Logo Pemda

PEDOMAN MUTU

Nomor PD/ADM/01/05/2016

Revisi Ke 00

Berlaku Tgl: JULI 2016

PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SEMARANG

UPTD PUSKESMAS SUSUKAN

JL. K.H. UMAR IMAM PURO NO 96 SUSUKAN 50777
 PEDOMAN MUTU
PUSKESMAS SUSUKAN

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Puskesmas Susukan terletak di Jl. K.H. Umar Imam Puro No 96 Susukan, 60 Km dari
Ungaran (Ibukota Kab. Semarang) dan 80 Km dari Kota Semarang (Ibukota propinsi Jawa
Tengah). Wilayah kerja Puskesmas Susukan meliputi seluruh wilayah Kecamatan Susukan yang
berbatasan dengan :
Utara : Kecamatan Suruh Kab. Semarang
Timur : Kecamatan Karanggede Kab. Boyolali
Selatan : Kecamatan Ampel Kab. Boyolali
Barat : Kecamatan Tengaran Kab. Semarang
UPTD Puskesmas Susukan membawahi 13 wilayah kerja yaitu Desa Susukan, Desa
Sidoharjo, Desa Gentan, dan Desa Ketapang, Desa Ngasinan, Desa muncar,Desa Tawang,Desa
Badran,Desa Timpik,Desa Bakalrejo,Desa Kenteng, Desa Kemetul,Desa Koripan. Sampai awal
tahun 2016 . UPTD Puskesmas Susukan masih membawahi 4 Puskesmas Pembantu dengan
jenis pelayanan berupa promotif, preventif, kuratif. UPTD Puskesmas Susukan dengan

karyawan 49 orang, terdiri dari terdiri dari 3 0rang dokter umum, satu orang dokter
gigi, 6 orang pendidikan D3 Keperawatan, 3 orang pendidikan S1 Keperawatan, 1
orang D3 perawat gigi ,4 orang bidan Puskesmas, 13 orang bidan desa, satu orang
Asisten Apoteker, 1 orang D3 tenaga analis, satu orang D3 gizi, satu orang sanitarian
D3 kesling, 1 orang Sarjana Kesehatan Masyarakat, satu dan lainnya adalah tenaga
pekarya kesehatan.
Secara umum Puskesmas merupakan satuan organisasi yang memberikan kewenangan
kemandirian oleh dinas kesehatan untuk melaksanakan satuan tugas operasional
pembangunan di wilayah kerja. Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat, pada Pasal 4 disebutkan
bahwasanya puskesmas mempunyai tugas melaksanakan kebijakan kesehatan untuk
mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya dalam rangka mendukung
terwujudnya kecamatan sehat.
 Adapun fungsi puskesmas sebagaimana tertuang pada Pasal 5 Permenkes RI No
75/2014 meliputi:
1. Penyelenggaraan UKM (upaya kesehatan masyarakat) tingkat pertama di wilayah kerjanya
2. Penyelenggaraan UKP (upaya kesehatan perorangan) tingkat pertama di wilayah kerjanya
Selain dua fungsi yang terdapat pada pasal 5, selanjutnya pasal 8 menyebutkan
bahwa puskesmas juga dapat berfungsi sebagai wahana pendidikan tenaga kesehatan.
Kegiatan Utama Puskesmas Susukan adalah dalam usaha pelayanan kesehatan
perorangan dengan pendekatan pelayanan medis, tindakan medik dan keperawatan,
pelayanan penunjang medik, dan upaya rujukan serta didukung dengan pelayanan kesehatan
berbasis mayarakat
Dalam upaya menghadapi persaingan global, terutama terhadap competitor layanan
sejenis di Kabupaten Semarang, Puskesmas Susukan berusaha memenangkan persaingan
dengan cara menjaga mutu layanan, SDM, sarana prasarana, yang terjangkau oleh semua
lapisan masyarakat.

VISI

“Terwujudnya Masyarakat Susukan Sehat Mandiri dibidang kesehatan”

Visi tersebut ditetapkan dengan pertimbangan bahwa sektor kesehatan merupakan

sektor penting yang diperlukan untuk mencapai Visi Pembangunan Jangka Menengah
Kabupaten Semarang dalam menjalankan misinya. Visi tidak akan terwujud apabila
kondisi penduduk Kabupaten Semarang tidak sehat. Oleh karena itu sektor kesehatan
perlu direncanakan sebaik-baiknya agar berbagai hambatan dan kendala sektor kesehatan
dapat diatasi.

MISI

a. Pelayanan kesehatan yang bermutu adalah pelayanan kesehatan yang dalam

penyelengaarannya sesuai dengan standar dan kode etik profesi yang telah ditetapkan
Mendorong kemandirian hidup sehat sebagai upaya pencegahan dan pengendalian
penyakit

b. Pelayanan kesehatan yang mudah adalah pelayanan kesehatan yang dapat di akses oleh
pasien dengan prosedur yang tidak berbelit-belit dan tidak menyusahkan pasien

c. Pelayanan kesehatan yang cepat adalah pelaksanaan pelayanan yang dapat diselesaikan
dalam kurun waktu yang telah ditentukan.
d. Pelayanan kesehatan yang tepat adalah pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh
petugas kesehatan sesuai dengan kondisi atau masalah kesehatan yang di hadapi oleh
pasien.

STRUKTUR
a. Struktur organisasi Puskesmas Susukan mengacu pada Permenkes no 75 tentang 2014
sebagai berikut.

Kepala
Puskesmas

Wakil Manajemen Mutu- - - - - -- - - Kepala Tata Usaha

Penanggung Jawab Penanggung Jawab Penanggung Jawab

UKM UKP Jejaring &Jaringan

Pelaksana Pelaksana Pelaksana

Dalam implementasinya, struktur organisasi Puskesmas Susukan lengkap terlampir.

b. Struktur Tim Manajemen Mutu

Kepala Puskesmas

Wakil Manajemen Mutu

Auditor Internal

Mutu Admen Mutu UKM Mutu UKP

MOTTO

MEMBERI PELAYANAN MELEBIHI HARAPAN PELANGGAN

TATA NILAI
PRO-AKTIF
1. PROfesional
Memiliki kompetensi dan kemampuan dalam memberikan pelayanan kesehatan
terbaik

2. AKurat
Memberikan pelayanan secara teliti,seksama,cermat,tepat dan benar

3. Transparansi
Memudahkan masyarakat dalam mengakses informasi pelayanan puskesmas

4. Inklusif
Semua program pembangunan harus melibatkan semua pihak, karena pembangunan
kesehatan tidak mungkin hanya dilaksanakan oleh Puskesmas Susukan saja, Dengan
demikian seluruh komponen masyarakat harus berperan aktif meliputi lintas
sektor,organisasi profesi, organisasi masyarakat pengusaha, dan masyarakat madani

5. ResponsiF
Program kesehatan haruslah sesuai dengan kebutuhan dan keinginan rakyat, serta
tanggap dalam mengatasi permasalahan di daerah,situasi kondisi setempat, social
budaya dan kondisi geografis. Faktor-faktor ini menjadi dasar dalam mengatasi
permasalahan kesehatan yang berbeda-beda sehingga diperlukan penanganan yang
berbeda pula.

B. KEBIJAKAN MUTU:
“Kami seluruh karyawan Puskesmas Susukan berkomitmen untuk menyelenggarakan
pelayanan yang berfokus pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan,
dan melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan”.

C. PROSES PELAYANAN

Penyelenggaraan Upaya Puskesmas terdiri atas kegiatan UKM (upaya Kesehatan

Masyarakat) esensial dan UKM pengembangan.

UKM esensial meliputi:

a. Pelayanan promosi kesehatan
b. Pelayanan kesehatan lingkungan
c. Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit
 d. Pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat
e. Pelayanan gizi masyarakat
f. Pelayanan kesehatan ibu dan anak
Sedangkan UKM pengembangan terdiri dari:
a. Pelayanan kesehatan kerja
b. Pelayanan kesehatan remaja

Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan

a. Pelayanan pemeriksaan umum
b. Pelayanan kesehatan gigi dan mulut
c. Pelayanan KIA-KB
d. Pelayanan gawat daruruat
e. Pelayanan farmasi
f. Pelayanan laboratorium
g. Pelayanan Rawat Inap
h. Pelayanan Persalinan
i. Pelayanan Konsultasi Gizi
j. Pelayanan Konsultasi Sanitasi
k. Pelayanan Rekam Medis
l. Pelayanan Kesehatan Reproduksi
m. Pelayanan Rujukan

INDIKATOR MUTU:

A. Indikator Mutu Pelayanan Klinis Dan Administrasi Manajemen :

NO INDIKATOR MUTU BAGIAN TARGET

Pola Ketenagaan terpenuhi Administrasi dan 80%

Manajemen
Adanya daftar urutan Ada
kepangkatan karyawan

Ketepatan waktu pengusulan 100%

1 kenaikan pangkat

Ketepatan waktu 100%

pengurusan gaji berkala

Ketepatan upaya pencatan 100%

dan Pelaporan Puskesmas

2 Indeks Kepuasan Pelanggan Semua Pelayanan 80%

3 Waktu tunggu pendaftaran pasien Ruangan 100%

lama yang membawa kartu maks 10 Pendaftaran dan
Menit( 20 pasien pertama) Rekam Medis

(mulai dari diterima pasien sampai

RM di ruangan pelayanan)

4 Kelengkapan Pengisian RM Ruangan 100%

mencakup anamnesa, Pemeriksaan Pemeriksaan Umum
Fisik, Diagnosa dan Terapi

6 Tersedianya 5 buah minor set steril Ruang Tindakan 100 %

sebelum pelayanan

7 Tersedianya 15 set alat diagnostik 100%

steril sebelum pelayanan Ruangan Kesehatan
Gigi dan Mulut
8 Kelengkapan Pengisian RM 100%
mencakup anamnesa, Pemeriksaan
Fisik, Diagnosa dan Terapi

9 Kelengkapan pemeriksaan dan 100%

penulisan rekam medis dalam
pelaksanaan ANC Kunjungan
Pertama Ruangan KIA-KB

10 Pemberian Konseling dengan ABPK 80%

(Alat Bantu Pengambilan
Keputusan) Pada kunjungan KB
baru dan ganti cara

11 Termonitoring penyimpanan vaksin 100%

dalam suhu 2-8° Celcius 2 kali Ruangan Imunisasi
setiap hari

12 Pelayanan obat sediaan maksimal 90%

10 menit dan racikan Ruangan Farmasi
maksimal 15 menit

13 Waktu pemeriksaan Hemoglobin Laboratorium 100%

maks 10 menit

14 Setiap pasien yang berkonsultasi Konsultasi Gizi 100%

gizi mendapatkan informasi
KADARZI
 B. Indikator Mutu Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat

No Jenis Pelayanan Indikator

Standar

1. Pelayanan Kesehatan 1. Cakupan Kunjungan Ibu Hamil 95%

K4
Dasar
95%
2. Cakupan Ibu hamil dengan
komplikasi yang ditangani
95%
3. Cakupan pertolongan
persalinan oleh bidan atau
tenaga kesehatan yang
memiliki kompetensi kebidanan.

4. Cakupan pelayanan Ibu Nifas

5. Cakupan neonatal dengan 96%

komplikasi yang ditangani.
90%
6. Cakupan kunjungan bayi.

7. Cakupan Desa/Kelurahan 90%

Universal Child Immunization
(UCI). 100%

8. Cakupan pelayanan anak balita

9. Cakupan pemberian makanan

pendamping ASI pada anak
usia 6-24 bulan keluarga
miskin. 90%

.10. Cakupan Balita gizi buruk 80%

mendapat perawatan.

11. Cakupan penjaringan kesehatan

siswa SD dan setingkat 100%
12. Cakupan peserta KB Aktif.

13. Cakupan Penemuan dan

penanganan penderita 100%
penyakit.
80%
a. AFP rate per 10.000
penduduk < 15 tahun
b. Cakupan penemuan
penderita pneumonia Balita
c. Penemuan pasien baru
>2
TB BTA Positip
d. Penderita DBD yang
ditangani
e. Penemuan penderita 100%
diare

14. Cakupan pelayanan kesehatan

dasar masyarakat miskin.
70%
 100%

100%

100%

2. Pelayanan Kesehatan 15. Cakupan pelayanan 100%

Rujukan kesehatan rujukan pasien
masyarakat miskin

3. Penyelidikan 16. Cakupan Desa/Kelurahan 100%

mengalami KLB yang dilakukan
epidemiologi dan
penyelidikan epidemiologi <24
Penanggulangan KLB jam.

4. Promosi kesehatan
dan pemberdayaan 17. Cakupan Desa Siaga Aktif. 80 %
masyarakat

C. Indikator Mutu sasaran Keselamatan Pasien

No Sasaran Keselamatan Pasien Indikator Target

1 Tidak Terjadi salah Tidak terjadinya salah identifikasi 100%

identifikasi pasien di tempat pendaftaran

2 Komunikasi efektif dalam Pelaksanaan TUBAK pada 100%

pelayanan komunikasi lewat telpon di
pelayanan obat

Pelaksanaan TUBAK pada 100%

pelayanan Konsultasi dokter on call
di UGD

Pelaksanaan TUBAK pemberian

obat ke pasien ganti shiff di Rawat
Inap

3 Tidak terjadi kesalahan Tidak terjadinya pemberian obat 100%

pemberian obat salah orang
 4 Tidak terjadi kesalahan Tingkat kepatuhan penerapan SOP 100%
prosedur Tindakan klinis

5 Pengurangan terjadinya Kepatuhan terhadap prosedur cuci 100%

resiko infeksi tangan

Kepatuhan terhadap pemakaian

APD 100%

6 Tidak terjadinya pasien Tidak terjadinya pasien jatuh 100%

Jatuh selama berada di puskesmas

D. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan Sistem
Manajemen Mutu dan standar akreditasi pukesmas, yang meliputi: persyaratan umum sistem
manajemen mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen sumber daya. Proses pelayanan
yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya Puskesmas, yang meliputi: upaya Pelayanan promosi
kesehatan, Pelayanan kesehatan lingkungan, Pelayanan KIA dan KB, Pelayanan gizi, Pelayanan
pencegahan dan pengendalian penyakit, sedangkan Pelayanan klinis terdiri rawat jalan dan
rawat darurat. Dalam penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis
memperhatikan keselamatan pasien/pelanggan dengan menerapkan manajemen risiko.

E. TUJUAN
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun sistem
manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan upaya puskesmas maupun untuk
penyelenggaraan pelayanan klinis.

F. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah:
1. Undang Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 9 tahun 2014 tentang Klinik
4. Peraturan Menteri Kesehatan Reoublik Indonesia nomor 46 tahun 2015 tentang
Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 1691 tahun 2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah sakit
 6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 65 tahun 2013 tentang
Pedoman Pelaksanaan dan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat Bidang Kesehatan
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 30 tahun 2014 tentang Standar
Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 269 tahun 208 tentang Rekam
Medis
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 42 tahun 2013 tentang
Penyelenggaraan Imunisasi
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 37 tahun 2012 tentang
Penyelenggaraan Laboratorium Puskesmas
11. Keputusan menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 296 tahun 2008 tentang
Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas

Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah: standar akreditasi puskesmaS

G. ISTILAH DAN DEFINISI

a. Dokumen adalah benda berupa barang atau tulisan yang memuat informasi yang digunakan
untuk melakukan pekerjaan meliputi pedoman, surat keputusan, Kerangka acuan kerja dan
standar operasional prosedur. Biasanya, dokumen ditulis di kertas dan informasinya ditulis
memakai tinta baik memakai tangan atau memakai media elektronik.
b. Efektivitas adalah pencapaian tujuan secara tepat, berdaya guna dan berhasil guna
c. Efisiensi adalah pencapaian tujuan dengan menggunakan cara, waktu dan sumber daya
minimum dengan hasil yang optimum
d. Kepuasan pelanggan adalah perasaan positif pelanggan bahwa pelayanan yang
didapatkannya telah memenuhi harapan
e. Kebijakan mutu adalah azas kebijakan resmi dan tertulis dari manajemen yang menjadi garis
besar dan pondasi rencana dalam hal mutu dalam aktifitas keseharian organisasi
f. Koreksi adalah pembetulan atau perbaikan
g. Pelanggan adalah individu atau keluarga atau lembaga yang mengakses pelayanan kesehatan
di puskesmas
h. Pasien adalah orang yang menerima pelayanan kesehatan di puskesmas dengan tujuan
meningkatkan kesehatan (promotif), atau mencegah penyakit (preventif), atau pengobatan
penyakit (kuratif) maupun dalam rangka pemulihan kesehatan (rehabilitatif)
i. Pedoman mutu adalah dokumen yang merincikan sistem manajemen mutu puskesmas dalam
rangka meningkatkan kepuasan pada pelanggan
j. Perencanaan mutu adalah proses yang dilakukan terhadap perencanaan pelayanan
kesehatan untuk memenuhi kebutuhan pelanggan
k. Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama terlesenggaranya proses
kegiatan
l. Proses adalah serangkaian langkah secara sistematis atau tahapan yang jelas
m. Rekaman adalah jenis dokumen khusus yang berisi hasil dari suatu kegiatan
n. Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dalam mencapai maksud dan
tujuan
o. Sasaran mutu adalah target dari masing-masing bagian yang ingin dicapai dalam jangka
waktu tertentu
Sasaran mutu harus mempunyai syarat:
 Scope Jelas untuk bagian atau departemen misalnya bagian personalia, keuangan dsb.
 Measurable yang artinya sasaran mutu tersebut harus bisa diukur ( baik dlm bentuk
jumlah ataupun persentase)
 Achievable : semestinya sasaran mutu itu harus dapat dicapai
 Realible : Sasaran mutu haruslah sesuatu yang nyata
 Time Frame nya juga harus jelas, kapan seharusnya sasaran itu dicapai.
p. Tindakan korektif adalah proses yang dilakukan agar tidak terjadi pengulangan kesalahan
q. Tindakan preventif adalah tindakan yang dilakukan petugas kesehatan dalam rangka
pencegahan suatu kesalahan
 BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU

A. PERSYARATAN UMUM
Puskesmas Susukan menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem
manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi puskesmas. Sistem ini disusun untuk
memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-proses
penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya puskesmas
maupun pelayananan klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses
dalam penyelenggaraan pelayananan, kejelasan penanggungjawab, penyediaan sumber daya,
penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar kebutuhan
masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan,
dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan
evaluasi serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.

B. PENGENDALIAN DOKUMEN
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun
meliputi:
Dokumen level 1 : Kebijakan
Dokumen level 2 : pedoman/manual
Dokumen level 3 : standar prosedur operasional
Dokumen level 4 : Formulir, checklist, daftar isian, blanko
Dokumen level 5 : rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan kebijakan,
pedoman, dan prosedur.
Pendendalian dokumen di puskesmas meliputi proses penyusunan dokumen,
pengesahan, penomoran, pemberlakukan, distribusi, penyimpanan, pencarian kembali,
proses penarikan dokumen yang kadaluwarsa, perubahan/revisi dan pemusnahan dokumen.

1. Proses Penyusunan Dokumen

a. Pemegang program bersama koordinator administrasi manajemen/upaya
kesehatan/klinis
 Membuat draft dokumen
 Melakukan pembahasan terhadap draft dokumen tersebut dengan unit terkait
 Mencetak agar pemeriksa melakukan pemeriksaan terhadap dokumen yang telah
disusun dan mendistribusikan hardcopy dokumen untuk diperiksa kepada
penanggung jawab Manajemen Mutu.
 b. Penanggung jawab Manajemen Mutu
 Melakukan pemeriksaan terhadap dokumen yang telah disusun oleh pemegang
program dan koordinator.
 Jika setuju, maka melakukan persetujuan pada hardcopy untuk meminta persetujuan
Kepala Puskesmas.
 Jika tidak setuju, maka melakukan penolakan dokumen dan dikembalikan kepada
koordinator untuk direvisi.

2. Pengesahan Dokumen
 Kepala puskesmas menerima dokumen yang telah diperiksa oleh penanggung jawab
Manajemen Mutu melalui hardcopy untuk disetujui.
 Jika setuju, maka melakukan persetujuan dengan menandatangani hardcopy
document.
 Jika tidak setuju, maka melakukan penolakan dan dikembalikan kepada penanggung
jawab Manajemen Mutu untuk direvisi.

Tabel Pengesahkan dokumen

No Level Dokumen Penanggung Jawab Diperiksa Disahkan

1 Surat Keputusan Kasubag TU Ketua Ka. Puskesmas

(Paraf sebelah kiri) Akreditasi
(Paraf seb
kanan)
2 Pedoman/ Panduan Ketua Pokja Ketua Ka. Puskesmas
(Paraf sebelah kiri) Akreditasi
(Paraf seb
kanan)
3 SOP Ketua Pokja Ketua Ka. Puskesmas
(Paraf sebelah kiri) Akreditasi
(Paraf seb
kanan)
4 KAK Ketua Pokja Ketua Ka. Puskesmas
(Paraf sebelah kanan) Akreditasi
(Paraf seb
kanan)
 3. Pencetakan dan Penarikan Dokumen
 Mendaftar dokumen internal yang disahkan dalam Daftar Induk Dokumen Internal /
Masterlist Dokumen.
 Memperbanyak dokumen yang sudah mendapatkan persetujuan dengan jumlah copy
sesuai Daftar Pemegang Dokumen.
 Membubuhkan stempel “DOKUMEN TERKENDALI” terhadap copy dokumen.
 Mendistribusikan dokumen kepada semua pemegang dokumen sesuai Daftar
Pemegang Dokumen.
 Menarik dokumen lama, bila ada.
 Memusnahkan dokumen lama yang sudah tidak berlaku.
 Memberitahukan kepada seluruh unit kerja terkait tentang dokumen baru dan/ atau
penarikan dokumen lama.

4. Pemusnahan dokumen
 Mengelompokkan dokumen yang sudah tidak aktif
 Memisahkan status-status mana yang masih harus disimpan di ruang rekam medis,
serta status-status mana yang sudah dapat dikeluarkan dari tempat penyimpanan di
ruang rekam medis.
 Mencatat data-data yang masih diperlukan kedalam register pemusnahan.
 Musnahkan status RM yang sesuai dengan daftar
 Membuat berita acara pemusnahan dengan sepengetahuan Kepala Puskesmas
 Pemusnahan RM dilakukan sekurang-kurangnya setiap 2 (dua) tahun terhitung dari
tanggal terakhir pasien berobat.

C. PENGENDALIAN REKAMAN
Pengendalian rekaman di puskesmas meliputi:
 Pengidentifikasian rekaman (jenis-jenis rekaman diidentifikasikan pada masing-
masing SOP).
 Penggunaan Daftar Induk Rekaman yang menguraikan dimana saja rekaman
disimpan, bagian yang bertanggung jawab, dan masa simpan rekaman.
 Bentuk rekaman dan media penyimpanan, termasuk tatacara mem-backup rekaman
dalam bentuk elektronik, bila dibutuhkan.
 Pengambilan, pendisposisian, dan penggandaan rekaman secara internal dan
terbatas. Hal ini perlu diatur dalam prosedur karena pada umumnya seluruh rekaman
bersifat rahasia.
 Pemusnahan rekaman yang berisi uraian mengenai tatacara penarikan rekaman yang
telah habis masa simpannya dan bagaimana cara memusnahkannya.
 BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. Komitmen manajemen
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab upaya,
penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan Puskesmas Susukan bertanggung
jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu ini.
Manajemen Puskesmas Susukan membuktikan komitmen untuk mengembangkan dan
meningkatkan serta memperbaiki kinerja sistem manajemen mutu dengan:
1. Mengkomunikasikan kepada seluruh pegawai mengenai pentingnya memenuhi
kebutuhan pelanggan, termasuk regulasi dan prosedur yang terkait dengan fungsi
layanan melalui briefing, rapat, , papan informasi ataupun media lainnya.
2. Menetapkan pernyataan kebijakan mutu yang dijabarkan dari visi dan misi Puskesmas
Susukan
3. Menetapkan Indikator mutu, di masing-masing unit yang selaras dengan pernyataan
Kebijakan Mutu

B. FOKUS PADA SASARAN/PASIEN

Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada pelanggan.
Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan
penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring
dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan. Oleh sebab itu Kepala Puskesmas:
1. Memastikan dimensi mutu pelanggan diidentifikasi dan dituangkan ke dalam
pernyataan kebijakan mutu.
2. Memastikan sasaran mutu yang ditetapkan, telah sesuai dengan kebijakan mutu
serta dimensi mutu pelanggan.
3. Memastikan bahwa seluruh pegawai memenuhi sasaran mutu yang telah
ditetapkan untuk memenuhi kepuasan pelanggan.
Puskesmas Susukan melakukan identifikasi dan menetapkan dimensi mutu dan kebutuhan
pelanggan yang diakomodir pada pernyataan kebijakan mutu dan sasaran mutu.
Puskesmas Susukan memastikan seluruh pegawai bekerja untuk memenuhi kebutuhan
pelanggan, dengan berusaha mencapai sasaran mutu yang disepakati dan menerapkan
prosedur secara konsisten, dengan tujuan untuk mencapai kepuasan pelanggan.

C. KEBIJAKAN MUTU
“Kami seluruh karyawan Puskesmas SUSUKAN berkomitmen untuk menyelenggarakan
pelayanan yang berfokus pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan
melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan”. Kebijakan mutu dituangkan dalam surat
keputusan Kepala Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis dan kebijakan
mutu pelayanan masyarakat.

D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU/SASARAN MUTU

Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal yang
meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator penyelenggaraan upaya puskesmas.
Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan
kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan.
Perencanaan mutu Puskesmas Susukan dan keselamatan pasien berisi program-program
kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:
a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
b. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
c. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
d. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
e. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
f. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
g. Peningkatan mutu pelayanan obat
h. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien

E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI

 Kepala puskesmas
Tanggung jawab:
Menetapkan kebijakan puskesmas berdasarkan sistem manajemen mutu

Wewenang:
1. Menunjuk wakil manajemen mutu
2. Menunjuk tim mutu administrasi, upaya kesehatan dan klinis

 Wakil manajemen mutu/penanggung jawab mutu,

Tanggung jawab :
Merumuskan, melaksanakan dan mengkoordinasikan kegiatan penjamin mutu
berdasarkan standar sistem manajemen mutu.

Wewenang :
1. Menyusun dan mengembangkan dokumen.
2. Mengelola dan memelihara dokumen/rekaman.
 3. Melakukan penjaminan mutu proses dan hasil.
4. Membantu Kepala puskesmas dalam mengendalikan proses-proses pelayanan.
 Penanggung jawab administrasi
Tanggung jawab:
Menerapkan sistem manajemen mutu pada kegiatan administrasi

Wewenang:
1. Menyusun jadwal kegiatan administrasi
2. Melaksanakan kegiatan administrasi kesehatan
3. Mengevaluasi kegiatan administrasi kesehatan
4. Bersama wakil manajemen mutu merumuskan SPO administrasi kesehatan

 Penanggung jawab upaya puskesmas

Tanggung jawab:
Menerapkan sistem manajemen mutu pada program-program upaya kesehatan dan
pelayanan kesehatan masyarakat

Wewenang:
1. Menyusun jadwal kegiatan upaya kesehatan
2. Melaksanakan kegiatan upaya kesehatan
3. Mengevaluasi kegiatan upaya kesehatan
4. Bersama wakil manajemen mutu merumuskan SPO upaya kesehatan

 Penanggung jawab pelayanan klinis

Tangung jawab:
Menerapkan sistem manajemen mutu pada pelayanan klinis di puskesmas yang
berorientasi pada keselamatan pasien

Wewenang:
1. Menyusun jadwal kegiatan pelayanan klinis
2. Melaksanakan kegiatan pelayanan klinis yang berorientasi pada kepuasan pelanggan
3. Mengevaluasi kegiatan klinis
4. Bersama wakil manajemen mutu merumuskan SPO pelayanan klinis

 Seluruh karyawan
Tanggung jawab:
Melaksanakan sistem manajemen mutu di semua unit dan berkomitmen untuk selalu
meningkatkan mutu pelayanan

Wewenang:
Memberi masukan kepada kepala puskesmas berkaitan dengan peningkatan mutu

F. WAKIL MANAJEMEN MUTU/PENANGGUNG JAWAB MANAJEMEN MUTU

Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu dengan tugas, wewenang dan
tanggumnga jawab sebagai berikut :
Tugas :
1) Mengkoordinir pelaksanaan mutu di UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat Susukan
2) Memastikan semua kebijakan mutu dilaksanakan dalam setiap aktifitas
pelayanan
 3) Dalam menjalankan tugas dibantu oleh tim pelaksana mutu UPTD Pusat
Kesehatan
Masyarakat Susukan
Tanggung Jawab :
Merumuskan, melaksanakan dan mengkoordinasikan kegiatan penjamin mutu
berdasarkan standar sistem manajemen mutu
Wewenang :
1. Menyusun dan mengembangkan dokumen.
2. Mengelola dan memelihara dokumen/rekaman.
3. Melakukan penjaminan mutu proses dan hasil.
4. Membantu Kepala puskesmas dalam mengendalikan proses-proses

G. KOMUNIKASI INTERNAL
Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (mini loka karya), pertemuan, breafing
pagi, Whats App, diskusi, email, sms, memo dan media lain yang tepat untuk melakukan
komunikasi.

BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN

Tinjauan manajemen adalah kajian secara menyeluruh terhadap penerapan sistem

manajemen mutu , serta rekomendasi perbaikan dan peningkatan yang diperlukan untuk
efektivitas dan efisiensi penerapan sistem tersebut. Rapat tinjauan manajemen dilakukan
minimal dua kali dalam setahun. Prosedur ini mencakup mulai proses penentuan jadwal
dan peserta, pembuatan undangan, pelaksanaan, pembuatan risalah rapat, distribusi hasil
rapat, tindak lanjut hasil rapat dan verifikasi hasil pelaksanaan keputusan rapat.
Penyelenggaraan Tinjauan Manajemen meliputi:
a. Tinjauan manajemen dihadiri oleh Kepala Puskesmas, penanggung jawab
manajemen mutu, Koordinator administrasi dan manajemen, Koordinator Upaya
puskesmas, koordinator klinis dan seluruh karyawan.
 b. Tinjauan manajemen dilakukan untuk memastikan penerapan Sistem Manajemen
Mutu berjalan secara efektif dan efisien dan dilakukan sesuai dokumentasi Sistem
Manajemen Mutu sehingga dapat diketahui perlu tidaknya mengadakan perubahan
dalam Kebijakan Mutu dan dokumentasi Sistem Manajemen Mutu.
c. Tinjauan Manajemen dilaksanakan secara periodik sekurang-kurangnya setiap 6
(enam) bulan sekali.
d. Dalam tinjauan manajemen, agenda yang dibahas mencakup :
1. Kebijakan Mutu dan Pencapaian Sasaran Mutu setiap bagian.
2. Hasil pencapaian Rencana Manajemen Mutu, termasuk kinerja proses dan
Pelayanan
3. Hasil audit internal maupun eksternal.
4. Umpan balik pelanggan, termasuk hasil pengukuran kepuasan pelanggan serta
keluhan pelanggan.
5. Status Tindakan Perbaikan dan Pencegahan
6. Hasil tindak lanjut dari Tinjauan Manajemen sebelumnya.
7. Perubahan Sistem Manajemen Mutu
8. Rekomendasi untuk peningkatan
e. Tinjauan manajemen tidak terjadwal, dapat dilakukan bila dibutuhkan.

Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah peningkatan efektivitas system
manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan, dan
identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaan sumberdaya yang perlu dilakukan.
 BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA
Kepala puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk
penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. Penyediaan sumber daya meliputi:
penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayanan klinis. Untuk keperluan penyediaan
SDM, proses pengajuan dilakukan oleh Kepala Puskesmas kepada Kepala Dinas Kesehatan.
Selanjutnya prosedur dan pelaksanaan rekruitmen SDM dilakukan oleh Dinas Kesehatan.

B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA

Penyediaan sumber daya manusia, proses rekrutmen, proses kredensial, proses pelatihan dan
peningkatan kompetensi

C. INFRASTRUKTUR
Penataan ruang pelayanan menjadi fokus manajemen agar terjadi kenyamaan saat menunggu
antrian maupun pada saat pelayanan berlangsung.

D. LINGKUNGAN KERJA
Pemeliharaan lingkungan setiap saat untuk mempertahankan kebersihan, keamanan dan
keasrian dengan menerapkan prinsip 5 R ( Ringkas, Rapih, Resik, Rawat, Rajin ).
1. Ringkas adalah menyimpan barang di tempat masing-masing secara benar .

2. Rapih merupakan tehnologi penataan dengan memperhatikan 3 aturan:

 Tentukan tempat barang yang tepat

 Tentukan bagaimana cara menyimpan barang sehingga mudah ditemukan
dan mudah diambil ketika diperlukan
 Taati aturan penyimpanan
3. Resik maksudnya adalah pembersihan meliputi
 Makro: membersihkan segala sesuatu dan menangani penyebab
keseluruhan
 Individual : membersihkan tempat kerja khusus dan bagian mesin khusus
 Mikro: membersihkan bagian dan alat khusus serta penyebab kotoran
diidentifikasi dan diperbaiki
4. Rawat merupakan Suatu keadaan dimana pemilahan, penataan, dan pembersihan
secara konsisten dan rutin dilakukan.
5. Rajin merupakan pembiasaan / Melakukan hal yang benar sebagai suatu
kebiasaan.
 BAB VI
PENYELENGGARAAN UPAYA PUSKESMAS DAN PELAYANAN KLINIS

A. UPAYA KESEHATAN DI PUSKESMAS

1. Perencanaan Upaya Kesehatan
Perencanaan Upaya Kesehatan di Puskesmas dilakukan setiap tahun untuk perencanaan
anggaran tahun yang akan datang dengan rumus T-1 (tahun min satu). Dengan demikian
kegiatan tahun depan direncanakan pada tahun ini. Perencanaan Upaya Kesehatan
disesuaikan dengan kebutuhan masyarakat dengan mempertimbangkan masalah
kesehatan yang berkembang di masyarakat. Kegiatan upaya kesehatan bersumberdana
dari APBD dan APBN. Sumber dana APBD yang berasal dari pendapatan puskesmas,
sedangkan APBN menyangkut kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK).
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
 Penetapan persyaratan (kebutuhan dan harapan) sasaran
 Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
 Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian
Proses pengadaan barang dan jasa mengacu pada Perpres 54 tahun 2010 tentang
Pengadaan Barang dan Jasa.
 Proses pembelian mengacu pada Perpres 54 tahun 2010 tentang Pengadaan
Barang dan Jasa.
 Verifikasi barang yang dibeli dilakukan oleh tim belanja
 Kontrak dengan pihak ketiga dilakukan pada rekanan yang menang dalam proses
pengadaan barang dan jasa.

4. Penyelenggaraan upaya:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya dilakukan oleh tim mutu upaya
puskesmas
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya dilakukan secara berkesinambungan
melalui survei secara berkala kepada sasaran
c. Proses mengidentifikasi sasaran harus jelas sehingga mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
Hak sasaran:
1. Mendapatkan pelayanan kesehatan masyarakat yang berorientasi promotiv dan
preventif
2. Mendapatkan informasi yang jelas terkait masalah kesehatan masyarakat yang
berkembang di wilayah
 3. Memperoleh pelayanan kesehatan masyarakat yang manusiawi, adil, jujur, dan
tanpa diskriminasi.
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu , efektif dan efisien.
5. Mengajukan usul, saran perbaikan atas perlakuan yang diterima

Kewajiban sasaran:
1. Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatan di
wilayah
2. Melaporkan kepada puskesmas bila ada kejadian luar biasa (KLB)
3. Mematuhi nasehat dan petunjuk tenaga kesehatan
e. Manajemen risiko dan keselamatan masyarakat diperhatikan guna terjadi
penularan penyakit di masyarakat

5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:

1. Umum
Untuk mengukur kepuasan pelanggan, dilakukan survei kepuasan pelanggan internal
dan eksternal. Kepuasan pelanggan eksternal melibatkan masyarakat yang menjadi
sasaran kegiatan dan lintas sektor. Sedangkan kepuasan pelanggan internal dengan
sasaran petugas yang berkecimpung pada bidang pelayanan masyarakat.
2. Pemantauan dan pengukuran:
a. Kepuasan pelanggan: dilaksanakan 1 kali setahun (pada Bulan Juli)
b. Audit internal: dilaksanakan 2 kali setahun
c. Pemantauan dan pengukuran proses: dilakukan 2 kali setahun
d. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan: dilakukan 2 kali setahun
3. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai dilakukan oleh tim manajemen mutu
pelayanan kesehatan masyarakat.
4. Analisis data: dikelompokan menurut capaian hasil kinerja kepuasan pelanggan,
dicari unsur yang penyebab terhadap masalah kepuasan pelanggan
5. Peningkatan berkelanjutan: seluruh petugas upaya kesehatan berkomitmen dalam
upaya perbaikan yang berkesinambungan
6. Tindakan korektif: diperlukan agar tidak terjadi pengulangan kesalahan yang sama
7. Tindakan preventif: diperlukan untuk mencegah kesalahan yang dilakukan oleh
petugas upaya puskesmas.

B. PELAYANAN KLINIS:
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
Perencanaan kegiatan pelayanan klinis diatur pada mekanisme RKA (rencana kegiatan
dan anggaran) yang bersumber dana APBD.
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
Adanya komunikasi dan interaksi yang baik antara petugas dan pelanggan dalam
pemecahan masalah kesehatan yang diderita pelanggan.
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
 Proses pembelian mengacu pada Perpres 54 tahun 2010 tentang Pengadaan
Barang dan Jasa.
 Verifikasi barang yang dibeli dilakukan oleh tim belanja.
 Kontrak dengan pihak ketiga dilakukan pada rekanan yang menang dalam
proses pengadaan barang dan jasa.
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
 Pengendalian proses pelayanan klinis dilakukan oleh tim mutu
 Validasi proses pelayanan dilakukan secara berkesinambungan melalui survei
secara berkala kepada pelanggan.
 Identifikasi dan ketelusuran
 Hak dan kewajiban pasien
Hak pasien:
1. Memperoleh informasi mengenai tata terti b dan peraturan
yang berlaku di Puskesmas.
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi
4. Memperoleh pelayanan kesehatan bermutu sesuai dengan standar
profesi dan standar prosedur operasional.
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar
dari kerugian fisik dan materi
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan
keinginannya dan peraturan yang berlaku di Puskesmas.
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter
lain (second opinion)
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk
data-data medisnya.
10. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap pekit yangdideritanya.
11. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan
medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risikodan komplikasi
yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadaptindakan yang dilakukan
serta perkiraan biaya pengobatan.
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
 13. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama
dalamperawatan di Puskesmas.
14. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Puskesmasterhadap
dirinya.

Kewajiban pasien:
1. Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah
kesehatannya
2. Mematuhi nasehat dan petunjuk tenaga kesehatan
3. Mematuhi ketentuan yang berlaku di puskesmas
4. Membayar retribusi bagi pasien yang tidak memiliki sistem jaminan
kesehatan
 Manajemen risiko dan keselamatan pasien menjadi titik poin dalam
manajemen mutu

6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:

A. Umum
Untuk mengukur kepuasan pelanggan, dilakukan survei kepuasan pelanggan internal
dan eksternal. Kepuasan pelanggan eksternal sasaran pasien yang berkunjung ke
puskesmas. Sedangkan kepuasan pelanggan internal dengan sasaran semua karyawan
puskesmas.
B. Pemantauan dan pengukuran:
 Kepuasan pelanggan: dilaksanakan 1 kali setahun (pada Bulan Juli)
 Audit internal: dilaksanakan 2 kali setahun
 Pemantauan dan pengukuran proses: dilakukan 2 kali setahun
 Pemantauan dan pengukuran hasil layanan: dilakukan 2 kali setahun
C. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai dilakukan oleh tim manajemen mutu
pelayanan klinis.
D. Analisis data: dikelompokan menurut capaian hasil kinerja kepuasan pelanggan,
dicari unsur yang penyebab terhadap masalah kepuasan pelanggan
E. Peningkatan berkelanjutan: seluruh karyawan puskesmas berkomitmen dalam
upaya perbaikan yang berkesinambungan
F. Tindakan korektif: diperlukan agar tidak terjadi pengulangan kesalahan yang sama
G. Tindakan preventif: diperlukan untuk mencegah kesalahan yang dilakukan oleh
petugas upaya puskesmas.
 BAB X
PENUTUP

Demikian manual mutu ini dibuat dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas
untuk dijadikan ancuan dalam bertindak dan mengambil keputusan dalam rangka
menjalankan sistem manajemen serta tugas, tanggung jawab masing-masing sesuai
dengan kapasitas dan wewenang yang telah diberikan.