI / ETIKA BATUK
Kebersihan pernapasan dan etika batuk adalah dua cara penting untuk
mengendalikan penyebaran infeksi di sumbernya. Semua pasien, pengunjung,
dan petugas kesehatan harus dianjurkan untuk selalu mematuhi
etika batuk dan kebersihan pernapasan untuk mencegah sekresi pernapasan.
a. Etika batuk :
1) Tutup hidung dan mulut dengan sapu tangan atau tisu atau lengan baju
2) Segera buang tisu yang sudah dipakai ke tempat sampah
3) Cuci tangan dengan menggunakan air mengalir dan sabun atau pencucu
tangan berbasis alkohol
4) Gunakan Masker .
Hal ini sangat perlu di tekankan pada semua pasien juga petugas kesehatan
yang ada di Puskesmas Guntur 1
b. Fasilitas pelayanan kesehatan harus menjamin tersedianya :

1) Tempat limbah tertutup yang tidak perlu disentuh atau dapat dioperasikan
dengan kaki di semua area.
2) Fasilitas cuci tangan dengan air mengalir di ruang tunggu.
3) Pengumuman / informasi tertulis untuk menggunakan masker bagi setiap
pengunjung yang batuk.
Jika memungkinkan, dianjurkan bagi orang yang batuk untuk duduk pada
jarak 1 meter dari yang
7. PENEMPATAN PASIEN
Penanganan Pasien Dengan Penyakit Menular/Suspek
Terapkan dan lakukan pengawasan terhadap Kewaspadaan Standar.
Untuk kasus/dugaan kasus penyakit menular melalui udara:
Menempatkan pasien di dalam satu ruangan tersendiri. Jika tersedia ruangan
tersendiri.
Bila pasien ditempatkan dalam 1 ruangan maka pasien ditempat kan di

pojok ruangan atau dekat jendela . jauhkan dari pintu dimana banyak orang yang
melintas.
Penyelengara pelayanan puskesmas juga harus memisahkan antara pengunjung
sakit dan sehat. Serta Ruang P2M (Ruang TB) dan Laboratorium di tempatkan
beda dengan Unit Pelyanan kesehatan yang lain dimana ini untuk meminimalisir
penularan pennyakit atau pencegahan infeksi selama berada di lingkungan
Puskesmas Guntur I
BAB IV
PELAKSANAAN PENINGKATAN MUTU DAN KINERJA
A. PENILAIAN SASARAN KINERJA

1. Kegiatan
Kegiatan penilaian kinerja
karyawan yang dilakukan dengan menggunakan format SKP
(Sasaran Kinerja Pegawai) yang diajukan oleh setiap karyawan
sebagai bentuk kontrak kinerja di awal tahun kegiatan.
2. Penanggung jawab
Penanggung jawab kegiatan ini adalah Kepala Sub BagianTata Usaha,
yaitu dengan mengkoordinir penyusunan, pengisian data, kemudian
diusulkan ke Kepala Puskesmas untuk dilakukan penilaian.
3. Dokumen
Dokumen kegaiatan ini berupa hasil penilaian Sasaran Kinerja
Pegawai (SKP).
B. KAJI BANDING
2.1. Kegiatan
Kegiatan kaji banding dilakukan dengan melihat kondisi mutu dan
kinerja di tempat lain, sehingga memperoleh perbandingan dengan
kondisi yang ada, serta memperoleh masukan untuk upaya
perbaikan-peningkatan mutu dan kinerja di Puskesmas Guntur I
2. 2. Penanggung jawab
Penanggung jawab kegiatan ini adalah Kepala Sub Bagian Tata
Usaha, Koordinator Upaya Kesehatan (Yanmas), Koordinator Klinis
sesuai materi kaji banding yang dilaksanakan.
2.3. Dokumen
Dokumen kegiatan ini berupa laporan hasil kaji banding.
C. AUDIT MUTU INTERNAL (AMI)

3.1. Kegiatan
Kegiatan AMI dilakukan dengan mengevaluasi pelaksanaan mutu
dalam rangka memelihara sistem menejemen mutu yang diterapkan
benar-benar dijalankan, selain juga untuk memperoleh input dalam
rangka meningkatkan mutu dan kinerja.
3.2. Penanggung jawab
Penanggung jawab kegiatan ini adalah Koordinator mutu Puskesmas
dan Koordinator Audit Mutu Internal.
3.3. Dokumen
Dokumen kegiatan ini berupa Laporan Hasil Audit Mutu Internal.
D. AUDIT MUTU EKSTERNAL (AME)

4.1. Kegiatan
Kegiatan AME dilakukan oleh tim auditor dari luar Puskesmas dalam
rangka implementasi Akreditasi. Melalui kegiatan ini akan diperoleh
masukan-masukan dalam rangka memelihara dan meningkatkan mutu
pelayanan. Hal-hal yang merupakan potensi masalah mutu dapat
dilakukan tindakan pencegahan dan perbaikan.
Penanggung jawab kegiatan ini adalah koordinator mutu Puskesmas.
4.3. Dokumen
Dokumen kegiatan ini berupa laporan hasil kegiatan audit mutu
eksternal.
E. SURVEY KEPUASAN PELANGGAN – SURVEI INDEKS KEPUASAN

MASYARAKAT
5.1. Kegiatan
Kegiatan survei kepuasan pelanggan dilakukan untuk memperoleh
evaluasi pelaksanaan mutu dan kinerja dari sisi pelanggan, dan dari
hasil survei ini memungkinkan Puskesmas mengidentifikasi potensi-
potensi masalah mutu sehingga bisa dilakukan tindakan pencegahan
dan perbaikan.
Penanggung jawab kegiatan ini adalah koordinator mutu Puskesmas
dan koordinator penanganan keluhan pelanggan.
5.3. Dokumen
Dokumen kegiatan ini berupa Laporan hasil survei kepuasan
pelanggan
F. TINJAUAN MANAJEMEN
6.1. Kegiatan
Kegiatan tinjauan manajemen dilakukan untuk membahas
permasalahan pelaksanaan mutu yang belum sesuai dengan yang
dipersyaratkan. Sehingga harus segera dilakukan tindakan korektif,
pencegahan dan perbaikan.
Penanggung jawab kegiatan ini adalah koordinator mutu Puskesmas.
6.3. Dokumen
Dokumen kegiatan ini berupa laporan tinjauan manajemen
G. SPMKK – SISTEM PENINGKATAN MANAJEMEN KLINIK

KEPERAWATAN
7.1. Kegiatan
Kegiatan SPMKK dilakukan dalam rangka meningkatkan kinerja klinik
keperawatan pada petugas perawat dan bidan melalui RCD (Refleksi
Diskusi Kasus). Sehingga diharapkan setiap ada kasus yang
ditemukan dalam pelayanan selalu bisa ditangani dengan baik dan
profesional.

Penanggung jawab kegiatan ini adalah supervisor perawat dan
supervisor bidan dengan pendamping koordinator klinis.
7.3. Dokumen
Dokumen dari kegiatan ini berupa laporan RCD.
H. MTP PENGOBATAN RASIONAL

8.1. Kegiatan
Kegiatan MTP dilakukan untuk melihat mutu pengobatan yang
diberikan kepada pasien, dengan melakukan monev terhadap
peresepan petugas kepada pasien. Kegiatan dini dilakukan setiap 6
bulan sekali.
Penanggung jawab kegiatan ini adalah Koordinator KLinis
8.3. Dokumen
Dokumen kegiatan ini berupa Laporan MTP.
I. PENILAIAN STANDAR KOMPETENSI KARYAWAN

9.1. Kegiatan
Penilaian standar kompetensi karyawan dilakukan dalam rangka
melihat kondisi kompetensi karyawan secara up to date dibandingkan
persyaratan yang ada, sehingga teridentifikasi kondisi kompetensi
karyawan yang masih kurang untuk segera direkomendasi kegiatan
peningkatan kompetensi.
Penanggung jawab kegiatan ini adalah Kepala Sub Bagian Tata
Usaha.
9.3. Dokumen
Dokumen kegiatan ini berupa laporan penilaian standar kompetensi.
J. KALIBRASI ALAT KESEHATAN.

10.1. Kegiatan
Kalibrasi alat kesehatan dilakukan dalam rangka untuk menjaga
akurasi fungsi alat pemeriksaan kesehatan yang digunakan dalam
pelayanan, sehingga akan terpelihara mutu alat yang digunakan.
Penanggung jawab kegiatan ini adalah pengelola barang.
10.3. Dokumen
Dokumen kegiatan ini berupa sertifikat kalibrasi alat
BAB V
PENUTUP
Pedoman peningkatan mutu dan kinerja ini disusun berdasarkan

persyaratan akreditasi serta kebijakan dinas kesehatan kabupaten Demak
tentang kegiatan-kegiatan yang harus dilaksanakan Puskesmas dalam rangka
memelihara dan meningkatkan mutu dan kinerja pelayanan Puskesmas.
Sebagai rujukan persyaratan sumber daya manusia dan saran prasarana
Puskesmas dalam penyusunan pedoman ini adalah terutama pada Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas. Walaupun dalam
susunan pedoman ini tidak tertuang secara eksplisit.
Dengan disusunnya pedoman ini diharapakan dapat menjadi acuan bagi
Puskesmas dalam melakukan upaya-upaya peningkatan mutu dan kinerja
pelayanan. Agar lebih implementatif dalam pelaksanaannya pedoman ini akan
dilengkapi dengan dokumen SOP (Standar Operasional Prosedur).
Oleh karena segala keterbatasan yang ada dalam penyusunan pedoman
ini, maka untuk kesempuranan dalam implementasinya, sangat diharapkan
masukan perbaikan dari semua pihak.
KEPALA PUSKESMAS GUNTUR I

KABUPATEN DEMAK,
dr. Nura Ma’shumah

Penata Tk I
NIP. 19731016 200604 2 016
Lampiran 1
FORM PENILAIAN INDIKATOR MUTU PELAYANAN PUSKESMAS GUNTUR I
NO AREA UNIT NAMA INDIKATOR Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agst Sept Okt Nov Des
1 Klinis
a. Assesment Pasien Rekam Medik Kelengkapan dan ketepatan isi RR
-
b. Laboratorium Klinik Laborat Kepatuhan terhadap SOP
Ketepatan waktu pelayanan
c. Kesalahan Medikasi dan kejadian Farmasi Kejadian kesalahan medikasi dan

nyaris cedera kejadian nyaris cedera
d. Penggunaan anestesi Pelayanan Gigi dan Kesesuaian prosedur anestesi lokal

mulut
IGD
e. Ketersediaan isi dan rekam medis Rekam Medik Ketersediaan rekam medik
pasien
f. Pencegahan dan pengendalian Pelyanan Umum, Kesesuaian pelaksanaan sterilisasi

infeksi, surveilens dan pelaporan KIA, Kesling, Pemantauan berkelanjutan terhadap
persalinan, IGD, sterilisasi alat medis
Poned
g Kejadian infeksi jarum infus IGD, Persalinan Kejadian infeksi jarum infus
h Keterlambatan Pelayanan Pertama IGD Keterlambatan pelayanan pertama

Gawat Darurat gawat darurat
i. Kejadian infeksi nosokomial Persalinan Kejadian infeksi nosokomial
j. Kejadian kematian kasar IGD, Persalinan Kejadian kematian kasar
k. Kejadian kematian ibu melahirkan Persalinan, IGD Kejadian kematian ibu melahirkan
l. Kejadian kematian bayi baru lahir Persalinan, IGD Kejadian kematian bayi baru lahir
m Net death Rate / kematian diatas Persalinan, IGD Net death Rate
.
48 jam
2 Sasaran Keselamatan Pasien

a. Ketetapan Identifikasi pasien Rekam Medik, Kesalahan Pengambilan berkas
Farmasi
Kesalahan identitas penulisan resep
b. Peningkatan komunikasi efektif Pendaftaran, Pemahaman pasien tentang informasi

Persalinan, IGD, pelayanan Puskesmas
Pemahaman pasien tentang informasi

tindakan yang akan diterima
c. Peningkatan keamanan obat yang Farmasi Kesesuaian pelaksanaan SOP

perlu diwaspadai penyimpanan obat
Kesesuaian pelaksanaan SOP

penyerahan obat
d. Kepastiantepat lokasi, tepat IGD, Persalinan R. Kesesuaian tindakan dengan prosedur,
prosedur, dan tepat pasien tindakan Tindakan diagnosis, lokasi dan pasien
e. Pengurangan infeksi terkait Semua Unit Kesesuaian pelaksanaan prosedur

pelayanan kesehatan mencuci tangan
f. Kejadian pasien jatuh dari tempat persalinan Kejadian pasien jatuh dari tempat tidur
tidur atau kamar mandi atau kamar mandi
3 Indikator Tambahan
a. Bed Occupancy Rate Ranap Prosentase tempat tidur terpakai dalam
kurun waktu 1 tahun
b. Bed Turn Over Ranap Rata-rata satu tempat tidur dipakai

dalam kurun waktu tertentu
c. Turn Over Interval Ranap Rata-rata dimana tempat tidur tidak

terisi
d. Average Length of Stay Ranap Rata-rata lama pasien dirawat

MONITOR PENILAIAN INDIKATOR MUTU PELAYANAN PUSKESMAS GUNTUR I
1 Klinis
a. Assesment Pasien Rekam Medik Kelengkapan dan ketepatan isi RR
b. Laboratorium Klinik Laborat Kepatuhan terhadap SOP

Ketepatan waktu pelayanan
c. Kesalahan Medikasi dan kejadian Farmasi Kejadian kesalahan medikasi dan

nyaris cedera kejadian nyaris cedera
d. Penggunaan anestesi Pelayanan Gigi dan Kesesuaian prosedur anestesi lokal

Mulut
IGD
e. Ketersediaan isi dan rekam medis Rekam Medik Ketersediaan rekam medik
pasien
f. Pencegahan dan pengendalian Pelayanan Umum, Kesesuaian pelaksanaan sterilisasi

infeksi, surveilens dan pelaporan KIA, Kesling,
persalinan, IGD. Pemantauan berkelanjutan terhadap
sterilisasi alat medis
g. Kejadian infeksi jarum infus IGD, persalinan Kejadian infeksi jarum infus
h. Keterlambatan Pelayanan Pertama IGD,persalinan Keterlambatan pelayanan pertama
Gawat Darurat gawat darurat
i. Kejadian infeksi nosokomial persalinan Kejadian infeksi nosokomial
j. Kejadian kematian kasar IGD, Persalianan Kejadian kematian kasar
k. Kejadian kematian ibu melahirkan persalinan, IGD Kejadian kematian ibu melahirkan
l. Kejadian kematian bayi baru lahir Persalinan, IGD Kejadian kematian bayi baru lahir
m Net death Rate / kematian diatas Persalinan, IGD

.
48 jam
2 Sasaran Keselamatan Pasien

a. Ketetapan Identifikasi pasien Rekam Medik, Kesalahan Pengambilan berkas
Farmasi
Kesalahan identitas penulisan resep
b. Peningkatan komunikasi efektif Pendaftaran, Pemahaman pasien tentang informasi

IGD, Persalinan pelayanan Puskesmas
Pemahaman pasien tentang informasi

tindakan yang akan diterima
c. Peningkatan keamanan obat yang Farmasi Kesesuaian pelaksanaan SOP

perlu diwaspadai penyimpanan obat
Kesesuaian pelaksanaan SOP
penyerahan obat
d. Kepastiantepat lokasi, tepat prosedur, IGD, Persalinan R. Kesesuaian tindakan dengan

dan tepat pasien tindakan Tindakan prosedur, diagnosis, lokasi dan pasien
e. Pengurangan infeksi terkait pelayanan Semua Unit Kesesuaian pelaksanaan prosedur

kesehatan mencuci tangan
f. Kejadian pasien jatuh dari tempat persalinan Kejadian pasien jatuh dari tempat tidur
tidur atau kamar mandi atau kamar mandi
3 Indikator Tambahan
a. Bed Occupancy Rate Persalinan Prosentase tempat tidur terpakai
dalam kurun waktu 1 tahun
b. Bed Turn Over Ranap Rata-rata satu tempat tidur dipakai

dalam kurun waktu tertentu
c. Turn Over Interval Ranap Rata-rata dimana tempat tidur tidak

terisi
d. Average Length of Stay Ranap Rata-rata lama pasien dirawat

Lampiran 2
FORM MONITORING PENILAIAN KINERJA BULANAN PUSKESMAS GUNTUR I
TARGET INDIKATOR KINERJA BULANAN

NO UPAYA Ket
1 TAHUN Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agst Sept Okt Nov Des
1 PROMOSI KESEHATAN
a. RT PHBS 65%
b. PHBS Sekolah 80%
c. PHBS Sarana Kesehatan 80%
d. PHBS TTU 65%
e. ASI Eksklusif 80%
f. Posyandu Aktif 100%
g. Posyandu Madya 10%


NO UPAYA Ket
h. Posyandu Purnama 30%
i. Toma berwawasan Kesehatan 100%
k. Kader kesehatan aktif 100%
l. Kepengurusan SBH 1
m. Poskestren 50%
n. Kepesertaan JPKM 80%
o. Pembinaan berkala Napsa 100%
2 KESEHATAN LINGKUNGAN
a. Sanitasi Air bersih 80%
b. Pembinaan Pokmas Pemakai Air 100%
c. Pemberdayaan masyarakat dalam 80%


NO UPAYA Ket
pengelolaan sampah dan air limbah
d. Pengawasan TPS 100%
e. Penyehatan lingkungan perumahan 95%
f. Pemberdayaan masyarakat dalam

Penyehatan lingkungan perumahan 80%
g. Inspeksi / pemeriksaan TTU 85%
h. Pengawasan sanitasi 70%

Sanitasi industri RT
i. Inspeksi sanitasi tempat pengelolaan 95%
j. Pembinaan TP2 100%
k. Klinik sanitasi 15%
l. Pengawasan tempat potensial 95%


NO UPAYA Ket
perindukan vector
m. Pemberdayaan Pokja 100%

Pemberantasan tempat pot
perindukan vector
n. Desa pot mendapat intervensi 100%

pemberantasan vector
3 KIA
a. Kunjungan K4 95%
b. Kunjungan K1 100%
c. Pelayanan Persalinan 90%
d. Pelayanan Nifas lengkap (KN3) 90%
e. Rujukan Bumil Risti 100%
f. Bumil Risti ditangani 15%
g. Penanganan / rujukan neonates 80%

resiko tinggi
h. Cakupan pelayanan BBLR 100%
i. Deteksi dini dan stimulasi

Tumbang Anak 90%

NO UPAYA Ket
4 UKS
a. Deteksi dini dan Tumbang anak 90%
Pra Sekolah
b. Pelayanan kesehatan anak SD 100%
c. Pelayanan kesehatan remaja 80%
5 Upaya KB
a. Akseptor KB aktif
(menggunakan kontrasepsi minimal 70%
3 bulan berturut-turut)
b. Akseptor aktif MKET 90%
6 Upaya Perbaikan Gizi

a. Pemberian kapsul Vitamin A 90%
dosis 200.000 Si
b. Pemberian kapsul Vitamin A 90%

dosis 100.000 Si
c. Pemberian PMT Pemulihan balita 100%

0 s/d 5 tahun
d. Balita naik Berat Badan 80%


NO UPAYA Ket
e. Penemuan balita Bawah Garis Merah 5%
7 P2P
A. TB Paru
a. Pengobatan TB Paru BTA positif 100%
b. Pengobatan TB Paru BTA negative

Rontgen positif 85%
c. Angka kesembuhan pasien BTA >85%

Positif
d. Angka konversi (pasien BTA positif

menjadi negatif setelah diobati >80%
3-6 bulan)
e. Angka Error Rate / kesalahan < 5%

pemeriksaan laboratorium
f. Angka Case Detection Rate 70%
B. Malaria
a. Pemeriksaan sediaan darah 20%
b. Pengobatan penderita Malaria Klinis 100%
c. Pengobatan Malaria (+) diobati 100%


NO UPAYA Ket
d. Malaria komplikasi dirujuk atau 100%
Ditangani
e. Angka insiden Malaria <50%
C. Kusta
a. Penemuan tersangka Kusta 100%
b. Pengobatan penderita Kusta 100%
c. Pemeriksaan kontak penderita 100%
d. RFT Rate MB 90%
e. RFT Rate PB 100%
f. Proporsi anak <14 tahun penderita < 20%

baru
D. Pelayanan Imunisasi
a. Imunisasi lengkap pada bayi 90%
b. Imunisasi lengkap pada bayi 85%
c. Imunisasi DPTI pada bayi 90%
d. Imunisasi HB1 < 7 hari 90%
e. Imunisasi campak pada bayi 90%


NO UPAYA Ket
f. BIAS DT 100%
g. BIAS TT 100%
h. UCI Desa 100%
E. Diare
a. Penemuan kasus Diare 3%
b. Rehidrasi oral dengan Oralit 100%

5-6 bungkus
F. ISPA
a. Penemuan kasus pneumonia 100%
b. Penderita pneumonia diobati 100%
c. Penderita pneumonia berat dirujuk 100%
G. DBD
a. Angka bebas jentik > 90%
b. Insidence Rate 5%
c. Rujukan kasus DBD 5%


NO UPAYA Ket
d. Penemuan CFR 1%
H. PMS dan HIV / AIDS

a. Penemuan dan pengobatan PMS 100%
b. Pembinaan berkala pada kelompok 100%

beresiko
c. Penemuan kasus HIV / AIDS dan < 1%

diobati
d. Penemuan kasus Sifilis pada < 1%

kelompok resiko tinggi
e. Penemuan kasus GO pada kelompok < 10%

resiko tinggi
8 Pencatatan dan Pelaporan

a. Pemantauan dan analisis hasil 100%
pelaporan mingguan penyakit menular
b. Kelengkapan laporan mingguan > 90%
c. Laporan KLB
9 Upaya Pengobatan
a. Kunjungan Rawat Jalan 15%

NO UPAYA Ket
b. Kunjungan Poli Gigi 4%
c. Kunjungan Rawat Inap 1,5%
10 Pemeriksaan Laborat
a. Pemeriksaan Hb Bumil 100%
b. Pemeriksaan darah rutin 10%
c. Pemeriksaan darah lain :

(gula darah, cholesterol, asam urat, 5%
SGOT, SGPT dll)
11 Kesehatan jiwa
a. Pemberdayaan kelompok masyarakat
terhadap kasus jiwa, menemukan 90%
dan merujuk
b. Pelayanan dan penanganan kasus

gangguan jiwa dan napsa oleh 100%
Puskesmas dari rujukan kader
c. Penanganan kasus kesehatan jiwa 85%

melalui rujukan ke RS / Spesialis
d. Deteksi dan penanganan kasus jiwa 15%


NO UPAYA Ket
12 Upaya Kesehatan Olah Raga
a. Pemberdayaan masyarakat melalui 75%
pelatihan kader
b. Pembinaan kelompok potensial OR 75%
c. Pemeriksaan kesegeran Jasmani 100%

anak sekolah
d Pemeriksaan kesegaran jasmani pada 100%

Atlit
13 Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut

a. Pembinaan kesehatan gigi di 100%
Posyandu
b. Pembinaan kasehatan gigi pada TK 100%
c. Pembinaan dan bimbingan sikat gigi 80%

masal 8x/tahun
d. Perawatan kesehatan gigi 80%
e. Jumlah gigi tetap dicabut di rawat 100%

jalan Puskesmas
f. Jumlah gigi yang ditambal permanen 100%
14 PERKESMAS

NO UPAYA Ket
a. Asuhan Keperawatan keluarga 80%
b. Kegiatan Askep pada kelompok 100%

masyarakat khusus
c. Pemberdayaan kemandirian pada 50%

keluarga lepas asuh
d. Pemberdayaan kemandirian kelompok 80%

lepas asuh
15 Upaya Kesehatan Kerja

a. Pos UKK berfungsi dengan baik 100%
b. Pos UKK menuju SIMASKER 50%
c. Pelayanan kesehatan oleh nakes 100%

terhadap tenaga kerja
16 Bina Kesehatan Tradisional

a. Pembinaan KK terhadap TOGA dan 70%
pemanfaatannya
b. Pembinaan batra dengan tanaman 70%

obat

NO UPAYA Ket
c. Pembinaan Batra dengan ketrampilan 70%
d. Pembinaan pengobatan tradisional 60%

supranatural
17 Upaya kesehatan Remaja

a. Pembinaan Napsa 90%
b. Pembinaan kesehatan reproduksi 90%
c. Pemberian tablet Fe dan Pemeriksaan

90%
HB
18 Upaya kesehatan Indra

a. Penjaringan katarak, glaucoma, 100%
presbikusis
b. Pemeriksaan OMSK dan refraksi mata 100%

siswa SD, SMP, SMA
19 Upaya Lanjut Usia

a. Pembinaan Posbindu 100%

NO UPAYA Ket
b. Pemeriksaan Usila 100%
c. Jumlah Posbindu mandiri 10%

Lampiran 3
FORM FAILURE MODE & EFFECT ANSLYSIS (FMEA)
UNIT KERJA :
Tim FMEA :
a. Ketua Tim :
b. Anggota :
c. Petugas notulen :
d. Peran masing-masing
I. Gambaran alur proses yang akan dianalisa

II. Identifikasi failure mode
III. Tujuan melakukan analisis FMEA
IV. Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode
V. Identifikasikan kemungkinan penyebab dari tiap failure mode dan deskripsikan upaya-upaya yang sudah dilakukan (kalau ada) untuk mengatasi failure
mode
VI. Lakukan penghitungan RPN (Risk Priority Number) dengan menggunakan matrik sebagai berikut :
Upaya kendali yang sudah

Tahapan Proses Failure Mode Akibat S (Severity) Kemungkinan Sebab O (Occurrence) D (detectability) RPN
dilakukan
VII. Tetapkan Threshold untuk memilih failure mode yang akan diselesaikan dan ditetapkan failure mode apa saja yang akan diselesaikan
VIII. Diskusikan dan rencanakan kegiatan / tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi failure mode tersebut tetapkan penanggung jawab dan kapan
akan dilakukan :
Tahapan Upaya kendali yang Kegiatan yang Penanggung

Failure Mode Akibat S Kemungkinan Sebab O D RPN Waktu
Proses sudah dilakukan direkomendasikan Jawab
IX. Pelaksanaan kegiatan dan evaluasi
Laksanakan kegiatan dan lakukan evaluasi dengan menghitung ulang RPN
Upaya kendali
Tahapan Failure Kemungkinan Kegiatan yang Penanggung Kegiatan yang
Akibat S O yang sudah D RPN S O D RPN
Proses Mode Sebab direkomendasikan Jawab dilakukan
dilakukan
X. Susun SOP baru sesuai dengan hasil analis
XI. Analisis & pelaksanaan FMEA

Lampiran 4
PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GUNTUR I
Jl. Raya Guntur No 226 Guntur – Demak  59565  08112711633
Email : puskes_guntur_1@yahoo.co.id
Penanganan Produk ketidaksesuaian

Nomor kode :
Berlaku tanggal :
FORMULIR LAPORAN KETIDAKSESUAIAN

INPUT TINDAKAN PERBAIKAN : KETIDAK SESUAIAN DITEMUKAN
6. SESUDAH KEJADIAN (Beri tanda X dari kotak sesuai dengan sumber informasi yang
didapat)
Keluhan pelanggan
Ketidaksesuai pelayanan / proses/prosedur
Hasil Audit Internal
7. KEJADIAN / DATA YANG TERKOLEKSI (Beri tanda X pada kotak apa dan siapa terkait
dengan kejadian)
Keluhan pelanggan
Suppliyer
Tinjauan Manajemen
INDENTIFIKASI MASALAH
A. OLEH : ........................................................................................................
B. TANGGAL : ........................................................................................................
C. MASALAH : ........................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
TTD Koordinator Unit / Program Pelaporan
( …………………………..) ( …………………………..)
PENYEBAB KETIDAK SESUAIAN
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Lampiran 6
FORM ANALISIS AKAR MALAHA ( RCA )
B. KEJADIAN YANG AKAN DIANALISA

.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
C. TIM RCA
b. Ketua :
c. Anggota :
d. Petugas Notulen :
D. TANGGAL PELAKSANAAN RCA :
Mulai : .....................................................................................................................
Selesai : .....................................................................................................................
E. PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI
a. Observasi langsung
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
b. Penyelidikan dokumen terkait (SOP, Panduan, Catatan Kejadian)
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
c. Wawancara (dengan pasien/keluarga pasien, petugas terkait, saksi lain)
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
d. Waktu kejadian
Jam
Kejadian
Informasi
tambahan
Good practice
Masalah pelayan
e. Staf yang terlibat
Staf pelaku Waktu
f. Identifikasi masalah dalam pengelolaan pasien

Masalah Penjelasan
F. ANALISIS SEBAB MASALAH

a. Tehnik Mengapa :
Masalah :
Mengapa :
b. Analisis Penyimpangan
Apakah ada penyimpangan antara prosedur yang ditetapkan dengan prosedur yang
dilaksanakan saat kejadian
Apa sajakah penyimpangan tersebut
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
c. Analisis barrier
Barier apa saja yang terkait Apakah barrier tersebut Mangapa barrier gagal
dengan masalah ini ada/dilakukan dan apa dampaknya
d. Faktor-faktor yang berkonstribusi

Factor diluar FKTP
Faktor organisasi dan manajemen
Faktor lingkungan
Faktor kontributor tim kesehatan
Faktor kontributor staf
Faktor kontributor tugas
Faktor kontributor pasien
Faktor komunikasi
G. REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAK LANJUT

a. Akar masalah
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
b. Tindakan
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
c. Pelaksanaan
........................................................................................................................
........................................................................................................................
d. Penanggung jawab ..........................................................................................
e. Waktu ..............................................................................................................
f. Sumber daya yang dibutuhkan
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
g. Bukti penyelesaian
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Ttd Ketua Tim RCA TTD Pelaksanaan RTL
( …………………………..) ( …………………………..)
Lapiran 6
LAPORAN KASUS KECELAKAAN KERJA

PUSKESMAS GUNTUR I
Nama karyawan : .......................................................................L/P

Usia : ...........................................................................
Alamat : ...........................................................................
Tempat Kerja : ...........................................................................
Pemeriksaan :
 Keluhan : ...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
 Tanda Vital : Tensi = ………… RR = ……………..
Nadi = ………… Temp. = ……………..
 Pemeriksaan Fisik :
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
 Pemeriksaan Penunjang :
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
 Diagnosis :
...................................................................................................................
...................................................................................................................
 Terapi :
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
Demak, ………………….
Dokter Periksa
……………………
FORM FAILURE MODE & EFFECT ANSLYSIS (FMEA)
UNIT KERJA :
Tim FMEA :
e. Ketua Tim :
f. Anggota :
g. Petugas notulen :
h. Peran masing-masing
XI. Gambaran alur proses yang akan dianalisa

XII. Identifikasi failure mode
XIII. Tujuan melakukan analisis FMEA
XIV. Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode
XV. Identifikasikan kemungkinan penyebab dari tiap failure mode dan deskripsikan upaya-upaya yang sudah dilakukan (kalau ada) untuk mengatasi failure
mode
XVI. Lakukan penghitungan RPN (Risk Priority Number) dengan menggunakan matrik sebagai berikut :
Upaya kendali yang sudah

Tahapan Proses Failure Mode Akibat S (Severity) Kemungkinan Sebab O (Occurrence) D (detectability) RPN
dilakukan
XVII. Tetapkan Threshold untuk memilih failure mode yang akan diselesaikan dan ditetapkan failure mode apa saja yang akan diselesaikan
XVIII. Diskusikan dan rencanakan kegiatan / tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi failure mode tersebut tetapkan penanggung jawab dan kapan
akan dilakukan :
Tahapan Upaya kendali yang Kegiatan yang Penanggung

Failure Mode Akibat S Kemungkinan Sebab O D RPN Waktu
Proses sudah dilakukan direkomendasikan Jawab
XIX. Pelaksanaan kegiatan dan evaluasi

Laksanakan kegiatan dan lakukan evaluasi dengan menghitung ulang RPN
Upaya kendali
Tahapan Failure Kemungkinan Kegiatan yang Penanggung Kegiatan yang
Akibat S O yang sudah D RPN S O D RPN
Proses Mode Sebab direkomendasikan Jawab dilakukan
dilakukan
XX. Susun SOP baru sesuai dengan hasil analisis & pelaksanaan FMEA
Lampiran 5
PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GUNTUR I
Jl. Raya Guntur No 226 Guntur – Demak  59565  08112711633
Email : puskes_guntur_1@yahoo.co.id
Penanganan Produk ketidaksesuaian

Nomor kode :
Berlaku tanggal :
FORMULIR LAPORAN KETIDAKSESUAIAN

INPUT TINDAKAN PERBAIKAN : KETIDAK SESUAIAN DITEMUKAN
8. SESUDAH KEJADIAN (Beri tanda X dari kotak sesuai dengan sumber informasi yang
didapat)
Keluhan pelanggan
Hasil Audit Internal
9. KEJADIAN / DATA YANG TERKOLEKSI (Beri tanda X pada kotak apa dan siapa terkait
dengan kejadian)
Keluhan pelanggan
Suppliyer
Tinjauan Manajemen
INDENTIFIKASI MASALAH
D. OLEH : ........................................................................................................
E. TANGGAL : ........................................................................................................
F. MASALAH : ........................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
TTD Koordinator Unit / Program Pelaporan
( …………………………..) ( …………………………..)
PENYEBAB KETIDAK SESUAIAN
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
FORM ANALISIS AKAR MALAHA ( RCA )
H. KEJADIAN YANG AKAN DIANALISA

.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
I. TIM RCA
e. Ketua :
f. Anggota :
g. Petugas Notulen :
J. TANGGAL PELAKSANAAN RCA :

Mulai : .....................................................................................................................
Selesai : .....................................................................................................................
K. PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI

g. Observasi langsung
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
h. Penyelidikan dokumen terkait (SOP, Panduan, Catatan Kejadian)
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
i. Wawancara (dengan pasien/keluarga pasien, petugas terkait, saksi lain)
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
j. Waktu kejadian
Jam
Kejadian
Informasi
tambahan
Good practice
Masalah pelayan
k. Staf yang terlibat
Staf pelaku Waktu
l. Identifikasi masalah dalam pengelolaan pasien

Masalah Penjelasan
L. ANALISIS SEBAB MASALAH

e. Tehnik Mengapa :
Masalah :
Mengapa :
f. Analisis Penyimpangan
Apakah ada penyimpangan antara prosedur yang ditetapkan dengan prosedur yang
dilaksanakan saat kejadian
Apa sajakah penyimpangan tersebut
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
g. Analisis barrier
Barier apa saja yang terkait Apakah barrier tersebut Mangapa barrier gagal
dengan masalah ini ada/dilakukan dan apa dampaknya
h. Faktor-faktor yang berkonstribusi

Factor diluar FKTP
Faktor organisasi dan manajemen
Faktor lingkungan
Faktor kontributor tim kesehatan
Faktor kontributor staf
Faktor kontributor tugas
Faktor kontributor pasien
Faktor komunikasi
M. REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAK LANJUT

h. Akar masalah
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
i. Tindakan
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
j. Pelaksanaan
........................................................................................................................
........................................................................................................................
k. Penanggung
jawab
........................................................................................................................
l. Waktu
........................................................................................................................
m. Sumber daya yang dibutuhkan
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
n. Bukti penyelesaian
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Ttd Ketua Tim RCA TTD Pelaksanaan RTL
( …………………………..) (
…………………………..)
LAPORAN KASUS KECELAKAAN KERJA

PUSKESMAS GUNTUR I
Nama karyawan : ...................................................................... L/P

Usia : ...........................................................................
Alamat : ...........................................................................
Tempat Kerja : ...........................................................................
Pemeriksaan :
 Keluhan : ...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
 Tanda Vital : Tensi = ………… RR = ……………..
Nadi = ………… Temp. = ……………..
 Pemeriksaan Fisik :
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
 Pemeriksaan Penunjang :
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
 Diagnosis :
...................................................................................................................
...................................................................................................................
 Terapi :
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
Demak, ………………….
Dokter Periksa
…………………………..
Tabel 1.3
INDIKATOR MUTU PUSKESMAS GUNTUR I
A. INDIKATOR ADMINITRASI DAN MANAJEMEN

Indikator
No Kegiatan Nilai
Kriteria Indikator
1. Perencanaan Input Survey SMD dilakukan 2 kali 100 %
Tingkat Puskesmas setahun
(PTP) Proses Lokakarya mini 3 bulanan 100 %
Output Terbentuk PTP 100 %
Outcome Kegiatan sesuai dengan PTP 100 %
2. Monitoring Input Ketepatan pengumpulan data 100 %
kinerja pada tanggal 5 tiap
bulannya
Proses Lokakarya mini 1 bulanan 100 %
Output Data kinerja terkumpul 100 %
Outcome Data kinerja terkumpul tepat 100 %
waktu
3. Monitoring dan Input Pengumpulan data 100 %
Evaluasi Proses Pelaksanaan monitoring ≥ 90 %
danevaluasi (bulanan,
trimester, semester, tahunan)
Output Monitoring dan evaluasi 100 %
terlaksana
Outcome Perbaikan kinerja
4. Pencatatan dan Input Tersedianya data keuangan ≥ 60 %
Pelaporan tiap bulan
Keuangan Proses Audit internal 3 bulan 100 %
Pemeriksaan kas setiap bulan ≥ 60 %
Output Berita Acara Pemeriksaan kas 100 %
tiap bulan
Berita Acara Rekonsiliasi 100 %
Outcome Kinerja keuangan terpantau 100 %

5. Pencatatan dan Input Tersedianya sarana dan 100 %
Pelaporan Sarana prasarana sesuai dengan
dan Prasarana standar Permenkes No. 75
Proses Pemenuhan sarana dan 90 %
prasarana yang kurang
Pemeliharaan sarana dan 90 %
prasarana
Pelaksanaan kegiatan 90 %
pemeliharaan sarana dan
prasarana
Monitoring evaluasi sarana 90 %
dan prasarana
Output Tersedianya catatan dan 90 %

pelaporan sarana dan
prasarana
Outcome Terpeliharanya sarana dan 90 %
prasarana sesuai Permenkes
No 75
6. Pencatatan dan Input Terkumpulnya laporan data 100 %
Pelaporan Data masing-masing upaya
Proses Kegiatan analisis data 100 %
Output Pelaporan data tepat waktu 95 %
Outcome Tersedianya informasi 100 %
kesehatan
7. Penilaian Kinerja Input Tersedianya data capaian
Puskesmas (PKP) kinerja masing-masing
program atau upaya
Proses Penilaian kinerja 1 bulan, 3
bulan, 6 bulan dan 1 tahun
Output Dilaksanakannya PKP
Outcome Perbaikan kinerja
8. Kaji banding Input Perencanaan kaji banding 100 %
Proses Pelaksanaan kaji banding 90 %
Output Laporan rencana tindaklanjut 90 %
kaji banding
Outcome Perbaikan mutu dan kinerja 90 %
Puskesmas
B. INDIKATOR MUTU UKM
Indikator
No Jenis UKM Nilai
Kriteria Indikator
1. Kesehatan Ibu Input Ketersediaan tenaga bidan 100 %
dan Anak (KIA) di semua desa
Ketersediaan tenaga bidan Sesuai
di Puskesmas persyaratan
Permenkes
No 75/2014
Proses Kepatuhan pelayanan ANC 100 %
sesuai prosedur
Pelaksanaan pelayanan KIA 100 %
diposyandu sesuai jadual
Pelaksanaan imunisasi TT 100 %
Kelas ibu hamil setiap bulan 100 %
Pelayanan nifas dan 100 %
neonatus sesuai prosedur
Output Cakupan K1 100 %
Cakupan K4 100 %
Pertolongan nakes 100 %
Cakupan pelayanan nifas 100 %
Cakupan kunjungan bayi 100 %
Cakupan kunjungan balita 100 %
Outcome Tidak ada AKI, AKB dan 0 %
AKABA
2. Pelayanan gizi Input Ketersediaan tenaga gizi 100 %
sesuai Permenkes No 75
Tahun 2014
Proses Balita gizi buruk yang 100 %

mendapat perawatan
Pelaksanaan klinis ≥ 80 %
konsultasi gizi sesuai
dengan prosedur
Pelaksanaan posyandu ≥ 90 %
(penimbangan balita) sesuai
dengan rencana
Output Cakupan pemberian 100 %
makanan pendamping ASI
padausia 6-24 bulan
Cakupan klinik konsultasi ≥ 90 %
gizi
Pencapaian SKDN ≥ 80 %
Outcome Gizi buruk 0%
Perbaikan status gizi bayi
dan balita
3. Pencegahan Input Ketersediaan tenaga P2 100 %

Penyakit sesuai Permenkes No 75
Tahun 2014
Proses Penderita DBD yang 100 %
ditangani
Deteksi dini penyakit 100 %
menular
Output AFP rate per 1000 ≥2 %
penduduk< 15 tahun
Penemuan penderita 100 %
pneumonia balita
Penemuan pasien baru TB ≥ 90 %
BTA positif
Penemuan penderita diare 100 %
Cakupan desa/kelurahan 100 %
yang mengalami KLB yang
dilakukan penyelidikan
epidemiologi< 24 jam
Cakupan desa/kelurahan ≥ 95 %
UCI
outcome Kepuasan sasaran
Angka kesakitan dan
kematian menurun
4. Promosi Input Ketersediaan tenaga Sesuai PMK
Kesehatan promosi kesehatan 75/2014
Ketersediaan kit penyuluhan ≥ 90 %
Proses Pelaksanaan kegiatan ≥ 90 %
penyuluhan kesehatan di
luar gedung sesuai rencana
Pelaksanaan kegiatan ≥ 90 %
penyuluhan kesehatan di
dalam gedung sesuai
rencana
Output Cakupan PHBS ≥ 65 %
Cakupan desa siaga aktif ≥ 80 %
5. Kesehatan Input Ketersediaan tenaga Sesuai PMK

lingkungan sanitarian 75/2014
Proses Pelaksanaan kunjungan ≥ 90 %
rumah sesuai rencana
Pelaksanaan pemantauan ≥ 90 %
jentik institusi
Pelaksanaan pembinaan ≥ 90 %
makanan jajanan sekolah
Pelaksanaan inspeksi ≥ 90 %
sanitasi sekolah
Output Cakupan pemeriksaan TTU ≥ 90 %
Cakupan klinik sanitasi ≥ 90 %
Cakupan inspeksi sanitasi
sekolah
Cakupan pengawasan home ≥ 90 %
industri
Cakupan pengawasan ≥ 90 %
tempat pengolahan
makanan
Cakupan Pamsimas ≥ 30 %
Cakupan desa/kelurahan ≥ 30 %
yang melaksanakan STBM
Outcome Meningkatnya cakupan
rumah dan institusi sehat
C. INDIKATOR MUTU PELAYANAN KLINIS

Jenis
N Pelayanan Indikator Nilai
N
Kriteria Indikator
1 Pelayanan Input 1. Petugas minimal 100%
berpendidikan SMA
Pendaftaran
2. Bisa mengoperasikan 100%
komputer
3. Tersedia komputer, ATK 100%
4. Fasilitas dan peralatan 100%

sesuai Permenkes 75
tahun 2014
Proses 1. Adanya alur pelayanan 100%
2. Jam buka pelayanan 100%

sesuai dengan ketentuan
Senin - Kamis : 07.30 WIB-

12.00 WIB
Jum’at :07.30 WIB-10.00 WIB
Sabtu: 07.30 WIB-11.00 WIB
Output Pasien dapat terlayani dalam 80 %
jangka waktu<15mnt
Outcome Kepuasan pasien 80 %
2 Pelayanan Input 1. Petugas pemberi layanan 100%

Umum Dokter umum,Perawat
minimal D3
2. Mempunyai Sertifikat 100%
ATCLS/ BTCLS/PPGDON
komputer
4. Tersedia peralatan sesuai 100%
Permenkes 75 tahun 2014
Proses 1. Waktu tunggu pelayanan 80%
<30 menit
2. Waktu pemeriksaan <15 80%

menit
3. Kesesuaian antara 100%
diagnosa dan terapy
Output Pasien terlayani dalam 80 %
waktu<45 menit
3 Pelayanan Gigi Input 1. Pemberi pelayanan Dokter 100%
gigi ,Perawat gigi minimal D3
dan Mulut
2. Mempunyai Sertifikat PPGD 100%
3. Tersedia peralatan sesuai 100%

Permenkes 75 tahun 2014
Proses 1. Waktu tunggu pelayanan 80 %
≤ 20 menit
2. Tidak ada kejadian operasi 100%

salah gigi
3. Tidak ada kejadian
komplikasi pemberian 100%
anestesi
Output 1. Pasien terlayani sesuai 80 %
pemeriksaan yang dilakukan
2. Tidak adanya kejadian infeksi 100 %
luka pencabutan gigi
Outcome Kepuasan pelanggan 80 %

4 Pelayanan KIA, Input 1. Pemberi layanan dokter, 100%
KB bidan minimal D3 Kebidanan
2. Mempunyai Sertifikat APN, 100%
CTU, MTBS,SDIDTK
sesuai Permenkes 75 tahun
2014
4. Ada komputer 100%
Proses 1. Waktu tunggu pelayanan 80 %
ibu hamil ≤15 menit
2. Ketepatan pemeriksaan 80%
10T pada ANC
3. Waktu tunggu pelayanan 80%
MTBS ≤ 15 menit
4. Tindakan KB MKJP 100%

dilakukan oleh dokter atau
bidan terlatih
Output 1. Pasien terlayani <15 menit 80%
2. Pasien terlayani sesuai
pemeriksaan yang dilakukan
100%
5 Pelayanan Input 1. Petugas apoteker 100 %

Kefarmasian 2. Asisten Apoteker minimal 100%
D3 Farmasi
3. Petugas pemberi layanan
obat minimal SMA telah 100%
mengikuti pelatihan
komputer
5. Tersedia kursi di ruang 100%
tunggu pengambilan obat
6. Ketersediaan formularium 100%

Proses 1. Waktu tunggu pelayanan
a. Non racikan ≤10 menit 80%
b. Racikan ≤ 15 menit
80%
Output Tidak adanya kejadian 100%
kesalahan pemberian obat
6 Pelayanan Gizi Input 1. Petugas pemberi layanan 100%
gizi minimal DIII Gizi
2. Ketersediaan pelayanan 100%

konsultasi gizi
3. Tersedia fasilitas peralatan

pelayanan gizi 80%
Proses 1. Ketepatan distribusi 80%
makanan pada pasien
2. Pelaksanaan konsultasi 80%

gizi sesuai dengan
prosedur
3. Waktu konseling ≤ 15 80%
menit
Output Permasalahan gizi pasien terkait 80%
dengan diagnosa gizi dapat
teratasi
Outcome Kepuasan pasien 80%
7 Pelayanan Input 1. Ketersediaan Tim PONED 100%
PONED 2. Ketersediaan tenaga 100%
dokter dan bidan minimal
D3 untuk pertolongan
persalinan normal
3. Mempunyai Sertikat APN 100%
4. Tersedianya alat sesuai 100%
Permenkes 75 Tahun
2014
Proses 1. Pertolongan persalinan 100%
normal
2. Pertolongan persalinan
dengan penyulit oleh 80%
dokter terlatih
Output 1. Tidak ada kejadian AKI, 100%
AKB
Outcame Kepuasan pelanggan 80%
8 Pelayanan Input 1. Pemberi layanan dokter 100%
Rawat Inap umum, perawat minimal
D3, bidan minimal D3
2. Mempunyai Sertifkat 100%
ATCLS/ BTCLS/ PPGDON
3. Tersedia alat sesuai 80%
Permenkes 75 Tahun
2014
Proses 1. Pasien terlayani 100%
2. Lama perawatan pasien 3- 80 %
5 hari
Output 1. Pasien terlayani sesuai 80%
tindakan yang dilakukan
2. Pasien dirawat >5 hari
5%
9 Pelayanan Input 1. Pemberi layanan Dokter 100%
umum, Perawat minimal D3,
Gawat Darurat
Bidan minimal D3
2. Mempunyai Sertifikat 100%
ATCLS/BTCLS/PPGDON
3. Ketersediaan tim 100%
penanggulangan gawat
darurat
4. Tersedia alat sesuai 80%
dengan Permenkes 75
tahun 2014
Proses 1. Jam buka pelayanan 100%
gawat darurat 24 jam
2. Penanganan pasien 80%
terlayani dalam waktu<60
menit
3. Penatalaksanan pasien 80%
sesuai SOP
Output Pasien terlayani sesuai tindakan 80%
yang dilakukan
Outcome Kepuasaan pasien 80 %
10 Pelayanan Input 1. Petugas minimal D3 100%

rekam medik rekam Medik

komputer
3. Tersedia komputer, ATK 100%
Proses 1. Waktu penyediaan dokumen 100%
rekam medis rawat jalan ≤10
menit
Output Kelengkapan pengisian rekam 100%
medik rawat jalan 24 jam setelah
selesai pelayanan
11 Pelayanan Input 1. Petugas minimal D3 Analis 100%
Laboratorium Kesehatan
sesuai Permenkes 75
tahun 2014
Proses 1. Penanganan pasien 80%
laboratorium ≤ 60 menit
2. Pemeriksaan laboratorium 80%

sesuai SOP
3. Tidak adanya kejadian 100%
tertukar specimen
pemeriksaan
4. Tidak adanya kesalahan 100%
pemberian hasil
pemeriksaan
Output 1. Waktu tunggu hasil 80%

pelayanan ≤ 60 menit
2. Tidak terjadinya kesalahan 100%

dalam pemberian hasil
laboratorium
3. Tidak adanya kejadian 100%
tertukar specimen
Outcome Kepuasaan pasien 80%
1. Adanya Tim PPI yang terlatih 80%

12 Pencegahan Input 2. Adanya rencana program 100%
dan pencegahan dan
pengendalian infeksi di
pengendalian Puskesmas
infeksi 3. Tersedia APD di unit 80%
pelayanan klinis
Proses 1. Pelaksanaan program sesuai 80%
rencana
2. Petugas menggunakan APD 100%

saat melakukan pelayanan
3. Ketepatan terhadap hand
hygiene
100%
Output Kegiatan pencatatan dan 80%
pelaporan HAIs
Outcome Tidak terjadi HAIs 75%

3.1.1.3 Pedoman Manual Mutu - BARU

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

3.1.1.3 Pedoman Manual Mutu - BARU

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Manual Mutu Puskesmas Guntur I Demak 1

Dalam pelaksanaan teknisnya Puskesmas Guntur I mempunyai

a. Puskesmas memiliki fasilitas fisik bangunan terdiri dari :

Visi dan Misi Puskesmas Guntur I

d. Tata Nilai : JOSS

Rapi : Menyimpan barang sesuai dengan tempatnya

Resik : Membersihkan tempat/ lingkungan kerja, mesin/ peralatan

Kasugab. TU dan Kepegawaian

PENANGGUNG JAWAB UKP, PENANGGUNG JAWAB JARINGAN DAN JEJARING

e. Kebijakan mutu dan tata nilai puskesmas dalam memberikan

k. Perencanaan mutu/kinerja pelayanan klinis dan keselamatan

program-program kegiatan mutu/kinerja puskesmas dan keselamatan

vii. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai

VISI, MISI, STRATEGI

PENGUKURAN, ANALISIS, PERBAIKAN

PROSES KEGIATAN UKM

Perencanaan Petugas Pencatatan

Penjadwalan Sasaran RTL

C. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

9. Direktorat bina pelayanan medik dasar direktorat jendral bina

E. ISTILAH DAN DEFENISI

semua pedoman yang disusun oleh Puskesmas, kerangka acuan,

A. SISTEM MANAJEMEN MUTU

3. Sumberdaya/informasi yang diperlukan untuk menjalankan sistem

Digunakan kode penomoran yang berbeda sehingga

Terdiri dari 10 digit, 2 digit pertama kode dalam/luar wilayah, 6

5. Manual Mutu dan prosedur mutu serta dokumen-dokumen eksternal

(tanda tangan kepala Puskesmas) dr. Nura Ma’shumah

22. Petugas mencuci tangan

Menyiapkan alat & Memberi tahu

Memilih area Membersihakan

Masukkan obat Menekan tempat

B. TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

Manajemen bertekad untuk menjalankan Sistem Manajemen Mutu

c. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu

5. Melakukan perbaikan /penyempurnaan sistem manajemen mutu

PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU

C. TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG

D. WAKIL MANAJEMEN MUTU

Ketua Akreditasi mendapat otoritas yang cukup untuk menjalankan

8. Penyelenggaraan rapat koordinasi diatur dengan baik.

F. PERATURAN INTERNAL PUSKESMAS

1. Kepala Puskesmas melaksanakan rapat tinjauan manajemen tiap

H. MANAJEMEN SUMBER DAYA

b. Sumber Daya Manusia

dipastikan dipenuhi.Dengan demikian profesionalisme petugas dan mutu

a. Administrasi : pelayanan administrasi pencatatan dan pelaporan

Puskesmas mempunyai tugas utama menyelenggarakan urusan

 Membudayakan perilaku hidup bersih dan sehat untuk

/preventif dipastikan sesuai dengan skala dampak yang dapat

J. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)

c. Kontrak dengan pihak ketiga

Pelayanan klinis dilaksanakan berdasarkan satandar Operasional

- Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya dalam

- Memperhatikan 6 sasaran keselamatan pasien yang meliputi :

5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis

d. Penerapan Manajemen resiko

- Enam sasaran keselamatan pasien adalah tercapainya :

6. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan

sarana prasarana yang ada di Puskesmas. Mencari pedoman

A. KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA

a. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

b. Program Pendidikan, Pelatihan dan Pengenbangan Sumber Daya

8. Pendokumentasian pelatihan yang telah diterima.