Revisi Ke
Berlaku Tgl
MANUAL MUTU
PUSKESMAS WOTU
Ditetapkan Kepala
Puskesmas WOTU
HASNI, SKM
NIP : 19781220 201001 2013
Mutu Halaman : 1-
HASNI, SKM
NIP. 19781220 201001 2013
A. Gambaran Umum
Puskesmas Malili Kecamatan Malili terletak di Pusat Kota Kecamatan . Letaknya yang
relatif strategis, berdekatan dengan Jalan Raya Provinsi, dan instansi/ kantor lain seperti
Kantor Kecamatan, SMPN 2 malili, Kantor Dinas Pendidikan Pariwisata Pemuda dan
Olahraga, Bank Sul sel, Bank BRI, dan kantor lain yang memungkinkan kemudahan
masyarakat untuk datang mendapatkan pelayanan kesehatan.
Sampai akhir tahun 2013 Puskesmas Malili masih membawahi 10 Puskesmas Pembantu,
1Pos Pelayanan Kesehatan Desa (PKD), dengan jenis pelayanan berupa promotif,
preventif dan kuratif.
Puskesmas Malili beralamat Jalan DR. Sam Ratulangi Nomor. Telp (0474)321456. Kode
Pos 92981.Kecamatan Malili, Kabupaten Luwu Timur, dengan jumlah penduduk 286.901
orang penduduk.
Puskesmas Malili dengan karyawan 68 orang, terdiri dari terdiri dari 3 orang dokter umum,
2 orang dokter gigi, 2 orang pendidikan Ners, 19 orang pendidikan D3 Keperawatan, 7
orang bidan Puskesmas, 13 orang bidan desa, 1 orang Apoteker, 2 orang Asisten Apoteker,
1 orang tenaga analis, 2 orang D3 Perawat Gigi, 3 orang sanitarian, 2 orang D 3 rekam
medik, 2 orang D3 Gizi , 2 orang upah jasa tenaga tata usaha, 3 orang upah jasa sopir
ambulans, 1 orang upah jasa koki, 1 orang upah jasa loundry dan tenaga lainnya .
B. Kebijakan Mutu
VISI
Menjadikan Puskesmas Wotu sebagai puskesmas dengan pelayanan Prima
MISI
1. Melaksanakan Tujuh program puskesmas wotu ( Promkes, Kesling, Kia &
KB, Perbaikan Gizi Masyarakat, P2M, Pengobatan & Kesehatan
Pengembangan)
2. Meningkatkan Sarana dan Prasarana
3. Meningkatkan Profesionalisme Sumber Daya Manusia
4. Meningkatkan Penyuluhan Kesehatan Masyarakat dan Pencegahan Penyakit
MOTTO
Kepuasan Pasien Merupakan Kebanggan Kami.
KEBIJAKAN MUTU
Untuk mencapai Visi dan Misi Puskesmas, Kami Seluruh Karyawan
Berkomitmenuntuk:
1. Memberikan Pelayanan 4S ( Senyum, Sambut, Salam, Sapa ) dalam memberikan
pelayanan.
2. Mengutamakan kepuasan pelanggan dengan melakukan peningkatan secara terus
menerus.
3. Memberikan pelayanan ramah dan cepatserta kemudahan mendapatkan
informasi.
4. Menerapkan sistem Manajemen Mutu Puskesmas secara efektif dan efesien.
F. Persyaratan Dokumen
1. Ruang lingkup
Pedoman ini menjelaskan persyaratan dokumentasi dan pengendaliannya di dalam
penerapan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Menetapkan Pernyataan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja,
2) Mengesahkan Pedoman dan Standar Prosedur Operasional mutu,
b. Ketua Tim Mutu.
1) Menyusun, menerapkan dan memelihara Standar Prosedur Operasional
(SPO),Pengendalian Dokumen dan SPO Pengendalian Catatan.
2) Memastikan efektivitas pengendalian Sistem Manajemen mutu sesuai
persyaratan Akreditasi Puskesmas,
c. Koordinator Pelayanan Klinis/Yanis, Administrasi Manajemen dan Pananggung
jawab UpayaPuskesmas :
1) Menyusun dan mengendalikan SPO dan dokumen lain yang
berkaitan dengan aktivitas yang berada di bawah tanggung jawabnya,
termasuk aktifitas perubahannya .
2) Memelihara Catatan Mutu Klinis maupun mutu UpayaPuskesmas.
3. Kebijakan
a. Menetapkan, memelihara dan mengendalikan semua dokumen yang
dipersyaratkan oleh Akreditasi Puskesmas,
b. Struktur Dokumentasi Sistem Manajemen Mutu Puskesmas :
i. Tingkat 1 Pedoman Mutu
Dokumen yang menguraikan tujuan, sasaran dan kebijakan yang
memenuhi Persyaratan Akreditasi Puskesmas,
ii. Tingkat 2 Prosedur Mutu
Dokumen yang menguraikan Aktivitas Puskesmas dan koordinasi di dalam
pelaksanaan kebijakan sebagaimana ditetapkan dalam pedoman mutu.
iii. Tingkat 3 Referensi Kerja
a) Seperti : Standar Prosedur Operasional (SPO), Form dan Dokumen
Pendukung
b) Dokumen yang menjelaskan petunjuk pelaksanaan aktivitas dan acuan
kerja. termasuk dalam tingkat tiga ini adalah catatan mutu sebagai
bukti pelaksanaan aktivitas.
c. Menetapkan mengendalikan dokumen yang diperlukan untuk identifikasi,
penerbitan, pendistribusian, peninjauan, perubahan, dan pemusnahan.
d. Menetapkan mengendalikan catatan mutu untuk penyimpanan, perlindungan,
pengambilan masa simpan dan pemusnahan catatan mutu,
4. Dokumen Terkait
SPO. Pengendalian Dokumen dan Catatan Mutu.
G. Komitmen Manajemen.
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan komitmen manajemen untuk pengembangan dan
penerapan Sistem Manajemen Mutu diPuskesmas
2. Tanggung jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Menetapkan pernyataan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu kinerja,
2) Mengadakan Tinjauan Manajemen secara berkala
3) Menyediakan sumber daya yang dibutuhkan dalam penerapan Sistem
Manajemen Mutu.
4) Memastikan seluruh persyaratan pelanggan dan peraturan yang terkait dengan
pelayanan telah dipahami oleh pihak terkait.
5) Memastikan adanya pengembangan dan perbaikan berkesinambungan
di dalam Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
H. Kebijakan Mutu.
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan kebijakan mutu Puskesmas dalam penerapan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
Mengesahkan kebijakanmutu Puskesmas,
b. Koordinator Pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan Koordinator
UpayaPuskesmas
Memeriksa, meninjau dan memberi masukan mengenai kebijakan mutu
Puskesmas
I. Perencanaan Mutu.
1. Ruang lingkup
Pedoman ini menjelaskan perencanaanprogram manajemen untuk penerapan
Sistem Manajemen Mutu
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Mengesahkan sasaran mutu disetiap program/ upaya atau unit
kerja.
2) Memeriksa dan meninjau rencana manajemen mutu disetiap
bagianuntuk mencapai sasaran mutu Kinerja yang telah ditetapkan.
b. Ketua Tim Mutu
Memastikan rencana manajemen mutudilaksanakan oleh masing-
masing fungsi atau unit kerja sesuai dengan tujuan dan sasaran
Puskesmas .
c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan Koordinator
UpayaPuskesmas
1) Memastikan pelaksanaan aktivitas yang berada di bawah tanggung
jawabnya sesuai dengan kebijakan mutu Puskesmas,
2) Menyusun rencana manajemen mutu sesuai sasaran mutu
Kinerja,
3) Melaksanakan rencana manajemen mutu sesuai dengan batas
waktu yang direncanakan
4) Memantau pelaksanaanrencana Manajemen mutu diunit kerjanya.
3. Kebijakan
a. Kepala Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan memelihara Rencana
Manajemen Mutu untuk mencapai tujuan dan sasaran sesuai dengan kebijakan
Puskesmas.
b. RencanaManajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja meliputi :
1) Perencanaan tanggung jawab untuk mencapai tujuan dan sasaran pada
setiap fungsi yang berhubungan dalam Puskesmas.
2) Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai.
e. Kepala Puskesmas mengadakan tinjauan rencana manajemen jika ada
perubahan pada aktivitas pelayanan, terjadi ketidaksesuaian, pelayanan baru,
atau adanya aktivitas Pengembangan Pelayanan Puskesmas.
4. Dokument Terkait
Sasaran dan Rencana Manajemen Mutu Kinerja Puskesmas,
3. Kebijakan
a. Kepala Puskesmas menetapkan peranan, tanggung jawab dan wewenang dari
sumber daya untuk melaksanakan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas yang
efektif.
b. Kepala Puskesmas menyediakan sumber daya untuk penerapan dan
pengendalian Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
c. Kepala Puskesmas menunjuk dan menetapkan Ketua Tim Mutu Puskesmas,
yang memiliki dan tanggung jawab dan wewenang :
1) Memastikan proses yang diperlukan untuk system manajemen mutu
Puskesmas ditetapkan, diterapkan dan dipelihara.
2) Melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang efektifitas penerapan
Sistem Manajemen Mutu Perusahaan dan perbaikan yang diperlukannya.
3) Memastikan persyaratan pelanggan dipahami Puskesmas
4) Sebagai penghubung dengan pihak luar dalam masalah yang berkaitan
dengan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
d. Kepala Puskesmas menetapkan dan memastikan proses komunikasi sesuai
dengan yang ditetapkan dalam Puskesmas dan dijalankan untuk
mengefektifkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas, sesuai matriks
internal komunikasi yang ditetapkan.
4. Dokumen Terkait
a. Surat Pengangkatan Ketua Tim Mutu Puskesmas,
b. Uraian tugas dan wewenang,
c. Struktur Organisasi
K.Tinjauan Manajemen
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini mencakup pelaksanaan Tinjauan Manajemen dalam penerapan Sistim
Manajemen Mutu sesuai standar akreditasi Puskesmas.
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Memimpin Rapat Tinjauan Manajemen
2) Memutuskan hal – hal yang dibahas dalam Rapat Tinjauan Manajemen.
b. Ketua Tim Mutu Puskesmas.
1) Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tinjauan Manajemen.
2) Melaksanakan dan mendokumentasikan pelaksaan Rapat Tinjauan
Manajemen
c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan Koordinator
UpayaPuskesmasserta seluruh pelaksana,
Menindaklanjuti hasil keputusan Rapat Tinjauan Manajemen.
3. Kebijakan
Kepala Puskesmas menetapkan dan melaksanakan Tinjauan Manajemen sekurang-
kurangnya 6 ( enam ) bulan sekali dalam bentuk Rapat Tinjauan Manajemen dengan
cara :
a. Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tinjauan Manajemen untuk
memastikan kesesuaian, kecukupan dan efektivitas penerapan Sistim Manajemen Mutu
b. Memastikan masukan dari tinjauan manajemen sebagai Agenda Rapat meliputi :
1) Hasil internal atau eksternal audit.
2) Umpan balik pelanggan (Keluhan pelanggan dan hasil pengukuran kepuasan
pelanggan).
3) Kinerja proses dan kesesuaian hasil pelayanan,
4) Pembahasan Kebijakan dan Sasaran Mutu
5) Status Tindakan perbaikan dan pencegahan.
6) Tindak lanjut Tinjauan Manajemen sebelumnya.
7) Perubahan yang berdampak pada Sistim Manajemen Mutu dan Lingkungan
8) Peluang untuk peningkatan
c. Keluaran Tinjauan Manajemen meliputi :
1) Perbaikan dari efektivitas Sistim Mnajemen Mutu
2) Perbaikan produk yang terkait dengan persyaratan pelanggan.
3) Sumber daya yang dibutuhkan.
4) Memastikan hasil – hasil dari Rapat Tinjauan Manajemen didokumentasikan.
4. Dokumen Terkait
SPO Telaah mutu dan kinerja,
N. Prasarana
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan prasarana yang berpengaruh dalam Sistem
ManajemenMutu Puskesmas
2. Wewenang dan Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
Menetapkan dan menyediakan sarana dan prasarana yang diperlukan dan
mempengaruhi Kepuasan Pelayananan Puskesmas.
b. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan
koordnatorUpayaPuskesmas
1) Memastikan pemeliharaan sarana dan prasarana untuk mendukung Pelayanan
Puskesmas
2) Memastikan Sarana, prasarana yang digunakan di unit kerja, sesuai petunjuk
kerja/ SPO yang telah ditetapkan.
3. Kebijakan
1) Puskesmas menetapkan, menyediakan, memelihara prasarana yang diperlukan
untuk mencapai kesesuaian pelayanan .
2) Prasarana tersebut meliputi gedung, tempat kerja, peralatan utilitas, peralatan
kesehatan, peralatan - peralatan pembantu pelayanan pasien dilingkungan
Puskesmas.
4. Dokumen Terkait,
1) SPO pemeliharaan lingkungan kerja,
2) SPO pemeliharaan sarana dan prasarana.
O. Lingkungan Kerja
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan lingkungan kerja yang berpengaruh dalam Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas
2. Wewenang dan Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
Menetapkan dan menyediakan lingkungan kerja yang diperlukan dan mempengaruhi
Kepuasan Pelayananan Puskesmas.
b. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan koordnator
UpayaPuskesmas
1) Memastikan pemeliharaan Lingkungan kerja dilaksanakan untuk mendukung
Pelayanan Puskesmas
2) Memelihara lingkungan kerja untuk mencapai kesesuaian pelayanan.
3) Menjaga kebersihan, kerapian dan kenyamanan lingkungan kerja di unit
kerja.
3. Kebijakan
a. Puskesmas menetapkan, menyediakan lingkungan kerja yang diperlukan untuk
mencapai kesesuaian pelayanan .
b. Puskesmas mengidentifikasi dan mengatur unsur-unsur lingkungan kerja yang
dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian pelayanan dengan cara menjaga kebersihan
lingkungan tempat kerja dan menjaga kondisi ruang kerja.
4. Dokumen Terkait
a. SPO Pemeliharaan Lingkungan Kerja
b. SPO Pemeliharaan Sarana dan Prasarana
4. Dokumen Terkait
a. SPO Audit Internal.
b. SPO Pengukuran Kepuasan Pelanggan
S. Analisis Data.
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan analisis data untuk penerapan Sistem Manajemen Mutu
dan pelayanan Puskesmas,
2. Wewenang dan Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
Melakukan perbaikan dan peningkatan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas.
b. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan koordnator
UpayaPuskesmas
c. Menetapkan dan memelihara tindakan yang diperlukan untuk menganalisis
data yang berhubungan dengan aktivitas untuk memelihara Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas dan hasil kinerja Puskesmas,
d. Ketua Tim Mutu Puskesmas,
1) Mengkoordinir untuk melakukan analisis data dan hasil audit mutu internal,
kinerja Puskesmas dan hasil pengukuran kepuasan pelanggan
2) Mengkoordinir melakukan pengumpulan, pengukuran dan analisis data serta
melaporkan kepada kepala Puskesmas
3. Kebijakan:
a. Menetapkan, mengumpulkan dan menganalisa data untuk menunjukkan
kesesuaian dan keefektifan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas serta untuk
mengevaluasi dimana peningkatan berkesinambungan terhadap Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas.
b. Melaksanakan analisis data berkaitan dengan :
1) Kepuasan Pelanggan
2) Kesesuaian pada persyaratan layanan
3) Sifat dan kecenderungan proses dan layanan termasuk peluang untuk
tindakan pencegahan
4) Pemasok/ supplier bila ada,
4. Dokumen Terkait
SPO Analisis Data
T. Perbaikan Berkesinambungan
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan sistem perbaikan berkesinambungan, tindakan koreksi dan
tindakan pencegahan untuk penerapan Sistim Manajemen Mutu Puskesmas dan knerja
Puskesmas,
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
Menetapkan dan memelihara sistem perbaikan berkesinambungan yang
berhubungan dengan aktivitasnya untuk memelihara Sistem Manajemen
Mutu Puskesmas.
b. Ketua Tim Mutu Puskesmas,
1) Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tindakan Perbaikan dan
pencegahan.
2) Memastikan peningkatan terus menerus Sistem Manajemen Mutu
3) Melaporkan hasil tindakan dan pencegahan dalam tinjauan manajemen
c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan koordnator
UpayaPuskesmas
1) Melaporkan permasalahan dan atau pencegahan di unit kerja masing –
masing sesuai SPO tindakan perbaikan dan pencegahan.
2) Melakukan peningkatan terus menerus Sistem Manajemen Mutu dan kinerja
di unit kerja masing-masing.
3. Kebijakan Puskesmas
a. Melakukan perbaikan berkesinambungan untuk meningkatkan keefektifan
sistem melalui penerapan kebijakan, tujuan dan sasaran, hasil audit, analisis,
tindakan perbaikan dan pencegahan serta tinjauan manajemen.
b. Melakukan tindakan koreksi untuk meghilangkan penyebab ketidaksesuaian
untuk mencegah terulang kembali. Tindakan koreksi harus sesuai dengan
pengaruh ketidaksesuaian yang terjadi.
c. Menetapkan SPO terdokumentasi untuk pengendalian tindakan koreksi dengan:
1) Meninjau ketidaksesuaian ( termasuk keluhan pelanggan )
2) Menetapkan penyebab ketidaksesuaian
3) Menetapkan dan menerapkan tindakan yang diperlukan
4) Menyelidiki akar penyebab ketidaksesuaian untuk memastikan
ketidaksesuaian terulang kembali
5) Mencatat hasil tindakan yang dilakukan
6) Meninjau tindakan koreksi yang dilakukan
d. Menetapkan tindakan pencegahan untuk menghilangkan penyebab ketidak-
sesuaian yang potensial.
e. Menetapkan SPO terdokumentasi untuk pengendalian tindakan pencegahan
dengan :
1) Menetapkan ketidaksesuaian potensial dan penyebabnya
2) Mengevaluasi kebutuhan akan tindakan untuk mencegah terjadinya
ketidaksesuaian
3) Menetapkan dan menerapkan tindakan pencegahan yang diperlukan
4) Mencatat hasil tindakan pencegahan yang dilakukan
5) Meninjau tindakan pencegahan yang dilakukan
4. Dokumen Terkait
a. SPO Tindakan (korektif),
b. SPO Pencegahan (preventif)
c. SPO Keluhan Pelanggan