BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar belakang
Puskesmas merupakan pusat penggerak pembangunan berwawasan kesehatan, pusat
pemberdayaan masyarakat dalam kemandirian hidup sehat, pusat Pelayanan Kesehatan Strata
Pertama. Untuk dapat melaksanakan fungsi tersebut, maka perlu ditunjang sarana dan
prasarana yang memadai, berupa sarana fisik (bangunan gedung, peralatan medis maupun
non medis) serta sumber daya manusia. Selain itu, agar dapat melaksanakan fungsi
puskesmas sebagaimana mestinya, harus ditunjang dengan manajemen yang baik, dimana
diperlukan perencanaan yang jelas, strategi pelaksanaan yang terarah. Demikian juga
diperlukan pengawasan, pengendalian, penilaian dan evaluasi terhadap semua kegiatan
puskesmas.
Menghadapi tantangan era globalisasi dalam persaingan bebas dan ketat, maka perlu
peningkatan mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas agar bisa memenuhi tuntutan sesuai
standar Akreditasi. Pedoman mutu ini akan menjadi pedoman Puskesmas dalam
menyelenggaran kegiatan pelayanan secara berdaya guna dan berhasil guna, serta
menjelaskan secara garis besar sistem manajemen mutu Puskesmas Rawat Inap Kotakaler.
Pedoman/Manual mutu Puskesmas Rawat Inap Kotakaler ini dibuat dengan tujuan
menjelaskan secara garis besar sistem manajemen mutu Puskesmas Rawat Inap Kotakaler.

B. Ruang Lingkup
Pedoman mutu ini disusun berdasarkan standard akreditasi puskesmas, yang meliputi:
persyaratan umum, sistem manajemen mutu,tanggungjawab manajemen, manajemen
sumberdaya, proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya Puskesmas, yang
meliputi upaya kesehatan perorangan dan upaya kesehatan masyarakat.
Dalam penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis memperhatikan
keselamatan pasien/pelanggan.
1. Ruang Lingkup penerapan Sistim Manajemen Mutu di Puskesmas mencakup :
1. Jenis Layanan UKP Puskesmas Kotakaler meliputi:
1) Poli Umum
2) Poli Gigi
3) Poli KIA
4) Poli Fisoterapi
5) Unit Gawat Darurat

1
 6) Poli Lansia
7) Pelayanan kefarmasian
8) Pelayanan laboratorium
9) PONED
10) IGD

2. Jenis layanan UKM Puskesmas Kotakaler meliputi:

1) UKM Essensial
a) Pelayanan promosi kesehatan termasuk UKS
b) Pelayanan kesehatan lingkungan
c) Pelayanan KIA-KB yang bersifat UKM
d) Pelayanan gizi yang bersifat UKM
e) Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit
f) Pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat
2) UKM Pengembangan
Merupakan upaya kesehatan masyarakat yang kegiatannya memerlukan
upaya yang sifatnya inovatif, disesuaikan prioritas masalah kesehatan di wilayah
kerja dan SDM yang tersedia di Puskesmas. UKM pengembangan terdiri dari:
a) Pelayanan kesehatan jiwa
b) Pelayanan kesehatan gigi masyarakat
c) Pelayanan kesehatan olahraga
d) Pelayanan kesehatan lansia
e) Pelayanan kesehatan kerja
f) Pelayanan kesehatan sekolah

C. Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas Kotakaler dalam
membangun sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan upaya kesehatan
perorangan maupun untuk upaya kesehatan masyarakat.

D. Landasan Hukum dan Acuan

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah:
1. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara
Tahun 2004 Nomor 116 tambahan lembaran Negara Nomor 4431);
2. Undang-Undang Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (lembaran Negara
tahun 2009 Nomor 112);

2
 3. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara tahun
2009 Nomor 140 tambahan Lembaran Negara Nomor 5063);
4. Undang-Undang Nomor 23 tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;
5. Undang-Undang RI No. 20 tahun 2014 tentang Standarisasi dan penilaian Kesesuaian
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan
Nasional, Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2012 nomor 193;
7. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 tahun 2013 tentang Jaminan
Kesehatan Nasional;
8. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan
Standart Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
9. Permenkes No. 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada
Jaminan Kesehatan Nasional;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
12. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2015 tentang Komisi Akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama;
13. Peraturan Menteri Kesehatan RI no.46 tahun 2015 tentang Satuan Pengawas Internal
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter Gigi.

Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah: standar akreditasi
Puskesmas.

E. Istilah dan Definisi

1. Kebijakan : Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas yang
merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung
jawab maupun pelaksana.
2. Perencanaan Tingkat Puskesmas : Suatu proses kegiatan secara urut yang harus
dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah
ditentukan dengan memanfaatkan sumber daya yang tersedia secara berhasil guna dan
berdaya guna.
3. Pedoman : Kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah yang harus
dilakukan. Merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan.

3
4. Standar Operasional Prosedur : Serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan
mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan
harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan.
5. Referensi : Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan dokumen akreditasi,
bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan
pustaka.
6. Kerangka Acuan Kegiatan : Suatu dokumen yang menginformasikan gambaran
pendahuluan, latar belakang, tujuan umum dan tujuan khusus , kegiatan pokok dan
rincian kegiatan, cara melaksanakan kegiatan, sasaran, jadwal pelaksanaan kegiatan,
evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan serta pencatatan, pelaporan dan evaluasi
kegiatan.
7. Rekam Implementasi : Dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan yang
dilakukan atau hasil yang dicapai di dalamkegiatan puskesmas dalam melaksanakan
regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan.
8. Pelanggan : seorang individu atau kelompok yang mebeli produk fisik atau jas adengan
mempertingkan berbagai faktor seperti harga, kualitas tempat pelayanan dan sebagainya
berdasarkan keputusan mereka sendiri. (Greenberg: 2010)
9. Kepuasan pelanggan: Kepuasan pelanggan/kepuasan konsumen atau ketidak puasan
konsumen merupakan perbedaan antara harapan (expectations) dan kinerja yang
dirasakan (perceived performance). Sehingga dapat dikatakan bahwa kepuasan
konsumen berarti kinerja suatu barang/jasa sekurang-kurangnya sama dengan yang
diharapkan. Kotler (2000:36)
10. Pasien : Pasal 1 Undang-undang No 29 tahun 2004 tentang praktok Kedokteran
menjelaskan definisi pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah
kesehatannya untuk memperoleh pelyanan kesehatan yang diperlukan baik secara
langsung maupun tidak langsung kepada dokter atau dokter gigi.
11. Tindakan korektif : Tindakan korektif adalah tindakan menghilangkan penyebab
ketidaksesuaian yang ditemukan atau situasi yang tidak dikehendaki (klausul 3.6.5 SNI
ISO 9000:2008).
12. Tindakan Preventif : Tindakan preventif adalah tindakan untuk menghilangkan
penyebab ketidaksesuaian yang potensial atau situai potensial lain yang tidak
dikehendaki (klausul 3.6.4 SNI ISO 9000:2008).

4
 BAB II
GAMBARAN UMUM PUSKESMAS

A. Profil Puskesmas Rawat Inap Kotakaler

1. Gambaran Umum
a. Kondisi Geografis
Puskesmas Kotakaler merupakan salah satu Puskesmas di Kabupaten
Sumedang yang terletak di sebelah utara kota Kabupaten Sumedang yang berjarak 2
kilometer , dengan waktu tempuh 10 menit menggunakan kendaraan roda 4. Keadaan
geografis dataran rendah dengan suhu maksimum 24 derajat celsius, dengan curah
hujan tertinggi pada bulan januari.
Luas Wilayah Kerja Puskesmas Kotakaler adalah 463,415 Ha.
1) Kotakaler : 156,400 Ha
2) Talun : 55 Ha
3) Rancamulya : 252,015 Ha
Secara administrasi Puskesmas Kotakaler berbatasan dengan :
1) Sebelah utara berbatasan dengan wilayah Puskesmas Cimalaka
2) Sebelah Selatan berbatasan dengan wilayah Puskesmas Sumedang Selatan
3) Sebelah Timur berbatasan dengan wilayah Puskesmas Ganeas
4) Sebelah Barat berbatasan dengan wilayah Puskesmas Situ.
Jarak Puskesmas ke ibu kota :
1) Propinsi = 45 km
2) Kabupaten = 2 km
3) Kecamatan = 0,1 Km

Gambar 2.1
Peta Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Rawat Inap Kotakaler

Kotakaler
Ranca Mulya
Puskesmas

Talun

5
 b. Kondisi Demografi
Puskesmas Kotakaler pada tahun 2018 mempunyai jumlah penduduk sebanyak
27.119 orang terdiri dari laki-laki 13.613 dan perempuan sebanyak 13.506 orang
dengan jumlah sebanyak 8.759 KK.
Tabel 2.1
Jumlah Penduduk Per Desa/Kelurahan
Di Wialayah Puskesmas Kotakaler Tahun 2020
NO NAMA DESA/KEL. JML RW JML RT JML KK JML JIWA
1 KOTAKALER 15 64 4.591 18.415
2 TALUN 7 24 2.217 6.580
3 RANCAMULYA 9 36 1.951 7.312
JUMLAH 31 124 8.759 32.307

Berdasarkan data di atas terlihat bahwa jumlah penduduk paling banyak berada
di Kelurahan Kotakaler dikarenakan wilayah ini merupakan wilayah yang berada di
perkotaan.
Tabel 2.2
Jumlah Kepala Keluarga Berdasarkan Tingkat PendidikanTahun 2020
TINGKAT PENDIDIKAN
Jml
Tamat
NO DESA Rumah Tidak Tamat Tamat
SD-
Tangga Tamat SD SMA AK/PT
SLTP
1 Kotakaler 4.591 17 9.50 1001 212
2 Talun 2.217 17 1.568 740 167
3 Rancamulya 1.951 29 2.130 1382 284
Jumlah 8.759 63 2.339 5.994 7.631
Sumber : Profil Kesling Tahun 2016

Berdasarkan tabeldi atas dapat dilihat bahwa sebagian besar tingkat pendidikan
kepala keluarga di wilayah kerja Puskesmas Rawat Inap Kotakaler adalah tamat SD-
SMP dengan jumlah 8.554 orang, sedangkan yang berpendidikan setingkat Akademi
dan Perguruan Tinggi adalah 1.300 orang.

B. Sumber Daya Kesehatan Puskesmas Rawat Inap Kotakaler

1. Sarana Kesehatan
Sarana kesehatan adalah tempat yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya
kesehatan. Salah satu di antaranya adalah Puskesmas. Puskesmasmerupakan unit
6
 pelaksanateknis dinas di bawah supervise Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Secara
umum, harus memberikan pelayanan preventif, promotif, kuratif sampai dengan
rehabilitatif baik melalui Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) atau Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM).
Sarana dan prasarana merupakan perangkat penting di dalam terselengggaranya
upaya kesehatan masyarakat. Oleh karena itu ketersediaan sarana dan prasarana
idealnya tercukupi dan memadai. Sarana Kesehatan di wilayah kerja Puskesmas Rawat
Inap Kotakaler antara lain :
Tabel 2.3
Sarana Kesehatan di Wilayah Kerja Puskesmas Rawat Inap Kotakaler
Tahun 2020
No Fasilitas Kesehatan Jumlah
1 Puskesmas Rawat Inap 1
2 Jml Tempat Tidur 12
3 POSKESDES 1
4 Rumah Bersalin Swasta 3
5 BP/Klinik 3
6 Praktek dokter perorangan 2
7 Toko Obat 3
JUMLAH 25
Sumber : Laporan Puskesmas Tahun 2018

Berdasarkan tabel 4 diketahui bahwa sarana kesehatan di wilayah kerja

Puskesmas Rawat Inap Kotakaler sudah cukup banyak, baik kualitas maupun
kuantitasnya cukup beragam. Sarana kesehatan tersebut tentu akan memberikan nilai
yang sangat positif dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat.
Pelayanan Kesehatan merupakan sarana yang menyediakan bentuk pelayanan yang
sifatnya lebih luas di bidang Klinik, bersifat preventif, promotif, dan rehabilitative
2. Tenaga Kesehatan
Sumber daya manusia kesehatan (SDMK) merupakan bagian vital dalam sistem
kesehatan karena SDM merupakan garda depan dan pelaksana sistem kesehatan yang
berhubungan langsung dengan masyarakat.
SDM kesehatan yang berkualitas dan dalam jumlah yang cukup dan terdistribusi
telah terbukti memberikan efek positif bagi outcome kesehatan.  Selain itu, SDMK
menempati porsi terbesar dalam anggaran kesehatan, sehingga diperlukan kebijakan dan
manajemen yang tepat agar investasi besar tersebut benar-benar dapat meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat.
Di Kabupaten Sumedang saat ini masih mengalami kekurangan SDMK baik
jumlah maupun jenisnya, kondisi ini tentu sangat mempengaruhi terhadap kinerja

7
 pelayanan yang diberikan kepada masyarakat. Sumber daya kesehatan di Puskesmas
Rawat Inap Kotakaler pada Tahun 2021 kami sampaikan pada tabel 2.4
Tabel 2.4
Jumlah dan Jenis Pegawai di Puskesmas Rawat Inap Kotakaler
Tahun 2021
STATUS
NO JENIS TENAGA JUMLAH
PNS PTT KONTRAK
1 Pejabat Struktural 1 1
2 Dokter Umum 2 2 4
3 Dokter Gigi 1 1
4 Perawat 9 9 18
5 Perawat Gigi 1 1
6 Bidan 9 3 5 17
7 Gizi 1 1
8 Kesling 1 1
9 Laboratorium 2 2
10 Apoteker 1 1
11 Umum 5 2 8
12 Rekam Medik 1 1
13 Kesmas (SKM) 2 1 3
14 Tenaga Kefarmasian 1 1
15 Fisiotherapi 1 1
16 Pramu Saji 2 2
17 Sopir Ambulance 2 2
18 Pramu Kemanan 2 2
18 Pramu Kebersihan 5 5
JUMLAH 32 3 36 71

Sumber : Dokumen Deskripsi SDMK Tahun 2021

C. Kebijakan Mutu
1. Visi :
”Terwujudnya Masyarakat Sumedang yang Sejahtera, Agamis ,Maju,
Profesional, dan Kreatif (SIMPATI) sejahtera Masyarakatnya, Agamis Ahkhlaknya,
Maju Daerahnya dan Kreatif Ekonominya, Pada Tahun 2023”
2. Misi :
Berdasarkan rumusan visi tersebut diatas, maka ditetapkan Misi yang harus
dilaksanakan untuk mencapai tujuan dalam jangka waktu 5 tahun ke depan yaitu sebagai
berikut :
a. SDMK yang sesuai standar secara kuantitas dan kualitas
b. Sarana dan prasarana sesuai standar
c. Akses layanan yang mudah, berkualitas dan sesuai dengan harapan dan kebutuhan
masyarakat.
d. Akuntabilitas keuangan.
8
 e. Akuntabilitas kinerja.
3. Tata Nilai
Tata nilai Puskesmas Kotakaler adalah “RAMAH”, yaitu :
a. Ramah, cepat dan tepat dalam memberikan layanan
b. Akurat
c. Modernisasi
d. Akuntable
e. Harmonis
4. Budaya Layanan Prima
a. Cepat
b. Tepat
c. Mudah
d. Transparan

BAB III
SISTEM MANAJEMEN MUTU
DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Persyaratan umum
Upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan yang dilakukan melalui membangun
sistem manajemen mutu, penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dan sistem
pelayanan klinis Puskesmas rawat Inap Kotakaler menetapkan, mendokumentasikan,
memelihara sistem manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas. Sistem ini
disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-
proses penyelengaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya
Puskesmas maupun pelayanan klinis, yang meliputi kejelasan penanggungjawab, penyediaan
sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar

9
 analisis hasil surveykebutuhan masyarakat/pelanggan baik internal maupun eksternal,
verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan dan hasil-hasil yang
dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.

B. Pengendalian Dokumen
Dokumen akreditasi adalah dokumen yang dibuat oleh Puskesmas didalam
peningkatan mutu Puskesmas dalam mempersiapkan akreditasi. Dokumen akreditasi dibagi
menjadi dua yakni dokumen internal dan dokumen eksternal.
Dokumen internal adalah dokumen yang dibuat oleh Puskesmas yang meliputi
kebijakan pimpinan, pedoman/panduan, kerangka acuan, SOP, dan bukti-bukti kegiatan.
Dokumen eksternal adalah dokumen pendukung dalam pembuatan dokumen internal
yang bersumber dari Undang-undang, Kebijakan kementerian, Peraturan-peraturan yang
berlaku.
Secara umum dokumen-dokumen dalam system manajemen mutu yang disusun
meliputi:
a. Kebijakan/SK
b. Pedoman/Manual Mutu
c. Standard Operasional Prosedur/SOP
d. Rekaman-rekaman
e. Dokumen pendukung/dokumen eksternal.

Level Dokumen Pengertian

Dokumen level 1 : Adalah kebijakan dari kepala Puskesmasuntuk
(Kebijakan) melaksanakan suatu kegiatan tertentu;
Dokumen level 2 : Merupakan pedoman yang akan digunakan dalam
(Pedoman/ Manual) melaksanakankegiatan tertentu agar kegiatan menjadi
terarah dan sesuai tujuan;
Dokumen level 3 : Merupakan uraian kegiatan secara berurutan sesuai
(Standart) dengan tahapan kegiatan yang akan dilaksanakan;
Dokumen level 4 : Merupakan dokumentasi kegiatan yang telah
(Rekaman proses) dilaksanakan sesuai dengan kegiatan yang telah
dilaksanakan.

Pengendalian dokumen menerapkan hal – hal sebagai berikut :

1. Penulisan Dokumen :
Menggunakan kertas F4 dengan hurup Times New Roman ukuran 11, spasi 1,5 ukuran
W : 216 cm dan H : 330 cm

10
2. Pengkodean kelompok :
a. Manajemen Puskesmas dengan kode : A
1) Bab I : A.I
2) Bab II : A.II
3) Bab III : A.III
b. Upaya Kesehatan Masyarakat dengan kode : B
1) Bab IV : B.IV
2) Bab V : B.V
3) Bab VI : B.VI
c. Upaya Kesehatan Perorangan dengan kode : C
1) Bab VII : C.VII
2) Bab VIII : C.VIII
3) Bab IX : C.IX
3. Tata cara penomoran
Tata cara Penomoran Prosedur Umum,adalah: Kode Bab/No. Urut dokumen/PKM /bulan/
Tahun. Contoh : A. (A.I : kode manajemn BAB I, 007: adalah nomor urut dokumen, PKM
: adalah singkatan dari Puskesmas, II: adalah bulan terbit, 2018 : tahun pembuatan
dokumen).

a. Urut adalah nomor urut dokumen, Tahun adalah tahun penerbitan dokumen
b. Nomor Revisi mempakan urutan revisi sejak pertama kali diterbitkan.
c. Tanggal berlaku adalah tanggal dokumen itu diberlakukan/diterbitkan.
d. Halaman diisi nomor halaman dan jumlah halaman dalam dokumen tersebut.
4. Sistem Pembuatan
a. Sistem pembuatan dokumen/arsip perkantoran sesuai dengan aturan Pemerintah
Daerah Kabupaten Sumedang.
b. Pembuatan dokumen akreditasi sesuai dengan Pedoman Penyusunan Dokumen
Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP).
c. Sistem pembuatan rekam implementasi sesuai aturan yang berlaku di masing-masing
program
5. Penerbitan Dokumen
a. Setiap akan diterbitkan atau direvisi, suatu dokumen terlebih dahulu harus
dibicarakan dengan petugas yang bersangkutan berkaitan dengan pelaksanaan dan
pengendalian dokumen tersebut.

11
 b. Konsep dokumen harus diedarkan kepada semua pihak yang berkepentingan untuk
diberi komentar atau saran.
c. Setelah mendapat pengesahan/persetujuan,dokumen diperbanyak dan didistribusikan
oleh Tim Mutu kepada semua pihak yang berkepentingan.
d. Sub Unit/Bagian yang menerima distribusi salinan dokumen harus menandatangani
formulir tanda bukti penerimaan dokumen. Dokumen asli disimpan dalam arsip
khusus oleh Tim Mutu.
e. Tim Mutu mengisi daftar induk dokumen, untuk mengetahui distribusi dokumen.
Daftar Induk dokumen selalu diperbaharui jika ada perubahan pada dokumen.
f. Bila akan dilakukan peninjauan dokumen, maka orang yang akan meninjau dokumen
harus mengisi formulir peminjaman dokumen dengan persetujuan Ketua Tim Mutu
g. Salinan dokumen harus diberi cap “DIKENDALIKAN” dengan tinta cap berwarna
biru.
6. Penerbitan ulang Dokumen
a. Suatu dokumen dapat diterbitkan ulang, termasuk Manual Mutu jika :
1) Mengalami revisi
2) Terjadi perubahan sistem mutu
3) Ada perubahan struktur organisasi yang mempengaruhi isi dokumen
a) Ada perubahan teknologi
b) Instruksi kerja sudah tidak sesuai dengan urutan pelaksanaan tugas

4) Bi1a terjadi penerbitan ulang, dokumen lama yang bersangkutan ditarik dengan
penarikan dokumen.
7. Revisi Dokumen
a. Sejenis dokumen, dapat diajukan perrnohonan revisi oleh peninjau dokumen terkait
dengan menggunakan formulir revisi.
b. Setelah disetujui, kemudian dapat dilakukan revisi dokumen.
c. Berikut peninjau dokumen dan yang menyetujui revisi :
Tabel 3.1
Jenis Dokumen, Tim Peninjau dan Yang Menyetujui
Jenis Dokumen Peninjau Menyetujui
Manual Mutu Tim Mutu Kepala Puskesmas
Prosedur Umum Tim Mutu Kepala Puskesmas
Prosedur Kerja Koordinator Unit Wakil Manajemen
Intruksi Kerja Koordinator Unit Wakil Manajemen
Daftar Tilik Koordinator Unit Wakil Manajemen

8. Distribusi Dokumen

12
 a. Semua dokumen sistem manajemen mutu harus didistribusikan secara tercatat sesuai
ketentuan yang telah disepakati. Formulir pendistribusian dapat mengikuti format
yang telah ditetapkan.
b. Setiap dokumen sistem manajemen mutu harus diberi status dengan jelas pada setiap
halaman.
c. Nama penerima dokumen tercantum pada halaman pertama dokumen yang
didistribusikan.
d. Daftar nama-nama penerima dokumen dituangkan dalam daftar penerima dokumen
yang dikelola/disimpan di sekretariat.
9. Penarikan dan pemusnahan Dokumen
a. Bila suatu dokumen direvisi, dan dokumen baru telah dibuat, maka Wakil
Manajemen harus menarik kembali semua salinan dokumen yang direvisi.
b. Tiap unit salinan dokumen yang ditarik, harus mengisi formulir penarikan dokumen.
c. Salinan dokumen yang sudah ditarik, dimusnahkan dengan cara dibakar dan dicatat
dalam formulir berita acara pemusnahan dokumen.
d. Setelah dokumen di tarik, Tim Mutu memberi cap “KADALUARSA” dengan tinta
cap Warna biru pada dokumen asli dari tiap dokumen yang telah direvisi dan
disimpan dalam arsip khusus oleh Tim Mutu, untuk menunjukkan dokumen asli
tersebut sudah tidak berlaku lagi.
e. Formulir penarikan dokumen dan formulir berita acara pemusnahan dokumen
disimpan oleh Tim Mutu.
f. Tiap unit yang salinan dokumen yang ditarik, harus mengisi formulir penarikan.
g. Setiap dokumen ditinjau ulang secara berkala 3 tahun sekali.
h. Bila revisi tidak diperlukan maka Ketua Tim Mutu membubuhkan paraf dan tanggal
pada dokumen asli sebagai tanda tidak diperlukan tindakan lanjutan. Bila revisi
diperlukan, maka dokumen harus ditulis ulang dan diberi nomor revisi yang baru.
Tidak dibenarkan mengubah hanya satu halarnan.
10. Sistem Penyimpanan
a. Dokumen rekam klinik/medik wajib disimpan sekurang-kurangnya dua tahun,
terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal atau pindah tempat, setelah batas
waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam klinis dapat dimusnahkan,
kecuali persetujuan tindakan atau persetujuan lainnya harus disimpan jangka waktu 5
tahun terhitung dari tanggal dibuatnya.
b. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus dipelihara dan
disimpan minimal dua tahun dan pada setiap resep harus diberi tanda :
1) Umum : resep umum luar wilayah Kabupaten

13
 2) P2BPK: resep bebas biaya, untuk warga Kabupaten Sumedang yang tidak
memiliki Jaminan Kesehatan Nasional.
3) JKN : resep peserta Jaminan Kesehatan Nasional
c. Penyimpanan dokumen/arsip perkantoran sesuai dengan sistem penyimpanan
dokumen/arsip aturan Pemerintah Daerah Kabupaten Sumedang
d. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan di masing – masing kelompok
pelayanan , sedangkan master dokumen semua kelompok pelayanan dan program
disimpan di administrasi dan manajemen (admin) oleh Penanggung Jawab
Manajemen Mutu.
e. Penyimpanan Rekam implementasi disimpan di masing-masing penanggung jawab
program.
11. Sistem regulasi dan akses
a. Dokumen Klinik/Medik menjadi kewenangan dokter/dokter gigi
b. Dokumen perkantoran dan akreditasi menjadi kewenangan Kepala Puskesmas dan
wakil manajemen mutu.
c. Rekam Implementasi menjadi kewenangan penanggung jawab program
12. Evaluasi
Evaluasi dokumen dilakukan minimal 5 tahun sekali atau jika ada permasalahan
terkait hal tersebut.

BAB IV
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. Komitmen Manajemen
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab upaya,
penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan puskesmas bertanggung  jawab
untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu ini.

B. Fokus pada Sasaran/Pasien

Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada
pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan,
perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan
pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.

C. Strukur Organisasi Tim Manajemen Mutu

Tabel 4.1
Struktur Organisasi Tim Manajemen Mutu
14
 UPTD Puskesmas Rawat Inap Kotakaler

No NAMA/NIP JABATAN

Dida Nurhidayah, S.ST

1 Penanggung Jawab Mutu
NIP. 19800725 200801 2 008
Silsil Hilma, SKM
2 Sekretaris Mutu
NIP. 19930511 201903 2 013
Abu Bakar Sidik, SKM
3 Koordinator Mutu Admen
NIP. 19830224 200604 1 003
Sabila Gantini, S. Gz
4 Koordinator Mutu UKM
NIP. 19890429 201101 2 003
dr. Rianneta Aprianty
5 Koordinator Mutu UKP
NIP. 19910429 201903 2 008
Reni Puspitasari, S. Kep., Ners
6 Ketua Tim Audit Internal
NIP. 19820830 201001 2 011
Nineu Perawati, Amd. Keb
7 Manajemen Resiko
NIP. 19741026 201905 2 001
dr. Sarah Amani Ketua Tim Keselamatan
8
NIP. - Pasien
dr. Sentot Alisjahbana
9 Ketua Tim PPI
NIP. -

D. Perencanaan Sistem Manejemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu

Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal yang
meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator penyelenggaraan upaya puskesmas.
Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban
pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan. Perencanaan mutu
Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-program kegiatan peningkatan mutu yang
meliputi :
1. Penerapan manajemen resiko
2. Penerapan upaya pencegahan dan koreksi terhadap resiko.
3. Penetapan indikator mutu klinis dan indikator kinerja Puskesmas
4. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
5. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
6. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
7. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien

E. Tanggung jawab, Wewenang dan Komunikasi

1. Kepala Puskesmas :

15
 a. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung Jawab Manajemen Mutu dengan
kejelasan tugas dan wewenang
b. Kepala Puskesmas bersama Penanggung jawab Mutu dan Penanggung Jawab Upaya
Puskesmas menyusun Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja
c. Kepala Puskesmas wajib memonitor pelaksanaan dan pencapaian pelaksanaan
pelayanan dan upaya Puskesmas, dan mengambil langkah tindak lanjut untuk
revisi/perbaikan rencana bila diperlukan.
2. Ketua Tim Mutu
Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang bertanggung
jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas:
a. Memastikan system manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan dipelihara
b. Melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang pelaksanaan sistem manajemen
kinerja dan manajemen pelayanan
c. Memastikan kesadaran seluruh karyawan untuk memenuhi kebutuhan dan harapan
sasaran/pasien.

3. Komunikasi Internal
Komunikasi internal antara Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Mutu,
Penanggung Jawab Upaya, dan Pelaksana dilakukan melalui :
a. Minilokakarya bulanan, dilaksanakan setiap bulan dengan mengikutsertakan seluruh
karyawan Puskesmas.
b. Pertemuan tinjauan manajemen (RTM) yang dilaksanakan minimal 6 bulan sekali,
dan/atau bila diperlukan.
c. Dinamisasi staf, dilaksanakan apabila ada hal-hal yang harus segera disampaikan
atau dikoordinasikan.

16
 BAB V
TINJAUAN MANAJEMEN

A. Umum
Dalam upaya peningkatan mutu perlu dilakukan pembahasan bersama antara
manajemen dan pelaksana tentang permasalahan-permasalahan yang terkait dengan
implementasi sistem manajemen mutu, pencapaian sasaran/indikator mutu dan kinerja serta
umpan balik masyarakat/pelanggan tentang mutu/kinerja Puskesmas. Pembahasan masalah
mutu dan kinerja dapat dilakukan dalam unit kerja, antar unit kerja untuk masalah-masalah
yang bersifat teknis dan operasional yang dilakukan baik terjadual (minimal dua kali dalam
setahun) maupun insidental sesuai dengan kebutuhan.
Permasalahan mutu, kinerja, dan permasalahan yang terjadi dalam penerapan sistem
manajemen mutu secara periodik juga perlu dibahas bersama yang melibatkan seluruh
jajaran yang ada dalam organisasi. Pembahasan tersebut dilakukan dalam pertemuan tinjauan
manajemen atau pertemuaan telaah manajemen mutu dan kinerja. Pertemuan tinjauan
manajemen adalah proses evaluasi terhadap kesesuaian dan efektifitas penerapan sistem
manajemen mutu yang dilakukan secara berkala dan melibatkan berbagai pihak yang terkait
dengan operasional kegiatan organisasi.

17
B. Masukan Tinjauan Manajemen
1. Tinjauan terhadap pertemuan tinjauan manajemen yang lalu
2. Hasil audit internal
3. Umpan balik/keluhan pelanggan
4. Hasil penilaian kepuasan pelanggan
5. Hasil penilaian kinerja
6. Masalah-masalah operasional yang terkait dengan penerapan sistem manajemen mutu,
penyelenggaraan pelayanan (UKP dan UKM)
7. Rencana perbaikan/ perubahan yang perlu dilakukan baik pada sistem manajemen mutu
maupun sistem pelayanan (UKP dan UKM)
8. Rekomendasi perbaikan

C. Luaran Tinjauan Manajemen

Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah keputusan dan tindakan yang
berhubungan dengan :
1. Peningkatan efektivitas sistem manajemen mutu dan sistem pelayanan,
2. Peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan,
3. Identifikasi perubahan-perubahan yang diperlukan baik pada sistem manajemen mutu
maupun sistem pelayanan,
4. Penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan agar sistem manajemen mutu dan sistem
pelayanan efektif.

18
 BAB VI
MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. Penyediaan Sumber Daya

Kepala puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk
penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. Penyediaan sumber daya meliputi: alat kesehatan,
obat dan perbekalan kesehatan yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan UKM maupun UKP.
1. Alat kesehatan
a. Analisa kebutuhan dengan membandingkan antara standar alat kesehatan yang harus
dimiliki oleh Puskesmas sesuai Permenkes No 75 tahun 2014dengan ketersediaan
yang ada di Puskesmas.
b. Selisih adalah kekurangan alat kesehatan, direncanakan untuk pengadaan sendiri
oleh Puskesmas sesuai peraturan yang berlaku. Alat yang telah dibeli dan diterima
oleh Bendahara (Buku Inventaris, dan Kartu Inventaris Barang).
c. Alat diserahkan ke petugas/unit yang membutuhkan, disertai pelatihan cara
penggunaan dan pemeliharaan alat (lengkap dengan SOP pemakaian, SOP
Pemeliharaan, jadwal pemeliharaan).
2. Obat dan perbekalan kesehatan

19
 Perencanaan kebutuhan obat dan perbekalan kesehatan berdasarkan hasil
pemakaian obat selama 1 tahun di unit pelayanan.Besarnya kebutuhan disetujui Kepala
Puskesmas kemudian di kirim ke Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang. Untuk
Penerimaan obat per triwulan menggunakan LP dan LPO. Obat yang diterima di simpan
di gudang puskesmas.

B. Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Perencanaan
Perencanaan kebutuhan dilakukan dengan melakukan analisis kebutuhan
berdasarkan analisis jabatan dan beban kerja serta berdasakan standar minimal, sehingga
muncul pola ketenagaan yang ada dan kebutuhan tenaga baik secara kuantitatif maupun
kualitatif (jenis pendidikan, dan kompetensi).Proses pemenuhan kebutuhan
Proses rekrutmen dilakukan sendiri oleh dengan cara pengajuan perencanaan
SDMK oleh Puskesmas ke Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang untuk dievaluasi,
sedangkan proses kredensialnya menjadi kewenangan Puskesmas. Proses pemenuhan
yang menjadi kewenangan Puskesmas meliputi rekrutmen, kredensial, dan pelatihan atau
peningkatan kompetensi yang seharusnya.

2. Pengorganisasian
Pengorganisasian dilakukan dengan menetapkan tugas pokok dan fungsi masing-
masing pegawai dengan SK Kepala Puskesmas baik tugas secara fungsional maupun
tugas secara struktural/pemegang program seperti yang tertuang dalam struktur
organisasi Puskesmas yang telah ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Sumedang.
3. Pengarahan dan pengendalian petugas
Pengarahan dan pengendalian petugas dilakukan melalui kegiatan monitoring dan
evaluasi secara berkala terhadap pelaksanaan uraian tugas masing-masing pegawai
dalam kegiatan minilokakarya, dll. Hal ini dilakukan juga dalam rangka meningkatkan
koordinasi dan pengintegrasian kegiatan antar petugas maupun antar unit
kerja/pelayanan.

20
21
 Gambar 6.1
Struktur Organisasi
UPTD Puskesmas Rawat Inap Kotakaler

22
C. Infrastruktur
Manajemen infrastruktur dilakukan dengan penjadwalan kegiatan
pemeliharaan/perawatan berkala oleh petugas pemelihara prasarana. Kegiatan
pemeliharaan prasarana antara lain: mengecek dan memelihara sumber air bersih, instalasi
sanitasi, instalasi listrik, sistem tata udara, sistem pencahayaan, pencegahan dan
penanggulangan kebakaran, kendaraan, pagar, tempat Parkir dan prasarana lain sesuai
dengan kebutuhan. Jadwal kegiatan pemeliharaan tersebut adalah:
1. Pemeliharaan harian : dilakukan setiap hari (oleh pengguna)
2. Pemeliharaan berkala : dilakukan sesuai jadwal yang di tetapkan oleh petugas
pemeliharaan barang.
3. Kalibrasi : dilakukan 1 tahun sekali
Pemeliharaan sarana dilakukan oleh masing-masing petugas unit. Jadwal dipasang
di setiap ruang dan setiap petugas yang telah melakukan pemeliharaan wajib mengisi
jadwal tersebut sebagai bukti bahwa pemeliharaan dan pemeriksaan infrastruktur telah
dilakukan. Monitoring pemeliharaan sarana dilakukan oleh penanggung jawab
pemeliharaan inventaris.

D. Lingkungan Kerja
Puskesmas Rawat inap Kotakaler menetapkan dan mengelola lingkungan kerja
yang dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian dengan persyaratan pelayanan puskesmas,
antara lain menetapkan bahwa lingkungan fisik didalam dan luar gedung Puskesmas
merupakan daerah bebas asap rokok, bersih, dan aman.

Puskesmas Rawat Inap Kotakaler mengadakan tenaga khusus kebersihan, yang

telah diberikan uraian tugas dan jadual kegiatan yang jelas. Pemantauan pelaksanaan
kegiatan dilakukan dengan monitoring melalui ceklist kegiatan. Monitoring dapat
dilakukan langsung oleh penanggung jawab dengan melakukan pemeriksaan kondisi
kebersihan, ketertiban, dan keamanan lingkungan Puskesmas.

23
 BAB VII
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. ADMEN
Struktur organisasi ADMEN
Tabel 7.1
Struktur Organisasi POKJA ADMEN
UPTD Puskesmas Rawat Inap Kotakaler
No NAMA/ NIP JABATAN
1. Abu Bakar Sidik Ketua
NIP. 19830224 200604 1 003
2. Dida Nurhidayah, SST Wakil Ketua
NIP. 19800725 200801 2 008
3. Silsil Hilma, SKM Sekretaris
NIP. 19930511 201903 2 013
4. dr. Sentot Alisjahbana Anggota
NIP. -
5. Hj. Tintin Supriatin Anggota
NIP. 19641130 198503 2 004
6. Hetty Kumala Dewi, STr. Keb Anggota
NIP. 19771002 200501 2 011
7. Hj. Elis Eka Rostika, Amd. Keb., SKM Anggota
NIP. 19710929 200604 2 012
8. Hj. Nineu Perawati, Amd. Keb Anggota
NIP. 19741026 201905 2 001
9. Ipah Saripah, S.Kep., Ners Anggota
NIP. 19790810 200701 2 011
10. Atin Suprihatin Anggota
NIP. 19681221 198903 2 009
11. Nadia Vriliani R., SE., AK Anggota
NIP. -
12. Wendy Fahrezi Danuarta Anggota
NIP. -

B. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

24
1. Struktur Organisasi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
Tabel 7.2
Struktur Organisasi POKJA UKM
UPTD Puskesmas Rawat Inap Kotakaler
No NAMA/ NIP JABATAN
1. Sabila Gantini, S.Gz
Ketua
NIP. 19890429 201101 2 003
2. Norra Nurlentiawati, AMKG
Sekretaris
NIP. 19890108 202012 2 003
3. Sri Yuni Harini T., SKM
Anggota
NIP. 19710617 199203 2 004
4. Arie Karlina Budiarti, Amd. Keb
Anggota
NIP. 19840920 201704 2 007
5. Agustin Nurhayati, Amd. Keb
Anggota
NIP. 19840914 201704 2 011
6. Eka Rostika, Amd. Keb
Anggota
NIP. 19890930 201704 2 004
7. Wina Andriani, Amd. Keb
Anggota
NRPTT. 873.32.22.11.0799
8. Netty Noer Apriliany, Amd. Keb
Anggota
NIP. -
9. Ucu Malela, AMK
Anggota
NIP. -
10 Tita Latifah, Amd. Keb
Anggota
. NRPTT. 873.32.22.11.0797
11 Nisa Nurhasanah, Amd. Kep
Anggota
. NIP. -
12 Fetty Fatimah, Amd. Kep
Anggota
. NIP. -
13 Fitri Ariesti W., S.Kep., Ners
Anggota
. NIP.
14 Jaka Permana, Amd. Kep
Anggota
. NIP. -
15 Egi Septiadi, Amd. Kep
Anggota
. NIP. –
16 Yuniar Gustiara, Amd. Kep
Anggota
. NIP. 19940826 201903 2 016
16 Uum Cepiana
Anggota
. NIP. -

2. Perencanaan UKM, akses dan pengukuran kinerja

a. Berdasarkan pencapaian indikator kinerja ukm tahun sebelumnya, analisis
kebutuhan masyarakat melalui smd/mmd, umpan balik masyarakat/sasaran.
25
 b. Seluruh data/informasi tersebut dibahas bersama antara penanggung jawab ukm
dan pelaksana upaya untuk menyusun usulan kegiatan ukm.
c. Usulan tersebut sebagai bahan pembahasan perencanaan tingkat puskesmas oleh
tim perencanaan.
d. Usulan kegiatan ukm disusun dengan cara penentuan akar masalah dengan
menggunakan metode fishbone, kemudian menentukan prioritas masalah
menggunakan metode usg untuk disusun menjadi ruk.
e. Untuk perencanaan tahun berjalan setelah diketahui persetujuan anggaran,
dilakukan bersama antara pj ukm dan pelaksana dengan skala prioritas yang
digunakan untuk penentuan/pemilihan kegiatan.
f. Kegiatan terpilih disusun dalam bentuk rpk ukm yang disertai poa bulanan.
3. Akses UKM
a. Rencana kegiatan yang telah tertuang dalam RPK dan POA
disosialisasikan/komunikasikan ke masyarakat sasaran melalui pertemuan
lokakarya mini triwulan/lintas sektor.
b. Penyusunan jadwal pelaksanaan kegiatan UKM disusun bersama antara pelaksana
Puskesmas dengan sasaran.
c. Kepastian pelaksanaan kegiatan sesuai jadwal yang ditetapkan, dan
menginformasikan bila terjadi perubahan jadwal kegiatan.
d. Informasi umpan balik (mutu/kinerja, kepuasan sasaran) diperoleh melalui kotak
saran, sms centre, survey kepuasan masyarakat.
4. Pengukuran Kinerja UKM
a. Pengukuran kinerja dilakukan berdasarkan indikator-indikator kinerja yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas untuk masing masing UKM di Puskesmas,
mengacu kepada SPMdan Kebijakan Dinas Kesehatan Kab Sumedang..
b. Penanggungjawab UKM bersama dengan pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian kinerja. Perbaikan kinerja
UKM dilaksanakan secara berkesinambungan.

c. Pelaksanaan monitoring pencapaian kinerja UKM dilakukan setiap bulan oleh

Kepala Puskesmas dan PJ UKM kepada pelaksana melalui pertemuan yang
dilaksanakan waktu pelaksanaan Lokakarya mini bulanan atau melalui evaluasi
secara langsung dengan pemegang program.

26
5. Proses yang berhubungan dengan sasaran
a. Penetapan persyaratan sasaran
Penetapan sasaran kegiatan UKM dilakukan berdasarkan pedoman program
masing-masing UKM .
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Pelaksana kegiatan melakukan tinjauan persyaratan sasaran kegiatan sebelum dan
setelah kegiatan, untuk mengevaluasi ketepatan sasaran kegiatan. Apabila
dimungkinkan terjadi ketidaktepatan sasaran, maka pelaksana segera melakukan
tindakan preventif jika kegiatan belum dilaksanakan dengan mengubah sasaran.
Apabila terjadi ketidaktepatan sasaran maka pelaksana UKM melakukan tindakan
korektif.
c. Komunikasi dengan sasaran
Komunikasi kepastian jadwal pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
UKM terhadap masyarakat/sasaran melalui surat resmi, atau kunjungan
koordinasi. Apabila terjadi perubahan jadwal dikomunikasikan melalui sms, atau
telepon.
6. Penyelenggaraan UKM
Penyelenggaraan UKM meliputi :
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
1) Pengendalian proses pelaksanaan UKM dilakukan dengan menetapkan
pedoman/panduan program, kerangka acuan program/kegiatan dan SOP
pelaksanaan kegiatan.
2) Penanggung Jawab dan pelaksana UKM melaksanakan kegiatan sesuai dengan
pedoman/panduan/kerangka acuan/SOP/rencana kegiatan yang telah disusun
3) Penanggung Jawab UKM memastikan jadwal kegiatan dan petugas pelaksana
yang kompeten.
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
1) Pelaksana menyusun laporan pelaksanaan kegiatan UKM kepada Penanggung
jawab UKM maksimal satu minggu setelah kegiatan.
2) Penanggung jawab UKM memeriksa laporan apakah selaras dengan kebijakan,
pedoman/panduan, kerangka acuan dan SOP kegiatan.
c. Identifikasi dan mampu telusur
Penanggung jawab dan pelaksana upaya bertanggung jawab atas proses
perencanaan, pelaksanaan, monitoring, evaluasi dan tindaklanjut seluruh kegiatan

27
 termasuk pendokumentasian rekaman. Sehingga penanggung jawab UKM dan
pelaksana setiap upaya mampu mengidentifikasi dan mampu telusur atas seluruh
kegiatan masing – masing upaya, baik telusur sistem maupun telusur dokumen.
d. Hak dan kewajiban sasaran
Puskesmas dalam menyelenggarakan upaya akan menetapkan hak dan kewajiban
sasaran setiap upaya yang diselenggarakan. Penetapan hak dan kewajiban sasaran
disusun bersama dan ditetapkan dengan SK Kepala Puskesmas.
e. Manajemen risiko dan keselamatan
Manajemen risiko adalah proses mengenal, mengevaluasi, mengendalikan,
meminimalkan risiko dalam suuatu organisasi secara menyeluruh. Manejemen
risiko dilakukan untuk meminimalisasi kemungkinan terjadinya risiko yang bisa
terjadi dalam setiap kegiatan.
Proses manajemen risiko dalam pelayanan UKM meliputi menetapkan
lingkup manajemen dengan kriteria 3H 1P (high risk, high volume, high cost,
potensial problem), kajian risiko/risk assessment (identifikasi risiko, analisis risiko,
evaluasi risiko). Hasil evaluasi risiko untuk menentukan perlu atau tidak tindakan
perbaikan/tindak lanjut. Tindakan perbaikan bisa berupa perbaikan input, proses
atau perbaikan output.
Analisis risiko dilakukan terhadap prosedur pelayanan di area prioritas,
dengan menggunakan metode FMEA (Failure Mode and effect Analysis) atau RCA
(Root Case Analysis). Risiko yang telah teridentifikasi kemudian ditetapkan
tindakan preventif atau pencegahan agar kegagalan yang dimungkinkan tidak
terjadi.
f. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM
1) Dalam rangka monitoring dan evaluasi mutu dan kinerja UKM, maka perlu
ditetapkan indikator yang bisa diukur dan menggambarkan suatu kondisi.

2) Pemantauan dan pengukuran

a) Kepuasan pelanggan
Kepuasan pelanggan dilakukan untuk mengetahui mutu layanan UKM dari
aspek kepuasan pelanggan. Kuesioner dibagikan kepada pelanggan UKM
melalui pertemuan atau langsung setelah kegiatan usai. Data diolah, dan

28
 dianalisis menjadi informasi tingkat kepuasan pelanggan UKM. Hasil
analisis tersebut diinformasikan kepada pelanggan UKM pada saat
pertemuan/kegiatan UKM atau melalui pemasangan di papan informasi.
b) Audit internal
Audit internal akan dilakukan secara berkala sepanjang tahun terhadap
prosedur, sarana prasarana, SDM dan hasil pada unit-unit pelayanan yang
diprioritaskan dan ditetapkan setiap tahunnya. Audit internal dilakukan
minimal satu bulan setelah implementasi dari SOP yang ditetapkan, dan
diulang kembali untuk jangka waktu enam bulan. Tahapan pelaksanaan
audit internal adalah, penjadwalan, penyusunan instrument, penetapan
petugas, sosialisasi jadwal, pelaksanaan audit, analisis data, dan
pembahasan penyusunan tindak lanjut. Hasil/tindak lanjut audit internal
menjadi bahan masukan Rapat Tinjauan Manajemen. Audit internal
penyelenggaraan UKM dilakukan oleh tim audit internal.
c) Pemantauan dan pengukuran proses
Pemantauan dan pengukuran proses dilakukan sepanjang kegiatan/proses
untuk mengetahui apakah pelaksanaan kegiatan sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, kerangka acuan dan SOP upaya yang telah ditetapkan,
termasuk ketaatan terhadap jadwal. Jika saat monitoring proses
diidentifikasi penyimpangan atau kecenderungan tidak tercapainya tujuan,
maka bisa segera dilakukan perbaikan. Perbaikan yang bisa dilakukan
meliputi perbaikan jadwal, perbaikan metode, sasaran, SOP, dll. Perbaikan
ditujukan untuk melakukan tindakan korektif sehingga tujuan atau kinerja
yang ditargetkan akan tetap tercapai.
d) Pemantauan dilakukan secara berkala dan terintegrasi lintas program,
melalui pertemuan mini lokakaryabulanan, dan mini lokakarya lintas sektor
(3 bulan sekali) dengan menggunakan indikator kinerja proses yang telah
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas pada awal tahun.

e) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan

Pemantauan dan pengukuran hasil layanan dengan menggunakan indikator
kinerja/SPM dilakukan di akhir tahun untuk mengetahui apakah target
tercapai, dan bandingkan kecenderungan dengan pencapaian tahun
sebelumnya (menurun, meningkat, tetap).

29
 f) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
Apabila terdapat indikator/ hasil UKM yang tidak sesuai, maka perlu
dilakukan penetapan ulang target untuk tahun berikutnya dengan
memperhatikan rencana lima tahunan puskesmas.
g) Analisis data
Hasil yang tidak sesuai atau tidak tercapai dilakukan analisis penyebab
masalah, dengan tahapan identifikasi masalah, tetapkan masalah prioritas,
tentukan penyebab masalah, tentukan alternatif pemecahan masalah, buat
keputusan pemecahan masalah yang akan direncanakan untuk tahun depan,
melalui mekanisme penyusunan perencanaan tingkat puskesmas.
h) Peningkatan berkelanjutan
Mekanisme yang harus dilakukan untuk mengendalikan peningkatan
berkelanjutan dengan manajemen mutu dengan tahapan/siklus :
perencanaan, pelaksanaan, analisis, dan tindak lanjut untuk semua
penyelenggaraan secara terus menerus.
i) Tindakan korektif
Hasil audit internal, hasil monitoring indikator kinerja, dan indikator mutu
dapat dilakukan tindakan korektif untuk perbaikan pelaksanaan kegiatan
selanjutnya.
j) Tindakan preventif
Dari hasil analisis masalah tersebut diidentifikasi penyebab kegagalan
tahun sebelumnya, sehingga saat perencanaan perlu ditentukan kegiatan
antisipatif agar kegagalan tidak terulang kembali.

C. Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)/Pelayanan Klinis

1. Struktur organisasi Unit Kesehatan Perseorangan (UKP)
Tabel 7.3
Struktur Organisasi Program UKP

30
No NAMA/ NIP JABATAN

1. dr. Rianneta Ketua

NIP. 19910429 201903 2 008
2. dr. Sarah Amani Wakil Ketua
NIP. -
3. drg. Itoh Rositoh Sekretaris
NIP. 19900311 202012 2 001
4. Reni Puspitasari, S. Kep., Ners Anggota
NIP. 19820830 201001 2 011
5. Hj. Eti Susilawati, S. Kep., Ners Anggota
NIP. 19670513 198901 2 001
6. Cucu Komalasari, Amd. Keb Anggota
NIP. 19680519 198803 2 003
7. Neng Meymey S. L., Amd. Keb Anggota
NIP. 19840720 201001 2 016
8. Caswati, S.Kep., Ners Anggota
NIP. 19771216 200701 2 004
9. Nuraida Sofianti, AMK Anggota
NIP. 19840124 200902 2 001
10. Eman Suherman Anggota
NIP. 19660413 200701 1 008
11. Siti Asiyah, AMK Anggota
NIP. 19811101 200902 2 002
12. Komariah Anggota
NIP. 19650225 198603 2 004
13. Irma Patrisya Anggota
NIP. 19810530 200701 2 005
14. Rita Mulyawati, S. Sos Anggota
NIP. 19710613 200702 2 007

15. Elin Subarliah Anggota

NIP. 19640319 200701 2 001
16. Teti Indriawati, Amd. Kep Anggota
NIPPPK. 19801205 202121 2 001
17. Rita Setiawati, Amd. Kep Anggota
NRPTT. 873.32.22.09.0323
19. Tita Mustika, S. Farm., Apt Anggota
NIP. -

31
 20. Anisa Suciana H., Amd. Kep Anggota
NIP. -
21. Eem Ati Kusmiati, STr., Keb Anggota
Nip. -
22. Rosyaneu, AMK Anggota
NIP. -
23. Dela Mutia Hidayat, SKM Anggota
NIP. -
24. Febriani Fitria Puspitasari, SKM Anggota
NIP. -
25. Lia Yulianti, Amd. Keb Anggota
NIP. -
26. Dimas Permana, Amd. Ft Anggota
NIP. -
27. Yuri Kusmulyantini, Amd. AK Anggota
NIP. -
28. Lilis Suryani, Amd. AK Anggota
NIP. –
29. Teti Romanti Anggota
NIP. –
30. Tata Sumitra Anggota
NIP. -
31. Dadan Suryana Anggota
NIP.

32. Fitri Handriyani Anggota

NIP.
33. Maman Rohman Anggota
NIP. -
34. Jaka Akbarudin Anggota
NIP. -
35. Muhamad Raihan Anggota
NIP. -
36. Nandar Suherman Anggota
NIP. -

2. Perencanaan pelayanan klinis

32
 Perencanaan penyediaan jenis-jenis pelayanan klinis, serta waktu buka pelayanan
Puskesmas didapat dari hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat melalui
kotak saran, sms centre, pertemuan lintas sektor.
3. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
Pelanggan yang datang ke Puskesmas berasal dari wialyah sekitar Puskesmas
Kotakaler maupun yang berada di luar wilayah. Pelanggan peserta Jaminan Kesehatan
Nasional wajib menunjukan kartu kepesertaannya, apabila tidak memiliki wajib
menunjukan identitas KTP/KK Sumedang.
4. Pembelian / pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis :
a. Proses pembelian
1) Masing-masing unit pelayanan menginventarisir kebutuhan alat sesuai dengan
Permenkes 75 tahun 2014 .
2) Membuat daftar perencanaan pembelian alat kesehatan dan diserahkan ke dinas
Kesehatan
b. Verifikasi barang yang dibeli
Verifikasi barang yang akan dibeli dilakukan oleh Dinas Kesehatan
c. Kontrak dengan pihak ketiga
Pembelian alat dilakukan setelah disetujui oleh Dinas Kesehatan dan melibatkan
pihak ketiga.

5. Penyelenggaraan pelayanan klinis :

a. Pengendalian proses pelayanan klinis
1) Pengendalian proses pelaksanaan UKP dilakukan dengan menetapkan
pedoman/panduan klinis masing-masing unit pelayanan, dan SOP
pelaksanaan kegiatan pelayanan klinis.
2) Masing-masing unit melaksanakan kegiatan sesuai
denganpedoman/panduan/SOP/Instruksi Kerja yang telah disusun
3) Penanggung Jawab UKP membuat SK kepala Puskesmas mengenai
pelimpahan wewenang untuk masing-masing unit pelayanan.
4) Penanggung Jawab UKP memastikan kesesuaian jadwal petugas pelayanan
dan petugas pelaksana yang kompeten.
b. Validasi proses pelayanan

33
 Masing-masing penanggung jawab unit menyusun laporan pelaksanaan kegiatan
dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas.
c. Identifikasi dan ketelusuran
Penanggung jawab UKP dan pelaksana upaya bertanggung jawab atas proses
perencanaan, pelaksanaan, monitoring, evaluasi dan tindaklanjut seluruh kegiatan
termasuk pendokumentasian rekaman. Sehingga penanggung jawab UKP dan
pelaksana setiap upaya mampu mengidentifikasi dan mampu telusur atas seluruh
kegiatan masing – masing upaya, baik telusur sistem maupun telusur dokumen.
d. Hak dan kewajiban pasien
Puskesmas dalam menyelenggarakan upaya akan menetapkan hak dan kewajiban
pasien. Penetapan hak dan kewajiban pasien disusun bersama dan ditetapkan
dengan SK Kepala Puskesmas.
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (specimen, rekam medis, dsb).
Kartu rekam medik disimpan Dokumen rekam klinik/medik wajib disimpan
sekurang-kurangnya dua tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal
atau pindah tempat, setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui,
rekam klinis dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan atau persetujuan
lainnya harus disimpan jangka waktu 5 tahun terhitung dari tanggal dibuatnya.
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
Manajemen risiko adalah proses mengenal, mengevaluasi, mengendalikan,
meminimalkan risiko dalam suuatu organisasi secara menyeluruh. Manejemen
risiko dilakukan untuk meminimalisasi kemungkinan terjadinya risiko yang bisa
terjadi dalam setiap kegiatan.
6. Peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien :
a. Penilaian indikator kinerja klinis
Dalam rangka monitoring dan evaluasi kegiatan peningkatan mutu klinis
dan dan keselamatan pasien, maka perlu ditetapkan indikator mutu klinis yang
bisa diukur dan menggambarkan suatu kondisi sebenarnya dari hasil proses
kegiatan. Kegiatan penilaian indikator ini dilakukan oleh masing-masing unit
terkait, dan hasilnya diserahkan kepada tim PMKP untuk kemudian dilakukan
analisa dan dan rencana tindak lanjut.
b. Pengukuran pencapaian 6 sasaran keselamatan

34
 Selain menetapkan indikator mutu klinis ditetapkan juga indikator target
pencapaian 6 sasaran klinis, dan dilakukan monitoring setiap bulan dan dilakukan
evaluasi.
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
Pelaporan insiden dilakukan oleh masing-masing area pelayanan jika ditemukan
kejadian, dan membuat laporan insiden kemudian diserahkan kepada tim PMKP
untuk dilakukan analisa kejadian.
d. Analisis dan tindak lanjut
Analisis dilakukan terhadap pelaporan insiden, dengan menggunakan metode
FMEA (Failure Mode and effect Analysis) atau RCA (Root Case Analysis).
Risiko yang telah teridentifikasi kemudian ditetapkan tindakan preventif/
pencegahan agar kegagalan yang dimungkinkan tidak terjadi.
e. Penerapan manajemen risiko
Penerapan manajemen resiko meliputi identifikasi risiko masing-masing unit,
analisis risiko, dan evaluasi risiko.Hasil evaluasi risiko untuk menentukan upaya
preventif atau upaya korektif.
7. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan
a. Umum
Dalam rangka monitoring dan evaluasi kinerja pelayanan UKP, maka perlu
ditetapkan indikator mutu klinis dan indikator target sasaran keselamatan pasien
yang bisa diukur dan menggambarkan suatu kondisi sebenarnya dari hasil proses
kegiatan.
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
Kepuasan/keluhan pelanggan pelanggan didapat dari kotak saran, yang dibuka
setiap 1 bulan sekali serta melalui sms centre, serta survey kepuasan
masyarakat.Survey Kepuasan pelanggan dinilai menggunakan kuesioner
terhadap pasien dan dilakukan minimal setiap enam bulan sekali. Kepuasan
pelanggan dilakukan untuk mengetahui mutu layanan UKP. Kuesioner
dibagikan kepada pelanggan setelah kegiatan pelayanan usai. Data diolah, dan
dianalisis menjadi informasi tingkat kepuasan pelanggan. Hasil analisis
tersebut diinformasikan kepada pelanggan melalui pemasangan di papan
informasi.Audit internal
2) Audit internal

35
 Audit internal dilakukan secara berkala sepanjang tahun terhadap prosedur,
sarana prasarana, SDM dan hasil pada unit-unit pelayanan yang diprioritaskan
dan ditetapkan setiap tahunnya. Audit internal dilakukan minimal satu bulan
setelah implementasi dari SOP yang ditetapkan, dan diulang kembali untuk
jangka waktu enam bulan. Tahapan pelaksanaan audit internal adalah,
penjadwalan, penyusunan instrument, penetapan petugas, sosialisasi jadwal,
pelaksanaan audit, analisis data, dan pembahasan penyusunan tindak lanjut.
Hasil/tindak lanjut audit internal menjadi bahan masukan Rapat Tinjauan
Manajemen.Audit internal penyelenggaraan UKP dilakukan oleh tim audit
internal.
3) Pemantauan dan pengukuran proses
Pemantauan dan pengukuran proses dilakukan sepanjang kegiatan/proses
untuk mengetahui apakah pelaksanaan kegiatan sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan dan SOP yang telah ditetapkan, termasuk ketaatan terhadap
jadwal. Jikasaat monitoring proses diidentifikasi penyimpangan atau
kecenderungan tidak tercapainya tujuan, maka bisa segera dilakukan
perbaikan. Perbaikanyang bisa dilakukan meliputi perbaikan jadwal,
perbaikan metode,SOP, dll. Perbaikan ditujukan untuk melakukan tindakan
korektif sehingga tujuan atau kinerja yang ditargetkan akan tetap tercapai.

4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan

Pemantauan dan pengukuran hasil layanan dilakukan secara berkala 1 bulan
sekali dengan menggunakan indikator kinerja klinisdan 6 sasaran keselamatan
yang telah ditetapkan . Hasil dari penilaian dianalisa, evaluasi dan dibuat
rencana tindak lanjut upaya pencegahan/perbaikannya.
c. Pengendalian jika terdapat hasil yang tidak sesuai
Apabila terdapat target indikator yang tidak sesuai, maka perlu dilakukan
penetapan ulang target untuk tahun berikutnya.
d. Analisis data
Hasil yang tidak sesuai atau tidak tercapai dilakukan analisis penyebab masalah,
dengan tahapan identifikasi masalah, tetapkan masalah prioritas, tentukan
penyebab masalah, tentukan alternatif pemecahan masalah, buat keputusan
pemecahan masalah yang akan direncanakan tindak lanjutnya untuk dibawa pada
Rapat Tinjauan Manajemen..

36
 e. Peningkatan berkelanjutan
Mekanisme yang harus dilakukan untuk mengendalikan peningkatan
berkelanjutan dengan manajemen mutu dengan tahapan/siklus: perencanaan,
pelaksanaan, analisis, dan tindak lanjut untuk semua penyelenggaraan secara terus
menerus.
f. Tindakan korektif
Hasil audit internal, hasil monitoring indikator mutu klinis dapat dilakukan
tindakan korektif untuk perbaikan pelaksanaan kegiatan selanjutnya.
g. Tindakan preventif
Dari hasil analisis masalah tersebut diidentifikasi penyebab kegagalan tahun
sebelumnya, sehingga saat Rapat Tinjauan Manajemen perlu ditentukan kegiatan
antisipatif agar kegagalan tidak terulang kembali.

BAB VIII
INDIKATOR KINERJA
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP KOTAKALER

A. INDIKATOR MUTU PELAYANAN PUSKESMAS (IMPP)

Tabel 8.1
Indikator Mutu Prioritas Puskesmas (IMPP)
UPTD Puskesmas Rawat Inap Kotakaler
NO NAMA INDIKATOR TARGET (%)
1 Prevalensi Stunting 10
2 Indeks Keluarga Sehat 0.3
3 Cakupan Keberhasilan Pengobatan TB 90
4 Deteksi Dini Kasus Jiwa di Masyarakat 100
5 Tidak Merokok 30

B. INDIKATOR MUTU NASIONAL (INM)

Tabel 8.2
37
 Indikator Mutu Nasional (INM)
UPTD Puskesmas Rawat Inap Kotakaler
NO NAMA INDIKATOR TARGET (%)
1. Kepatuhan Kebersihan Tangan (KKT) 85
2. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) 100
3. Kepatuhan Identifikasi Pasien 100
4. Keberhasilan Pengobatan pasien Tuberkolosis semua kasus sensitif Obat (SO) 90
5. Ibu Hamil yang mendapatkan pelayanan Ante Natal Care (ANC) sesuai standar 100
6. Kepuasan Pasen 76,61

C. INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN

Tabel 8.3
Indikator Keselamatan Pasien
UPTD Puskesmas Rawat Inap Kotakaler
NO NAMA INDIKATOR TARGET (%)
1 Tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien 100
2 Tidak adanya kesalahan dalam komunikasi efektif 100
3 Tidak terjadinya kesalahan pemberian obat 100
4 Tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan 100
5 Pengurangan terjadinya risiko infeksi di puskesmas

D. INDIKATOR PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

Tabel 8.4
Indikator Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
UPTD Puskesmas Rawat Inap Kotakaler
NO NAMA INDIKATOR TARGET (%)

1 Kepatuhan Cuci Tangan 100

2 Kepatuhan Penggunaan APD 100
3 Dekontaminasi Peralatan Perawatan Pasien 100

E. INDIKATOR KINERJA ADMEN

Tabel 8.5
Indikator Kinerja POKJA ADMEN
UPTD Puskesmas Rawat Inap Kotakaler
NO NAMA INDIKATOR TARGET
MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS
1 Mempunyai Rencana 5 Tahunan. Ada/Tidak
2 Ada RUK Disusun Berdasarkan Rencana 5 Tahunan, Dan Melalui Ada/Tidak
38
 Analisa Situasi Dan Perumusan Masalah.
3 Menyusun RPK Secara Terinci Lengkap. Ada/Tidak
4 Melaksanakan Minilokakarya Bulanan Ada/Tidak
5 Melaksanakan Minilokakarya Tribulanan Ada/Tidak
6 Membuat Penilaian Kinerja Puskesmas Ada/Tidak

MANAJEMEN SUMBERDAYA
1 Membuat Daftar/ Catatan Kepegawaian/ Daftar Urutan Kepangkatan
(DUK) Berisi : Pangkat/Gol. TMT Pangkat/Gol, Status Kepegawaian, Ada/Tidak
Jenjang Jabatan, Pendidikan Terakhir, Umur, Status Perkawinan
2 Mempunyai Arsip Kepegawaian Ada/Tidak
3 Mempunyai Struktur Organisasi Yang Jelas Dan Lengkap Ada/Tidak
4 Mempunyai Uraian Tugas Dan Tanggungjawab Seluruh Petugas. Ada/Tidak
5 Membuat Rencana Kerja Bulanan Dan Tahunan Bagi Setiap Petugas
Ada/Tidak
Sesuai Dengan Tugas, Wewenang Dan Tanggungjawab.
6 Melakukan Pembinaan Kepada Petugas Dengan Cara : Penilaian SKP,
Ada/Tidak
Pemberian Penghargaan, Kesejahteraan Petugas, Pemberian Sanksi.
7 Input Data Sistem Imformasi Data SDM Kesehatan Menggunakan
Ada/Tidak
Aplikasi
8 Mempunyai Visualisasi Data SDM Kesehatan (Data Kepegawaian,
Ada/Tidak
Data Status Kepegawaian, Data Kebutuhan)
9 Mempunyai Rencana Peningkatan Kopetensi Seluruh Petugas ( Tugas
Ada/Tidak
Belajar, Ijin Belajar, Rencana Diklat Lima Tahunan)
10 Mempunyai Penataan Dan Pengelolaan Jabatan Fungsional Untuk
Ada/Tidak
Seluruh Jabatan Fungsional.
11 Mempunyai Data Tenaga Kesehatan Yang Melakukan Praktek Mandiri
Ada/Tidak
Di Wilayah Kerja Puskesmas.
12 Mempunyai Daftar Institusi Pendidikan Kesehatan Di Wilayah Kerja
Ada/Tidak
Puskesmas
13 Ada Pembagian Tugas Dan Tanggung Jawab Tenaga Puskesmas Ada/Tidak
14 Evaluasi Kinerja Tenaga Kesehatan Ada/Tidak
15 Melaksanakan Dan Melaporkan Ke Dinas Kesehatan Terhadap
Ada/Tidak
Absensi, Laporan Harian Kerja.

MANAJEMEN KEUANGAN
1 Mempunyai Buku Catatan Administrasi Keuangan Terdiri Dari, Buku
Ada/Tidak
Kas Umum, Rincian Belanja, Lembaran Penutupan KAS Perbulan
2 Berita Acara Pemerikasaan KAS Per Triwulan. Ada/Tidak
3 Kepala Puskesmas Melakukan Pemeriksaan Keuangan Secara Berkala Ada/Tidak
4 Laporan Pertanggung Jawaban Keuangan Pelayanan Jaminan
Ada/Tidak
Kesehatan
5 Mempunyai Buku Catatan Administrasi Keuangan Terdiri Dari, Buku
Ada/Tidak
Kas Umum, Rincian Belanja, Lembaran Penutupan KAS Perbulan
6 Berita Acara Pemerikasaan KAS Per Triwulan. Ada/Tidak
7 Kepala Puskesmas Melakukan Pemeriksaan Keuangan Secara Berkala Ada/Tidak
8 Laporan Pertanggung Jawaban Keuangan Pelayanan Jaminan
Ada/Tidak
Kesehatan

MANAJEMEN INVENTARIS BARANG

1 Mempunyai Buku Inventaris/ Catatan Aset Ada/Tidak
2 Mempunyai KIB (Kartu Inventaris Barang). Ada/Tidak
3 Mempunyai Kartu Inventaris Ruangan (KIR) Ada/Tidak
39
 4 Melaporkan Hasil Rekonsiliasi Aset Ada/Tidak

MANAJEMEN DATA DAN INFORMASI

1 Susunan Pengelola Data Dan Informasi Ada/Tidak
2 Dokumen Perencanaan Pengembangan Sistem Informasi Kesehatan Ada/Tidak
3 Adanya Sistem Informasi Puskesmas Yang Meliputi : Pencatatan Dan
Pelaporan Kegiatan Puskesmas Dan Jaringannya, Survei Lapangan,
Ada/Tidak
Laporan Lintas Sektor Terkait, Laporan Jejaring Fasilitas Kesehatan
Diwilayah Kerja
4 Penyelenggaraan Informasi Puskesmas Berbasis Teknologi Ada/Tidak
5 Desiminasi Data Dan Informasi Puskesmas Ada/Tidak
6 Penyebarluasan Data Dan Informasi Puskesmas Di Social Media Ada/Tidak
7 Melaksanakan Dan Melaporkan Capaian SPM, Komunikasi Data, Data
Ada/Tidak
Inventory Puskesmas, LB1, E-Puskesmas, E-Profil.

F. INDIKATOR KINERJA UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

1) UKM Essensial
Tabel 8.6
Indikator Kinerja UKM Essensial
UPTD Puskesmas Rawat Inap Kotakaler
TARGET
NO NAMA INDIKATOR
(%)
I. PROGRAM PROMOSI KESEHATAN
1 Penyuluhan kelompok oleh petugas kesehatan di dalam gedung Puskesmas 100
2 Komunikasi Interpersonal dan Konseling 5
3 Pemberdayaan Individu/Keluarga melalui Kunjungan Rumah 50
4 Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah Tangga 75
Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Kesehatan (Puskesmas dan jaringanya :
5 100
Puskesmas Pembantu, Polindes, Poskesdes.
Pembinaan UKBM dilihat melalui presentase (%) Posyandu strata Purnama
6 79
dan Mandiri.
Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat Dilihat
7 Melalui Persentase (%) Desa Siaga Aktif (untuk 100
Kabupaten)/ Kelurahan
Pendampingan Pelaksanaan SMD dan MMD tentang Kesehatan endapat
8 100
pendampingan kegiatan pemberdayaan masyarakat (SMD, MMD)
II . PROGRAM KESEHATAN IBU DAN ANAK
1 Cakupan kelas ibu hamil 100
2 Cakupan kunjungan ibu hamil K4 100
3 Cakupan komplikasi kebidanan yang ditangani 79
4 Cakupan pelayanan nifas lengkap 100
5 Cakupan pertolongan persalinan di faskes 100
40
 6 Laporan kematian ibu 0
7 Laporan kematian bayi 0
8 Cakupan kunjungan neonatal (KN 1) 100
9 Cakupan kunjungan neonatus lengkap (KN lengkap) 95
10 Cakupan neonatus dengan komplikasi yang ditangani 43
11 Cakupan kunjungan bayi 100
12 Cakupan pelayanan anak balita 100
13 Cakupan peserta KB aktif 100
14 Cakupan SDIDTK 100
15 Cakupan MTBS 100
16 Cakupan kelas ibu hamil 100
17 Cakupan balita mendapat layanan pemeriksaan KPSP 100
18 Cakupan KIE catin 100
19 Cakupan skrinning kesehatan catin 100
20 Cakupan pelayanan KB pasca salin 100
III. PROGRAM GIZI
1 Prosentase anemia pada ibu hamil 6,87
2 Prosentase BBLR 1,17
3 Prosentase balita gizi lebih 0,63
4 Prosentase balita kurus 0,81

5 Entry data identitas dan pengukuran antropometri balita dan ibu hamil melalui 80
SIGIZI Terpadu/ePPGBM
6 Konfirmasi dan identifikasi penyebab kekurangan gizi pada balita dan ibu 80
hamil KEK
7 Asuhan tata laksana gizi buruk pada balita bersama tim asuhan gizi 100
Puskesmas berdasarkan SOP
8 pembinaan ASI Eksklusif kepada ibu menyusui, keluarganya, dan masyarakat 40
9 Persentase Ibu Hamil mendapat Tablet Tambah Darah (TTD) minimal 90 100
tablet
10 Persentase Bayi Baru Lahir Mendapatkan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) 100
11 Persentase Bayi 0-6 bulan mendapatkan ASI Eksklusif 45
12 Persentase Balita Naik Timbangan (N) 71,5
13 Persentase Balita mempunyai KMS/ buku KIA 100
14 Persentase Balita 6-59 bulan mendapatkan Kapsul Vita A Dosis tinggi 100
15 Persentase Remaja putri di sekolah usia 12-18 tahun mendapatkan TTd 100
16 Persentase Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) mendapat Makanan 100
Tambahan
17 Persentase Balita Kurus mendapat Makanan Tambahan 100
18 Persentase Ibu Nifas Mendapat Vitamin A 100
19 Persentase Rumah Tangga Menggunakan Garam Beryodium 100
20 Persentase keluarga balita stunting mendapat pendampingan 100
IV. PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Presentase penduduk terhadap akses sanitasi (jamban sehat) 90
2 Presntase penduduk terhadap akses air minum yang sehat 100
3 Jumlah desa yang melaksanakan STBM 100
4 Prosentase TPM aman 80
5 Prosentase TTU sehat 80
6 Prosentase rumah sehat 80
7 Prosentase pengelolaan limbah medis 100
8 Prosentase IKL terhadap air bersih, pasar sehat, TFU dan TPM 80
9 Prosentase pembinaan kelompok olahraga 65
10 Prosentase pembinaan kelompok kesehatan kerja 65

41
 V. PROGRAM P2P
1 Epidemiologi
2 Cakupan Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) 100
3 Tercapainya UCI Desa 80
4 Cakupan BIAS 100
5 Pembinaan dan pemeriksaan Kesehatan Jemaah haji 100
6 Tertanganinya KLB penyakit menular berpotensi Wabah dalam waktu < 24 100
jam
7 Investigasi kasus penyakit yang dapat dicegah dengan Imunisasi 100
8 Tertanganinya kasus AFP 100
9 Meningkatnya Surveilans epidemiologi 100

P2PTM
1 Pelayanan Kesehatan pada Usia Produktif 90
2 Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi 82.96
3 Pelayanan Kesehatan Diabetes Melitus (DM) 93.17
4 Kesehatan orang Dengan Gangguan Jiwa ( ODGJ) Berat 89.58
5 Pelayanan Kesehatan Indra 3.39

P2 PM
1 Proporsi Kusta Cacat TK 2 75
2 Angka keberhasilan pengobatan pasien TB semua kasus (succes rate) 90
3 Cakupan pengobatan semua kasus TB (Case Detection Rate =CDR) semua
Kasus TB
4 Insiden Rate DBD <49/100.00
pnddk
5 Case Fatality Rate (CFR) <1
6 Penemuan Kasus Balita diare 20
7 Penemuan Kasus Diare semua umur 10
8 Persentase Pkm yg melakukan tatalaksana Diare sesuai standar 51
9 Penemuan kasus pneumonia Pada balita 46,2
10 Prevalensi Penemuan Kasus HIV <0.04
11 Pelayananan Kesehatan Orang dengan Resiko terinfeksi Virus HIV 100
12 Cakupan POPM Cacingan pada kelompok umur balita,anak 75

2) UKM Pengembangan
Tabel 8.7
Indikator Kinerja UKM Pengembangan
UPTD Puskesmas Rawat Inap Kotakaler
NO NAMA INDIKATOR TARGET
(%)
UKM PENGEMBANGAN (HATRA)
Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional 70
Cakupan Penyehat Tradisional Terdaftar/ Berizin 100
Cakupan Pembinaan Kelompok Taman Obat dan Keluarga (TOGA) 70
Cakupan Pembinaan Tukang Gigi 100
Cakupan Tukang Gigi Terdaftar/ Berizin 100
Cakupan Pembinaan Fasilitas Kesehatan Primer Swasta(Klinik) 100
Cakupan Fasilitas Kesehatan Primer Swasta(Klinik) Berizin 100

KESEHATAN GIGI DAN MULUT MASYARAKAT

Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat 100
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/MI 100
42
 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD 100
Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan gigi 100

PERKESMAS
1. Indeks Keluarga Sehat 0,3
2. Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat Askep keluarga 100
3. Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV pada semua kasus 100
4. Cakupan Keluarga dengan TBC yang mencapai (KM III dan IV) setelah minimal 4 100
kali kunjungan rumah
5. Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga dengan Hipertensi yang 100
mendapat askep keluarga .
6. Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga dengan ODGJ yang 100
mendapat askep keluarga .
7. Cakupan Kelompok Resiko tinggi mendapat Askep 100
8. Cakupan masyarakat/Desa mendapat Askep Komunitas 100

G. INDIKATOR KINERJA UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)

1. Indikator Kinerja Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
Tabel 8.8
Indikator Kinerja Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
UPTD Puskesmas Rawat Inap Kotakaler
TARGET
NO NAMA INDIKATOR
(%)
1. Persentase kunjungan pasien ke Sentra keperawatan aktif 100
2. Persentase kunjungan pasien ke Sentra keperawatan aktif 100
3. Cakupan pemeriksaan laboratorium puskesmas 100
4. Kunjungan Rawat Jalan Umum mendapat Askep Individu (dalam gedung) 100
5. Cakupan Ketersediaan Obat dan Vaksin Indikator di Puskesmas 100
6 Ketersediaan Alat Kesehatan di Puskesmas sesuai ASPAK 70
7. Kalibrasi Alat kesehatan 100
8. Universal Health Coverage (UHC) 100
9. Sistem Penanggulangan Gawat Darurat Terpadu 100
10. Cakupan Pelayanan PONED Puskesmas Rawat Inap 100

2. Indikator Mutu dan Kinerja Pelayanan Klinis

Tabel 8.9
Indikator Mutu Dan Kinerja Pelayanan Klinis
UPTD Puskesmas Rawat Inap Kotakaler
NO INDIKATOR TARGET (%)
I. PELAYANAN PENDAFTARAN DAN REKAM MEDIS
1 Pemantauan ketepatan waktu buka pelayanan 100
2 Waktu pelayanan pendaftaran pasien maksimal 5 menit 80
3 Kepatuhan menjalankan prosedur RM 80
43
 4 Waktu penyediaan dokumen RM pelayanan rawat jalan 10 < menit
5 Ksesuaian pengiriman RM ke ruang pelayanan 80
6 Tidak ada RM pasien yang hilang 100
II. PEMERIKSAAN UMUM
1 Angka ketidak lengkapan assessment awal medis < 30
2 Kelengkapan pengisian RM 80
3 Prosedur pengobatan sesuai SOP 80
4 Kesesuaian diagnosis dengan pengobatan/tindakan 80
5 Kelengkapan informed concent setelah mendapat informasi yang jelas 80
6 Kepatuhan hand hygiene dan ketersediaan APD 80
7 Waktu tunggu ≤ 30 menit
III. PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT
1 Angka ketidak lengkapan assessment awal medis < 30
2 Prosedur pengobatan sesuai SOP 80
3 Kelengkapan informed concent setelah mendapat informasi yang jelas 80
4 Komplikasi karena reaksi pemberian obat anesthesi 1
5 Kepatuhan hand hygiene dan ketersediaan APD 80
6 Waktu tunggu ≤ 30 menit
IV. TINDAKAN (GAWAT DARURAT)
1 Dilakukan triage di ruang tindakan rawat inap 100
2 Respon time tenaga kesehatan < 5 menit
3 Kesesuaian tindakan dengan SOP 100
4 Kelengkapan informed concent setelah mendapat informasi yang jelas 100
5 Kepatuhan hand hygiene dan ketersediaan APD 100
6 Tidak ada infeksi paska tindakan medis 80
V. PEMERIKSAAN KIA/KB
1 Pelayanan ANC dengan 10 T 90
2 Pemantauan kunjungan ibu hamil dengan faktor Risti 90
3 Kesesuain pelayanan dengan SOP 90
4 Waktu pelayanan ANC (K1) 30 menit 80
5 Kelengkapan isi buku KIA 90
6 Kelengkapan pengisian lembaran MTBS 90
7 Kelengkapan pengisian buku register KB 90
8 Kelengkapan persyaratan peserta KB baru 80
9 Kelengkapan informed concent setelah mendapat informasi yang jelas 80
10 Kepatuhan hand hygiene dan ketersediaan APD 100
VI. PELAYANAN FARMASI
1 Waktu tunggu pelayanan obat jadi ≤ 10 menit 80
2 Waktu tunngu pelayanan obat puyer ≤ 15 menit 80
3 Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat 80
4 Kesesuaian pengeluaran dan pemakaian obat di ruang pelayanan 80
farmasi (berdasarkan R/bulanan)
5 Kesesuaian pengeluaran obat golongan Narkotika dan Psikotropika 80
VII. PELAYANAN LABORATORIUM
1 Tidak ada kesalahan pada pengambilan darah vena 80
2 Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium ≤ 30 menit
3 Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemenriksaan 80
4 Kepatuhan hand hygiene dan ketersediaan APD 100
VIII. KAMAR BERSALIN (VK)
1 Ketepatan tindakan sesuai dengan partograp 100
2 Ibu selamat 100

44
 3 Bayi selamat 10 0
4 Kepatuhan hand hygiene dan ketersediaan APD 100
IX. PELAYANAN IMUNISASI
1 Tidak ada vaksin yang rusak/kadaluarsa 100
2 Pemantauan tidak terjadinya kasus KIPI 80
X. KONSELING TERPADU
1 Konseling Gizi
- Ibu hamil dengan Hb < 10 mg% yang mendapat konsultasi 100
2 Konseling Penyehatan Lingkungan
- Pelayanan konseling penyakit berbasis lingkungan 25 kali/bulan
3 Promosi Kesehatan
- Pelayanan Promosi dalam Gedung 12 kali/bulan
- Pelayanan Promosi luar Gedung 6 kali/bulam
4 P2TB
- Setiap pasien dengan batuk ≥ 2 minggu harus dikonseling 80
- Setiap keluarga pasien dengan BTA (+) dilakukan kunjungan rumah 80
untuk mendapatkan suspek
XI. GUDANG OBTA DAN ALAT KESEHATAN
1 Tidak ada obat kadaluarsa atau rusak 80
2 Kesesuaian fisik obat dan kartu stock 80
3 Kesesuaian fisik alkes dan kartu stock 80
4 Kepatuhan pengisian kartu stock obat 80
3. Enam Sasaran Keselamatan Pasien

Tabel 8.10
Enam Sasaran Keselamatan Pasien Puskesmas
UPTD Puskesmas Rawat Inap Kotakaler
NO INDIKATOR TARGET (%)
1 Tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien 100
2 Tidak adanya kesalahan dalam komunikasi efektif 100
3 Tidak terjadinya kesalahan pemberian obat 100
4 Tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan 100
keperawatan
5 Pengurangan terjadinya risiko infeksi di puskesmas 100
6 Tidak terjadinya pasien jatuh 100

BAB IX
PENUTUP

Dengan pembuatan Pedoman Manual Mutu UPTD Puskesmas Rawat Inap Kotakaler
ini, diharapkan bahwa proses pelaksanaan sistem manajemen mutu baik dalam
penyelenggaraan UKM maupun UKP yang akan diberlakukan di Puskesmas Rawat Inap
45
Kotakalerdapat berjalan sesuai ketentuan yang sudah dibuat. bahwa Pelayanan yang disediakan
oleh Puskesmas Rawat Inap Kotakalerdilakukan berorientasi pada pelanggan. Pelanggan
dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan, monitoring dan evaluasi serta tindak
lanjut pelayanan.
Seluruh Staf Puskesmas Rawat Inap Kotakaler diharapkan berkomitmen untuk
menyelenggarakan pelayanan yang berorientasi pada pelanggan,memperhatikan keselamatan
pelanggan dan melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan.
Akhirnya diharapkan sistem manajemen mutu yang diterapkan di puskesmas Rawat Inap
Kotakaler akan senantiasa dapat terukur, akan selalu dimonitoring , sehingga dapat
mengendalikan berjalannya sistem, dapat terpelihara dan akan selalu disempurnakan sesuai
dengan kebutuhan masyarakat.

46