PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KALIWATES
Alamat : Jl. Basuki Rahmat No. 199. Jember. Telp. (0331) 321301
JEMBER
Kode Pos 68132

PEDOMAN MUTU
TAHUN 2018

1
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ................................................................................................ .1

DAFTAR ISI
………………………………………………………………………………………….. ...2
DAFTAR
LAMPIRAN…………………………………………………………………………….. ...2
1. BAB I PENDAHULUAN
………………………………………………………….....3
2. BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN………………………………………………………...………............ 6
3. BAB III TANGGUNG JAWAB
MANAJEMEN.......................................................8
4. BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN...............................
.....................................10
5. BAB V MANAJEMEN SUMBER
DAYA.............................................................11
6. BAB VI PENYELENGGARAAN
PELAYANAN..................................................13
7. BAB VII PENUTUP ..........................................................................................
16
8. DAFTAR PUSTAKA .........................................................................................19

2
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
1. Profil Organisasi
Identitas Puskesmas
Nama Puskesmas : UPT Puskesmas Kaliwates
Alamat : Jl. Basuki Rachmad no 199 Jember
Telepon : (0331) 321301
Wilayah kerja puskesmas Kaliwates terdiri dari 3 kelurahan dengan luas
wilayah keseluruhan 14,85 km2. Adapun 3 kelurahan tersebut adalah
Kelurahan Tegal Besar, Kelurahan Kaliwates dan kelurahan Kebon Agung
a. Visi dan Misi
a.Visi
Terwujudnya Puskesmas yang berkualitas menuju masyarakat mandiri
untuk hidup sehat
b.Misi
1.Menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat sesuai standart dan
prosedur
2.Mendorong kemandirian hidup sehat melalui pengembangan potensi
berbasis masyarakat
3.Memberdayakan individu,keluarga dan masyarakat agar mampu
menumbuhkan perilaku hidup bersih dan sehat
4.Mewujudkan,memelihara dan meningkatkan pelayanan kesehatan
yang bermutu,merata dan terjangkau
1.2 Tujuan

3
 1.Meningkatkan upaya pelayanan kesehatan di Puskesmas dan
jaringannya sesuai standart dan prosedur
2.Meningkatkan peran serta masyarakat dalam mewujudkan masyarakat
yang mandiri untuk hidup sehat
3.Menumbuhkan perilaku hidup bersih dan sehat pada individu,keluarga
dan masyarakat
4.Mengembangkan kompetensi dan meningkatkan fasilitas,sarana dan
prasarana puskesmas sehingga mampu memberikan pelayanan
kesehatan secara optimal dan berkualitas
1.3 Motto
Melayani dengan sepenuh hati
1.4 Tata Nilai PRIMA
Professional
Memiliki kompetensi dan kemampuan dalam memberikan pelayanan
kesehatan yang terbaik
Ramah
Memiliki sikap yang sopan dan santun kepada seluruh masyarakat dan
rekan kerja
Inisiatif & Inovatif
Memiliki kemampuan untuk bekerja mandiri dengan ide-ide kreatif serta
memberikan terobosan bagi peningkatan pelayanan kesehatan
Malu
Memiliki budaya malu bila tidak melaksanakan tugas dengan sebaik-
baiknya
Akuntabel
Memberikan pelayanan kesehatan sesuai pedoman & standart pelayanan
yang ditetapkan,dapat diukur dan dipertanggung jawabkan
2. Kebijakan Mutu
Puskesmas Kaliwates bertekad mewujudkan Puskesmas yang berkualitas
menuju masyarakat mandiri untuk hidup sehat dengan berorientasi kepada
kepuasan pelanggan
Untuk mendukung komitmen tersebut, Puskesmas Kaliwates mempunyai
Kebijakan Mutu sebagai berikut :

4
 1. Berorientasi pada kepuasan pelanggan.
2. Memberikan pelayanan yang berkualitas dan profesional.
3. Mengadakan perbaikan dan peningkatan mutu pelayanan secara kontinyu
dan berkesinambungan.
4. Mematuhi peraturan dan standar yang berlaku.
5. Menetapkan sasaran mutu dan mengevaluasi hasil pencapaian
3. Proses Pelayanan
Fasilitas adalah sarana yang dimiliki Puskesmas Kaliwates untuk
memberikan pelayanan kesehatan tingkat pertama kepada masyarakat.
Adapun fasilitas yang dimiliki yaitu :
1. Fasilitas Rawat Jalan
1) Poli Umum
2) Poli KIA-KB
3) Poli Gigi
4) Poli TB
5) Klinik Gizi
6) Klinik Sanitasi
2. Fasilitas Rawat Darurat
a. Unit Gawat Darurat (UGD)
3. Fasilitas Rawat Inap
a. Rawat Inap
b. VK bersalin dan Nifas
4. Fasilitas Penunjang
a. Laboratorium
b. Apotik
c. Pusling
d. P3 K
Program adalah upaya yang dilaksanakan puskesmas untuk melaksanakan
fungsinya sebagai Pusat Pembangunan Berwawasan Kesehatan dan Pusat
Pemberdayaan Keluarga dan Masyarakat. Program yang dilaksanakan oleh
Puskesmas Kaliwates meliputi :
A. Upaya Kesehatan Essensial
1. Promosi Kesehatan Masyarakat

5
 2. Kesehatan Ibu dan Anak- keluarga Berencana
3. Upaya Penyehatan Lingkungan
4. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat
5. Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular
6. CHN ( Community Health Nursing)
B. Upaya Kesehatan Pengembangan
1. Imunisasi
2. Surveylains Penyakit dan KLB
3. Kesehatan Matra
4. Penyakit Tidak Menular
5. Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut
6. Upaya Kesehatan Jiwa
7. Upaya Kesehatan Kerja
8. Upaya Kesehatan Indra
9. Pengobatan Tradisional
10. Upaya Kesehatan Usila
11. Kesehatan Olahraga
12. Upaya Kesehatan Sekolah
C. Manajemen Puskesmas
Manajemen Puskemas meliputi:
1) Perencanaan
2) Pelaksanaan – pengendalian
3) Pengawasan - pertanggungjawaban, yang harus dilaksanakan secara terkait
dan berkesinambungan.
Perencanaan yang dimaksud adalah kegiatan perencanaan tingkat
Puskesmas, pelaksanaan-pengendalian adalah rangkaian kegiatan mulai
dari pengorganisasian, penyelenggaraan, pemantauan antara lain
pemantauan wilayah setempat/PWS dengan data dari SP2TP dalam forum
Lokakarya Mini Puskesmas.
Adapun pengawasan-pertanggungjawaban adalah kegiatan
pengawasan internal dan eksternal serta akuntabilitas petugas. Seluruh
rangkaian kegiatan manajemen tersebut harus dilaksanakan secara
terpadu dan berkesinambungan.

6
A. Kepemimpinan
Pelaksanaan 4 fungsi Puskesmas;
(a) pusat pembangunan wilayah berwawasan kesehatan
(b) pusat pemberdayaan masyarakat
(c) pusat pelayanan kesehatan masyarakat primer dan
(d) pusat pelayanan kesehatan perorangan primer, memerlukan pola
kepemimpinan yang holistik, strategis, manajerial dan
berkelanjutan (sustainable leadership).

B. Manajemen Program
1. Perencanaan
adalah proses penyusunan rencana Puskesmas untuk
mengatasi masalah kesehatan di wilayah kerja Puskesmas.
Rencana Puskemas dibedakan atas dua macam yaitu Rencana
Usulan Kegiatan (RUK) untuk kegiatan pada setahun mendatang
dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) pada tahun berjalan.
Perencanaan Puskesmas disusun meliputi upaya kesehatan wajib,
upaya kesehatan pilihan dan upaya inovatif baik terkait dengan
pencapaian target maupun mutu Puskesmas. Proses perencanaan
Puskesmas harus disesuaikan dengan mekanisme perencanaan
yang ada baik perencanaan sektoral maupun lintas sektoral melalui
Musrenbang di setiap tingkatan administrasi.
Adapun tahapan – tahapannya adalah sebagai berikut :
a. Tahap Persiapan
 Membentuk Tim PTP
 Penjelasan Pedoman PTP
 Adanya kebijakan dan pengarahan yang telah ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan/Kota, Dinas Kesehatan propinsi dan
Departemen Kesehatan.
b. Tahap Analisis Situasi
Pengumpulan data umum dan data khusus
Data Umum : format 1 sampai format 6
Data Khusus : format 7 sampai format 12

7
c. Tahap Penyusunan Rencan Usulan Kegiatan (RUK)
Perlu memperhatikan hal – hal sebagai berikut:
1) Bertujuan untuk mempertahankan kegiatan yang sudah dicapai
pada periode sebelumnya dan memperbaiki program yang
masih bermasalah.
2) Disesuaikan dengan kondisi kesehatan di wilayah UPT
Puskesmas kaliwates dan kemampuan Puskesmas.
Adapun langkah – langkahnya adalah sebagai berikut :
1) Analisa masalah
 Identifikasi Masalah ( dikelompokkan menurut jenis
program, cakupan, mutu, ketersediaan sumber daya )
 Manetapkan urutan prioritas masalah
Dengan berbagai macam metode seperti criteria matriks,
MCUA, Hanlon, CARL, dsb.
 Merumuskan masalah
Dengan 5W + 1 H
 Mencari akar penyebab masalah
Dengan metode Ishikawa ( tulan ikan ) atau pohon masalah
Kemungkinan penyebab berasal dari:
a) Input : jenis dan jumlah alat, obat, tenaga serta prosedur
kerja manajemen alat, obat dan dana
b) Proses : frekuensi, kepatuhan pelayanan medis dan non
medis
c) Lingkungan
Dengan kategori
(man,money,material,methode/apa,bagaimana,
mengapa,dimana)
2) Penyusunan RUK
Meliputi upaya kesehatan essensial, upaya kesehatan
pengembangan, upaya kesehatan perseorangan adapun
kegiatannya mencakup:
 Kegiatan tahun yang akan datang ( kegiatan rutin,sarana
prasarana, operasional dan hasil analisis masalah )

8
  Kebutuhan sumber daya berdasarkan ketersediaan sumber
daya yang ada tahun ini
 Rekapitulasi RUK dan sumber daya yang dibutuhkan dalam
format RUK
d. Tahap Penyusunan Pelaksanaan Kegiatan ( RPK )
Langkah – langkahnya adalah sebagai berikut :
 Mempelajari alokasi kegiatan dan biaya yang sudah disetujui
 Membandingkan alokasi kegiatan dengan RUK yang diusulkan
dan situasi pada saat penyusunan RPK
 Menyusun rancangan awal, rincian dan volume kegiatan yang
akan dilaksanakan serta sumber daya pendukung menurut
bulan dan lokasi pelaksanaan
 Mengadakan Lokakarya Mini Tahunan untuk membahas
kesepakatan RPK
 Membuat RPK yang telah disusun dalam bentuk matriks
Hasil dari perencanaan disosialisasikan pada saat Lokakarya Mini
Internal dan Eksternal
2. Pelaksanaan Pengendalian
adalah proses penyelenggaraan, pemantauan serta penilaian
terhadap kinerja penyelenggaraan rencana tahunan Puskesmas,
baik rencana tahunan upaya kesehatan wajib maupun rencana
tahunan upaya kesehatan pilihan, dalam mengatasi masalah
kesehatan di wilayah kerja Puskesmas.
Langkah-langkah pelaksanaan dan pengendalian adalah
sebagai berikut :
e. Pengorganisasian .
Ada dua macam pengorganisasian yang harus dilakukan.
Pertama, pengorganisasian berupa penentuan para
penanggungjawab dan para pelaksana untuk setiap kegiatan
serta untuk setiap satuan wilayah kerja.Kedua,
pengorganisasian berupa penggalangan kerjasama tim secara
lintas sektoral.
f.Penyelenggaraan

9
 Untuk dapat terselenggaranya rencana tersebut perlu dilakukan
kegiatan sebagai berikut :
1)   Mengkaji ulang rencana pelaksanaan yang telah disusun
terutama yang menyangkut jadwal pelaksanaan, target
pencapaian, lokasi wilayah kerja dan rincian tugas para
penanggungjawab dan pelaksana.
2)  Menyusun jadwal kegiatan bulanan untuk tiap petugas
sesuai dengan rencana pelaksanaan kegiatan yang telah
disusun. Beban kegiatan Puskesmas harus terbagi habis
dan merata kepada seluruh petugas.
3)   Menyelenggarakan kegiatan sesuai dengan jadwal yang
telah ditetapkan.
g. Pemantauan
Kegiatan pemantauan dilakukan dengan melakukan telaah
penyelenggaraan kegiatan dan hasil yang dicapai baik secara
internal maupun eksternal.
h. Penilaian Kegiatan
dilakukan pada akhir tahun anggaran dengan cara Penilaian
Kinerja Puskesmas yang diukur menggunakan indikator kinerja
Puskesmas.
4. Pengawasan pertanggungjawaban
adalah proses memperoleh kepastian atas kesesuaian penyelenggaraan dan
pencapaian tujuan Puskesmas terhadap rencana dan peraturan perundang-
undangan serta berbagai kewajiban yang berlaku.
a. Pengawasan Pengawasan dibedakan menjadi internal dan eksternal.
Pengawasan internal dilakukan secara melekat oleh atasan langsung,
adapun pengawasan eksternal dilakukan oleh masyarakat, dinas
kesehatan kabupaten/kota serta berbagai institusi pemerintah terkait.
mencakup aspek administratif, keuangan dan pelayanan. Apabila
ditemukan adanya penyimpangan baik terhadap rencana, standar,
peraturan perundangan maupun berbagai kewajiban yang berlaku perlu
dilakukan pembinaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 

10
b. Pertanggungjawaban Pada setiap akhir tahun anggaran, Kepala
Puskesmas harus membuat laporan pertanggungjawaban tahunan yang
mencakup pelaksanaan kegiatan, serta perolehan dan penggunaan
berbagai sumberdaya termasuk keuangan dan laporan akuntabilitas
(LAKIP).

C. Manajemen Kefarmasian
Manajemen kefarmasian bertujuan untuk menjamin kelangsungan
ketersediaan obat dan perbekalan kesehatan dalam pelayanan
kesehatan di Puskesmas. 

D. Manajemen sarana, prasarana dan peralatan

Manajemen sarana, prasarana dan peralatan bertujuan untuk menjamin
pelayanan terselenggara secara optimal.  Ruang lingkup manajemen
tersebut meliputi pemeliharaan secara periodik termasuk dilakukannya
kalibrasi.

E. Sistem Informasi
Meliputi pencatatan, pelaporan dan analisa data sebagai pendukung
perencanaan Puskesmas. Adapun sistem informasi yang digunakan
adalah Sistem informasi manajemen Puskesmas (SIMPUS), yang
terintegrasi dan terpadu dalam sistem informasi kesehatan daaerah dan
nasional.

F. Mutu Pelayanan meliputi:

1. Manajemen kasus (Case management)
Standar yang dimaksud meliputi antara lain :
a. Pengobatan secara rasional
b. Standar pelayanan medik di Puskesmas
2. Manajemen Mutu Mekanisme atau metode untuk manajemen mutu
Puskesmas harus berkesinambungan.
3. Unit Upaya Kesehatan Perorangan :

11
 a) Sub Unit Rawat Jalan :
 Poli Umum
 Poli KIA-KB
 Poli Gigi
 Poli TB
 Klinik Gizi
 Klinik Sanitasi
b) Sub Unit UGD :
 UGD
c) Sub unit Rawat Inap
 Rawat Inap
 VK bersalin dan Nifas
d) Sub Unit Penunjang Medik :
 Laboratorium
 Apotik
 Pusling
 P3 K
4. Upaya Kesehatan Masyarakat :
a. Sub Unit Pelayanan Kesehatan
 Program KIA & KB
 Program Gizi
 Program Usila
 Program Kesehatan Gigi dan Mulut
 Program Kesehatan Jiwa
b. Sub Unit Pengendalian Masalah Kesehatan
 Pengendalian & Pemberantasan Penyakit :
 DBD
 Kusta
 TB Paru
 Pneumonia
 Diare
 Imunisasi
 Surveillance

12
  Kesehatan Lingkungan
5. Sub Unit Pemberdayaan Kesehatan
Promosi Kesehatan

B. TUJUAN
Tujuan diterapkannya Manual Mutu ini, adalah :
 Memberikan arah bagi sistem pelayanan kesehatan di Puskesmas
Kaliwates dalam menerapkan sistem yang berlaku, dalam rangka
melakukan perbaikan secara berkelanjutan terhadap kinerja puskesmas
serta untuk menjamin kepuasan pasien dan pihak-pihak lain yang
berkepentingan.
 Memelihara kesesuaian penerapan Sistem Manajemen Mutu yang
memenuhi persyaratan Akreditasi Puskesmas

C. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

a. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit Menular
b. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindunagn Konsumen
c. Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999 sebagai Perubahan Undang-
Undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-Pokok Kepegawaian
d. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
e. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
f. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik
g. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
h. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 1976 Tentang Cuti
i. Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 1991 tentang Penanggulanagn
Wabah
j. Peraturan Pemerintah Nomor 32 tentang Tenaga Kesehatan
k. Peraturan Pemerintah Nomor 20 tahun 2001 tentang Pembinaan dan
Pengawasan atas Penyelenggaraan Pemerintah Daerah
l. Peraturan Pemerintah Nomor 65 tahun 2005 tentang Pedoman
Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal

13
m. Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan
Pemerintah anatara Pemerintah, Pemerintah Daerah Propinsi, dan
Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota
n. Peraturan Pemerintah Nomor 41 tahun 2007 tentang Kelembagaan
Perangkat Daerah
o. Peraturan Pemerintah Nomor 53 tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai
p. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
585/MENKES/PER/IX/1989 tentang Persetujuan Tindakan Medis
q. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
919/MENKES/PER/X/1993 tentang Kriteria Obat Yang Dapat Diserahkan
Tanpa Resep
r. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
876/MENKES/VIII/2001 tentang Pedoman Teknis Analisis Dampak
Kesehatan Lingkungan
s. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
131/MENKES/SK/II/2004 tentang Sistem Kesehatan Nasional
t. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
512/MENKES/PER/IV/2007 tentang Tentang Ijin Praktek dan
Pelaksanaan Praktik Kedokteran
u. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medik
v. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
Hk.02.02/MENKES/148/I/2010 tentang Ijin dan Penyelenggaraan Praktik
Perawat
w. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
161/MENKES/PER/I/2010 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan
x. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
492/MENKES/PER/IV/2010 tentang Persyaratan Kualitas Air Minum
y. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
Hk.02.02/MENKES/148/I/2010 tentang Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 1464/MENKES/PER/X/I/2010 tentang ijin dan
Penyelenggaraan Praktik Bidan

14
 z. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1018/MENKES/PER/V/2001 tentang Strategi Adaptasi Sektor
KesehatanTerhadap Dampak Perubahan Iklim
aa. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor
7/PER/25/M.PAN/2/2010 tentang Pedoman Penilaian Kinerja Unit
Pelayanan Publik
bb. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 001/Tahun
2012 pasal 3 tentang System Rujukan Pelayanan Kesehatan
Perorangan
cc. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 128/MENKES/SK/II/2004 tentang
Kebijakan Dasar Puskesmas
dd. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor KEP/25/
M.PAN/2/2004 tentang Pedoman Umum Penyusunan Indeks Kepuasan
Masyarakat Unit Pelayanan Instansi Pemeintah
ee. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1437 Tahun
2005 tentang Rencana Strategi Nasional Penanggulangan Gangguan
Penglihatan dan Kebutaan Untuk Mencapai Vision 2020
ff. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1437 Tahun
2006 tentang Pedoman Manajemen Kesehatan Indra Penglihatan dan
Pendengaran
gg. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
879/MENKES/SK/XII/2006 tentang Rencana Strategi Nasional
Penanggulangan Gangguan Pendengaran dan Ketulian Untuk Mencapai
Tujuan Sound Hearing 2030
hh. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1428/MENKES /SK/XII/2006 tentang Pedoman Penyelenggaraan
Kesehatan Lingkungan Puskesmas
ii. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
369/MENKES/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Bidan
jj. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
585/MENKES/SK/V/2007 tentang Pedoman Pelaksanaan Promosi
Kesehatan di Puskesmas

15
 kk. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
028/MENKES/SK/I/2011 tentang Klinik Rawat Inap Pelayanan Medis
Dasar
ll. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
791/MENKES/SK/VIII/2008 tentang Daftar Obat Esensial Nasional
(DOEN)
mm. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
2500/MENKES/SK/XII/2011 tentang Daftar Obat Esensial Nasional
(DOEN)
nn. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor
KEP/25/M.PAN/2/2012 tentang Pelayanan Publik

D. ISTILAH DAN DEFINISI

 Standar Pelayanan Kesehatan adalah ukuran baku dan tolok ukur yang
dipergunakan dalam penyelenggaraan dan penilaian kualitas pelayanan
kesehatan
 Puskesmas adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota (UPTD) yang bertanggung jawab menyelenggarakan
pembangunan kesehatan di suatau wilayah kerja
 Puskesmas Rawat Jalan adalah Puskesmas yang melaksanakan 5
Upaya Wajib dan pengembangan serta tidak mempunyai fasilitas Rawat
Inap
 Pelayanan medik dasar adalah pelayanan medic yang dilakukan oleh
penyelenggara pelayanan kesehatan primer yang meliputi pelayanan 5
upaya wajib dan pengembangan
 Pelayanan kesehatan tingkat pertama adalah layanan kesehatan yang
diberikan oleh medis dan paramedisyang telah mendapat wewenang di
Puskesmas dan jaringannya, termasuk Ponkesdes, Posyandu, dan Pustu
 Pelayanan kesehatan tingkat kedua adalah pelayanan kesehatan
spesialistik yang dilakukan oleh dokter spesialis atau dokter gigi spesialis
yang menggyunakan pengetahuan dan teknologi kesehatan spesialistik di
rumah sakit kelas B, C, D serta RS Khusus (BKMM, RS Paru, RS Jiwa),
rumah sakit swasta dan rumah bersalin

16
 Pelayanan kesehatan tingkat ketiga adalah pelayanan kesehatan
subspesialistikyang dilakukan oleh dokter sub spesialis atau dokter gigi
sub spesialis yang menggunakan pengetahuan dan teknologi
subspesialistik di Rumah Sakit Tipe A
 Kompetensi adalah seperangkat tindakan cerdas dan penuh tanggung
jawab yang dimiliki seseorang sebagai syarat untuk dianggap mampu oleh
masyarakat dalam melaksanakan tugas-tugas dibidang pekerjaan
tertentu(SK Mendinas No 45/U/2002)
 Sistem rujukan adalah suatu system penyelenggaraan pelayanan
kesehatan dimana terjadi pelimpahan tanggung jawab timbal balik atas
kasus atau masalah kesehatan yang timbul

17
 BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. PERSYARATAN UMUM
Manajemen Puskesmas Kaliwates menentukan, mendokumentasikan, dan
memelihara Sistem Manajemen Mutu untuk memastikan bahwa seluruh aktivitas yang
dilakukan serta hasilnya memenuhi persyaratan yang ditentukan.

B. PENGENDALIAN DOKUMEN
a) Pedoman ini menjelaskan persyaratan dokumentasi dan pengendaliannya di
dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas yang berisisi dokumen
induk, dokumen terkendali, dokumen tidak terkendali dan dokumen kadaluarsa
yang kemudian diatur lebih lengkap pada Tata Naskah Dinas Puskesmas.
b) Seluruh dokumen yang dibutuhkan untuk dilakukannya verifikasi mutu terhadap
kegiatan-kegiatan yang saling berhubungan harus dikendalikan dan diperlakukan
sebagai bukti bahwa sistem manajemen mutu telah dilakukan efektif dan efisien.
c) Dokumen mutu yang terkait dengan setiap kegiatan yang ada di dalam UPT
Puskesmas Kaliwates harus berada di tempat yang telah ditentukan serta
terjamin keabsahannya. Setiap pemegang dokumen mutu bertanggung jawab
untuk menjamin bahwa hanya dokumen mutu yang masih berlaku saja yang
digunakan, sedangkan dokumen mutu yang tidak berlaku lagi harus segera
disingkirkan.
d) Dokumen Control bertanggung jawab untuk memelihara Daftar Induk Dokumen,
baik Dokumen Internal maupun Dokumen Eksternal untuk menghindari
penggunaan dokumen yang tidak sah atau penggunaan dokumen kadaluwarsa
tanpa ijin.
e) Dokumen Control bertanggung jawab atas penyimpanan semua dokumen mutu
Asli, baik yang masih berlaku maupun kadaluwarsa, yang meliputi dokumen mutu
Asli Pedoman Mutu, Prosedur Mutu, Instruksi Kerja, dan Formulir
1) Pengendalian Dokumen Internal
a. Dokumen Internal yang harus dikendalikan dengan menggunakan tanggal
berlaku meliputi :
a. Pedoman Mutu;
b. Kebijakan Mutu;
c. Prosedur Mutu;
b. Dokumen Control harus memeriksa Pedoman Mutu, Kebijakan Mutu, dan
Prosedur Mutu untuk memastikan bahwa keseluruhannya masih berlaku.

15
 c. Setiap perubahan atau penambahan terhadap dokumen merupakan tanggung
jawab Dokumen Control .
d. Dokumen yang digunakan dicatat dalam Daftar Induk dokumen dan
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas, Wakil manajemen mutu menyimpan
formulir Asli untuk menunjukkan bahwa formulir tersebutlah yang berlaku dan
digunakan di unit kerja terkait.
e. Dokumen mutu Asli yang tidak berlaku lagi (kadaluwarsa) disimpan oleh
Dokumen Control, sedangkan semua salinannya dimusnahkan untuk
menghindari penggunaan yang tidak sesuai.
2) Sistem Penomoran
1. Surat masuk dan keluar sesuai dengan aturan Pemerintah Daerah Kabupaten
Jember
2. Penomoran kelompok pelayanan dilakukan oleh kelompok pelayanan masing –
masing disesuaikan dengan sistem pengkodean yang telah ditentukan dalam
penyusunan tata naskah di UPT Puskesmas Kaliwates.
3) Pengendalian Dokumen Eksternal
a. Dokumen eksternal yang harus dikendalikan meliputi antara lain :
a. Standar nasional/internasional;
b. Buku-buku panduan;
c. Undang – undang dan peraturan pemerintah;
d. Perda atau Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
b. Dokumen eksternal yang digunakan dicatat dalam Daftar Induk Dokumen
Eksternal dan ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
4) Tanggung Jawab Dan Wewenang
a. Setiap personil dapat mengajukan dokumen baru atau mengusulkan perubahan
atas dokumen mutu yang sudah ada yang kemudian diserahkan kepada personel
yang berwenang untuk meninjau dan atau mengesahkannya.
b. Tanggung jawab dan wewenang dalam mempersiapkan/ mengesahkan dokumen
mutu internal adalah sebagai berikut:
Jenis
Dibuat Oleh Diperiksa Oleh Disetujui Oleh
Dokumen
Pedoman Mutu, Penanggung Kepala Kepala
Kebijakan Mutu, Jawab Puskesmas Puskesmas
dan Prosedur Mutu Program/Unit bersama Ketua
Tim Mutu
5) Distribusi Dokumen
 Dokumen Control
Bertanggung jawab atas distribusi dokumen seperti Pedoman Mutu,
Kebijakan Mutu dan Prosedur Mutu serta memelihara Daftar Distribusinya.
 Sekretaris Manajemen Mutu

15
 Membantu tugas Dokumen Control.
 Ketua Manajemen Mutu
Menjamin bahwa dokumen mutu yang berlaku senantiasa tersedia di bagian
atau fungsi yang kegiatannya sangat erat kaitannya dengan sistem manajemen
mutu.
 Kepala Puskesmas
Menyetujui / menolak dokumen mutu.
 Prosedur Mutu dan Instruksi Kerja yang didistribusikan harus sesuai dengan
nomor salinan yang telah ditetapkan (sama dengan nomor salinan dalam
Pedoman Mutu).

6) Perubahan Dokumen
 Usulan perubahan dokumen mutu yang terjadi dapat berasal dari hasil audit
internal maupun eksternal, tinjauan manajemen, keluhan pelanggan, maupun
inisiatif dari personel internal. Setiap usulan perubahan tersebut dituangkan
dalam formulir Permintaan Tindakan Perbaikan dan Pencegahan.
 Setiap perubahan terhadap dokumen mutu harus dicatat dalam Catatan
Perubahan yang menjelaskan perubahan-perubahan yang dilakukan terhadap
dokumen revisi sebelumnya (misalnya, untuk dokumen dengan revisi 01 maka
riwayat perubahan tersebut menjelaskan perubahan yang terjadi antara revisi
00 dengan revisi 01, demikian juga untuk revisi 02 dengan 01 dan seterusnya).
 Dokumen mutu yang telah direvisi harus ditarik dari peredaran dan
dimusnahkan, sedangkan dokumen Asli revisi lamanya tetap disimpan oleh
Dokumen Control dan diberi cap “KADALUWARSA”. Kemudian, Dokumen
Control mendistribusikan kembali dokumen tersebut dengan revisi baru.
 Pejabat yang mempersiapkan dan menyetujui dokumen revisi adalah sama
dengan dokumen sebelumnya. Persetujuan oleh pejabat lain hanya
dimungkinkan atas dasar pertimbangan-pertimbangan tertentu.

7) Identifikasi Dokumen
Pedoman Umum dalam Tata Naskah Dinas di UPT Puskesmas Kaliwates,
sebagai berikut :
 Ukuran kertas yang dipakai untuk naskah dinas adalah HVS Folio warna putih
 Huruf yang digunakan untuk penulisan adalah arial dengan ukuran 12 atau
menyesuaikan dan spasi yang digunakan adalah 1 atau menyesuaikan.
 Peraturan tepi kertas adalah sebagai berikut :
 Margin atas dan kiri 2,5 cm

15
  Margin bawah dan kanan 2 cm
 Format penomoran naskah dinas di UPT Puskesmas Kaliwates adalah sebagai
berikut:
1. Dokumen Akreditasi
Kode Puskesmas : 445
Kode Pokja : Huruf A untuk pokja I
Huruf B untuk Pokja II
Huruf C untuk Pokja III
Kode Bab : Angka Romawi I – IX sesuai nama bab
Kode nama dokumen :
SK : untuk dokumen Surat Keputusan
SOP : untuk dokumen Standart Operasional Prosedur
Daftar Tilik : untuk dokumen Daftar Tilik
Nomor Dukumen : diurutkan sesuai urutan dokumen 3 digit
Tahun : diisi sesuai dengan tahun dokumen dibuat
 Contoh : 445 / A.I.SK/001/2016

2. Dokumen Program
Kode Puskesmas : 445
Kode Program : disesuaikan dengan nama program / unit
Prog.KIA : untuk Program Kesehatan Ibu dan Anak
Prog.KB : untuk Program Keluaraga Berencana
Prog.Gizi : untuk Program Gizi
Prog.Promkes : untuk Program Promosi Kesehatan
Prog. Kesling : untuk Program Kesehatan Lingkungan
Prog.P2M : untuk Program Pemberantasan Penyakit Menular
Prog.CHN : untuk Program Community Health Nursing
Prog. Imunisasi : untuk Program Imunisasi
Prog.Surveylans : untuk Program Surveylans
Prog.Matra : untuk Program Pembinaan Calon Jemaah Haji
Prog.PTM : untuk Penyakit Tidak Menular
Prog.Gilut : untuk Program Kesehatan Gigi dan Mulut
Prog.Jiwa : untuk Program Kesehatan Jiwa
Prog.UKK : untuk Program Kesehatan Kerja
Prog.Indra : untuk Program Kesehatan Indra
Prog.Batra : untuk Program Pengobatan Tradisional
Prog.Usila : untuk Program Kesehatan Usia Lanjut
Prog.OR : untuk Program Kesehatan Olah Raga

16
 Prog. UKS : untuk Program Usaha Kesehatan Masyarakat
Pely.PU : untuk Pelayanan Poli Umum / Pengobatan
Pely.UGD : untuk Pelayanan Unit gawat Darurat
Pely.Lab : untuk Pelayanan Laboratorium
Pely.Kamar Obat : untuk Pelayanan Kamar Obat / kamar obat
Pely.Pusling : untuk Pelayanan Pusling
Pely.RI : untuk Pelayanan Rawat Inap
Pely.VK/Nifas : untuk Pelayanan Kamar Bersalin / Nifas
Nomor Dokumen : diurutkan sesuai urutan dokumen
SK : untuk dokumen Surat Keputusan
SOP : untuk dokumen Standart Operasional Prosedur
Daftar Tilik : untuk dokumen Daftar Tilik
Nomor Dukumen : diurutkan sesuai urutan dokumen 3 digit
Tahun : diisi sesuai dengan tahun dokumen dibuat
 Contoh : 445/Prog.KIA.SK/001/2016

C. PENGENDALIAN REKAMAN
1. PENGENDALIAN ARSIP NON MEDIS
Kepala Sub Bagian Tata Usaha dan SIK bertanggung jawab dalam hal
identifikasi, penyimpanan dan penyediaan arsip serta menjamin bahwa selama
penyimpanan tidak terjadi kerusakan dan/atau kehilangan arsip.
Tata cara pengelolaan arsip, penyimpanan sampai pemusnahannya dikelola
oleh Sekretaris Mutu yang bekerjasama dengan Kepala Sub Bag. Tata Usaha.

2. PENGENDALIAN REKAM MEDIS

a. Rekam Medis sebagai bukti kegiatan baik tertulis atau terekam tentang
identitas, anamnesa, diagnosa, tindakan medis, pengobatan dan penentuan
fisik laboratorium serta pemeriksaan penunjang lainnya yang diberikan
kepada pasien baik yang dirawat inap, rawat jalan, maupun layanan UGD
harus dikumpulkan, disimpan dan dipelihara secara sistematis sehingga
merupakan sumber informasi yang efektif bagi pelayanan kesehatan di
Puskesmas Kaliwates
b. Penanggung Jawab Rekam Medis yang ditunjuk adalah petugas loket, yang
bertugas mengecek kelengkapan rekam medis serta memelihara dan
mengendalikan rekam medis
c. Masa penyimpanan Rekam Medis ditentukan sesuai ketetapan yang berlaku
tentang pengelolaan Rekam Medis di Puskesmas. Adapun rekam medis yang
berkaitan langsung dengan pasien (KRJ, Rekam medik pasien rawat inap)

22
 masa penyimpannya selama 3 tahun. Sedangkan rekam medis yang tidak
langsung berkaitan dengan pasien, masa penyimpannnya selama 5 tahun.
(SPJ dan BOK).
d. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus
dipelihara dan disimpan minimal 2 tahun.
e. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan di unit masing – masing dan
pemegang program. Sedangkan master dokumen disimpan di bagian
Administrasi.
f. Kepala Puskesmas merancang sistem dan proses, baik yang baru maupun
hasil modifikasi berdasarkan prinsip – prinsip perbaikan mutu. Kepala
Puskesmas menentukan 5 area prioritas pemantauan pelayanan medis,
Penyusunan juknis dan design monitoring serta evaluasinya. Lima area
pemantauan meliputi : UGD, Pendaftaran, Laboratorium, Obat, Rawat Inap.
g. Kegiatan perbaikan dan keselamatan dilakukan pada area prioritas yang telah
diindentifikasi oleh Kepala Puskesmas. Implementasi : Ka Tim Mutu dan Ka TKP
menyusun dan mendokumentasikan program dengan metode PDCA.

23
 BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. KOMITMEN MANAJEMEN
Manajemen akan selalu meninjau efektifitas sistem manajemen mutu organisasi
dengan maksud agar penyempurnaan secara terus-menerus pada semua
aktivitasnya dapat terus dilakukan, melalui :
 Pemantauan, pengukuran serta analisa kinerja proses dan mutu hasil proses
sebagaimana ditetapkan dalam Sasaran Mutu. Pemantauan, pengukuran dan
analisa juga dilakukan dengan mengadakan evaluasi pada periode yang telah
ditetapkan terhadap rekanan yang memasok produknya ke organisasi, serta
terhadap tingkat kepuasan pelanggan untuk memperbaiki mutu pelayanan yang
bisa diberikan kepada pelanggan.
 Audit secara berkala untuk mengetahui konsistensi dari implementasi sistem
manajemen mutu terhadap dokumentasi sistem mutu yang telah ditetapkan
berdasarkan persyaratan standar, serta untuk memastikan bahwa sistem
manajemen mutu yang diterapkan telah ditinjau keefektifannya.
 Tinjauan terhadap tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan yang telah
dilakukan.
 Semua usaha untuk melakukan perbaikan dan penyempurnaan terhadap
proses, baik yang sudah maupun akan dilakukan, dibahas dalam Rapat
Tinjauan Manajemen.

B. FOKUS PADA SASARAN/PASIEN

Untuk mengetahui/mengukur kinerja sistem manajemen mutu organisasi dari sisi
pelanggan, dilakukan survey dengan memberikan kuisioner untuk mengetahui
persepsi/tingkat kepuasan pelanggan. Analisa kepuasan pelanggan, dilakukan
secara berkala oleh Tim Manjemen Mutu, dengan mengacu pada SOP Kepuasan
Pelanggan.

C. KEBIJAKAN MUTU
Kebijakan Mutu menyatakan pandangan dan kebijakan manajemen terhadap
mutu yang sesuai dengan tujuan organisasi yaitu agar selalu dapat memenuhi

24
 harapan dan memuaskan pelanggan, serta dapat memenuhi semua peraturan
yang berlaku. Kebijakan Mutu yang merupakan perwujudan komitmen dari
manajemen puncak dalam memenuhi persyaratan, baik persyaratan pelanggan
maupun persyaratan peraturan dan perundang-undangan dan terus-menerus
meningkatkan keefektifan sistem manajemen mutu, dikomunikasikan dan
dimengerti oleh segenap pegawai puskesmas.
Kebijakan Mutu yang ditentukan, dapat menjadi kerangka untuk menetapkan
dan meninjau Sasaran Mutu secara berkelanjutan. Kebijakan Mutu perlu ditinjau
agar terus-menerus sesuai dengan tujuan organisasi yang dideskripsikan melalui
Visi organisasi.
Mengingat perkembangan teknologi dan sistem yang dinamis, manajemen akan
selalu meninjau sistem mutu dan operasinya, termasuk Kebijakan Mutu dan
Sasaran Mutunya agar selalu dapat mengikuti perkembangan tersebut.
Selaras dengan hal itu, puskesmas menjalankan sistem yang
mengedepankan perbaikan berkelanjutan (continual improvement) terhadap
keefektifan sistem manajemen mutu pada semua aktivitasnya, melalui pembinaan
hubungan dengan pelanggan agar dapat diketahui lebih jauh harapan pelanggan.
Pernyataan Kebijakan Mutu dipasang di tempat-tempat yang strategis di
kawasan puskesmas dan diadakan penyuluhan kepada pegawai agar Visi, Misi,
Kebijakan Mutu puskesmas ini dipahami, diterapkan dan dipelihara seluruh
pegawai dari semua tingkatan. Lebih jelasnya, pernyataan Kebijakan Mutu yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas dapat dilihat pada Lampiran dokumen ini.

D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN SASARAN

KINERJA/ MUTU
BAGAN STRUKTUR ORGANISASI MUTU PUSKESMAS…………..

25
 Dengan tugas pokok dan fungsi sebagai berikut :
1) URAIAN TUGAS KETUA TIM MANAJEMEN MUTU
1. Tugas Pokok : Melaksanakan kegiatan peningkatan mutu sesuai standar.
2. Fungsi : Melakukan penjaminan mutu proses dan hasil.
3. Uraian Tugas :
a. Menyusun Kebijakan dan Strategi Manajemen Mutu.
b. Menyusun Program Indikator Mutu.
c. Melakukan koordinasi dengan tim terkait dalam penyusunan program
peningkatan mutu.
d. Memantau pelaksanaan seluruh program peningkatan mutu.
e. Mengevaluasi pelaksanaan seluruh program peningkatan mutu.
f. Mensosialisasikan hasil pencapaian program peningkatan mutu.
g. Melaksanakan kegiatan Rapat Tinjauan Manajemen
h. Memfasilitasi tindak lanjut hasil rekomendasi.
i. Melakukan koordinasi tentang program patient safety dengan tim terkait
dalam pembuatan RCA dan FMEA.
j. Memfasilitasi kegiatan terkait penyelenggaraan pengembangan, inovasi
dan kendali mutu.

2) URAIAN TUGAS SEKRETARIS MANAJEMEN MUTU

1. Tugas Pokok : Membantu Ketua Tim dalam melaksanakan kegiatan
peningkatan mutu sesuai standart
2. Fungsi : Melaksanakan kegiatan pengelolaan dokumen mutu
3. Uraian tugas :
a. Membantu Ketua Tim Mutu dalam berkoordinasi dengan tim terkait.
26
 b. Menyiapkan dan membuat dokumen yang diperlukan dalam kegiatan mutu
dan kinerja Puskesmas
c. Membantu Dokumen Kontrol dalam mengelola dokumen di Puskesmas

3) URAIAN TUGAS TIM AUDIT INTERNAL

1. Tugas Pokok : Melaksanakan kegiatan audit di lingkup internal.
2. Fungsi : Memonitoring pelaksanaan kegiatan.
3. Uraian Tugas :
a. Menyusun program Audit
b. Mengkoordinasi rapat Audit (Ruang lingkup, metode, teknik, kriteria dan
aturan )
c. Mempersiapkan data / dokumen pendukung dan pertanyaan untuk audit.
d. Melaksanakan audit sesuai dengan rencana.
e. Melakukan audit sesuai ruang lingkup audit yang ditetapkan.
f. Mencatat bukti-bukti ketidaksesuaian terhadap Sistem Manajemen Mutu.
g. Menginformasikan kepada auditee terkait tentang ketidaksesuaian dan
keadaan yang tidak memuaskan selama pelaksanaan audit mutu internal.
h. Membuat laporan pelaksanaan audit.

4) URAIAN TUGAS TIM PENANGANAN KELUHAN

1. Tugas Pokok : Melaksanakan kegiatan survei dan penanganan keluhan
pelanggan.
2. Fungsi : Melaksanakan pemantauan kepuasan pelanggan dan
menampung asupan dari masyarakat.
3. Uraian Tugas :
a. Membuat perencanaan survei identifikasi kebutuhan masyarakat.
b. Membuat perencanaan survei kepuasan pelanggan UKP dan UKM.
c. Melaksanakan survei sesuai jadwal yang telah ditetapkan.
d. Merekap data, mengolah dan menganalisa hasil survei.
e. Melaporkan hasil analisa survei kepada Kepala Puskesmas, Kepala TU
dan Ketua Tim Mutu
f. Memantau kotak koin kepuasan dan buku keluhan pelanggan setiap hari.
g. Memantau kotak saran sebulan sekali

27
 h. Mendokumentasikan keluhan pelanggan dan melaporkan kepada Kepala
Puskesmas dan Ketua Tim Manajemen Mutu.
i. Membahas dan menganalisa tindak lanjut bersama dengan Kepala
Puskesmas dan Ketua Tim Mutu dalam Rapat Tim Mutu setiap bulannya.
j. Mempublikasikan rencana tindak lanjut keluhan.

5) URAIAN TUGAS TIM MUTU MANAJEMEN

a. Tugas Pokok : Menyusun perencanan kegiatan di Puskesmas
b. Fungsi : Menganalisa kebutuhan dalam peningkatan mutu
c. Uraian Tugas :
a. Melaksanakan penyusunan perencanaan tingkat puskesmas sesuai
Pedoman Pelaksanaan manajemen Puskesmas
b. Melaksanakan penyusunan profil di puskesmas sesuai Pedoman
Pelaksanaan manajemen Puskesmas
c. Melaksanakan Penyusunan Penilaian Kinerja Puskesmas sesuai Pedoman
pelaksanaan manajemen Puskesmas
d. Melaporkan hasil pelaksanaan kegiatannya sesuai Pedoman Pelaksanaan
manajemen Puskesmas
e. Menyusun kegiatan pemantauan, pemeliharaan sarana dan prasarana di
Puskesmas
f. Memfasilitasi kegiatan yang berhubungan dengan peningkatan mutu.
g. Melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan
keselamatan kerja.
h. Memimpin upaya-upaya pencegahan dan perbaikan kondisi fisik dan non
fisik yang dapat membahayakan keselamatan kerja dan meningkatkan
resiko keselamatan bagi pasien.
i. Mendorong dan mengkoordinasikan pemenuhan sarana dan prasarana fisik
sesuai standar keamanan berkenaan dengan menjaga keselamatan
petugas,pasien dan keluarga dalam meminimalkan resiko.

6) URAIAN TUGAS TIM MUTU UKM (UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT)

1. Tugas Pokok : Melaksanakan pemantauan kegiatan UKM

28
 2. Fungsi : Melaksanakan evaluasi dan monitoring Program Essensial
dan Program Pengembangan
3. Uraian Tugas :
a. Merencanakan dan mengevaluasi kegiatan di unit bidang UKM .
b. Mengkoordinir dan berperan aktif terhadap kegiatan di setiap unit bidang
UKM.
c. Memantau secara periodik pencapaian program UKM.
d. Mengkoordinasikan program penyegaran dan pelatihan untuk peningkatan
kompetensi petugas dan kader.
e. Melakukan koordinasi kepada pelaksana program terhadap implementasi
standar pelayanan yang berfokus kepada sasaran dan manajemen.
f. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal
puskesmas dan sosialisasi eksternal.
g. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait
pengembangan mutu UKM baik internal atau eksternal puskesmas
h. Memfasilitasi koordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan
pemantauan indikator penilaian kinerja.

7) URAIAN TUGAS TIM MUTU UKP (UPAYA KESEHATAN PERORANGAN)

1. Tugas Pokok : Melaksanakan pemantauan kegiatan UKP
2. Fungsi : Melaksanakan evaluasi dan monitoring semua unit
pelayanan
3. Uraian Tugas :
a. Merencanakan dan mengevaluasi kegiatan di unit bidang UKP
b. Mengkoordinir dan berperan aktif terhadap kegiatan di setiap unit bidang
UKP.
c. Mengkoordinasikan program penyegaran dan pelatihan untuk peningkatan
kompetensi petugas.
d. Melakukan koordinasi kepada unit terkait terhadap implementasi standar
pelayanan yang berfokus kepada sasaran dan manajemen.
e. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal
puskesmas tentang koordinasi tim interprofesi.

29
 f. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait
pengembangan mutu UKP baik internal atau eksternal puskesmas.
g. Memfasilitasi koordinasi tentang program patient safety dengan unit
terkait.
h. Melakukan koordinasi kepada unit terkait terhadap implementasi standar
pelayanan yang berfokus kepada pasien dan manajemen risiko.
i. Menyusun alat ukur pemantauan indikator keselamatan pasien.
j. Memfasilitasi koordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan
pemantauan indikator pelayanan.
k. Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian hasil pemantauan
indikator keselamatan pasien dan pelaksanaan manajemen resiko.
l. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu dan
keselamatan pasien.
m. Melakukan koordinasi tentang program Patient Safety dan manajemen
resiko dengan unit terkait dalam pembuatan RCA dan FMEA.
Melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan
pasien.
a. Sasaran Mutu
Sasaran Mutu menggambarkan parameter-parameter yang terukur dengan
penetapan target yang relevan untuk mengetahui tingkat keberhasilan
penerapan proses-proses yang sudah ditetapkan.
Sasaran Mutu yang ditetapkan selalu terukur, konsisten dan searah
dengan Visi, Misi dan Kebijakan Mutu. Sasaran Mutu ditetapkan di masing-
masing bagian. Sasaran Mutu disahkan oleh Kepala Puskesmas.
Evaluasi terhadap pencapaian Sasaran Mutu dilakukan secara periodik
dalam Laporan Pencapaian Sasaran Mutu dari masing-masing
Unit/Satuan Kerja kepada Kepala Puskesmas, dengan mengacu pada
periode pengukuran pencapaian terhadap sasaran mutu yang ditetapkan
pada masing-masing Sasaran Mutu yang telah ditetapkan, dan
dimasukkan sebagai salah satu agenda pembahasan dalam Rapat
Tinjauan Manajemen.
b. Manajemen Akreditasi

30
 Tugas pokok tim akreditasi adalah merencanakan, melaksanakan dan
mengevaluasi peningkatan mutu puskesmas kaliwates melalui proses
akreditasi puskesmas.
Manajemen akreditasi puskesmas dibagi menjadi 3 kelompok kerja yaitu:
1. Kelompok Kerja Administrasi
2. Kelompok Kerja Upaya Kesehatan Masyarakat
3. Kelompok Kerja Pelayanan Klinis
Dalam operasional sehari-hari yang berkaitan dengan Sistem Manajemen
Mutu, Kepala Puskesmas diwakili oleh Wakil Manajemen Mutu.
TUGAS POKOK
Proses Akreditasi Puskesmas merupakan rangkaian aktivitas terpadu
untuk meningkatkan mutu puskesmas berdasarkan standar akreditasi
puskesmas yang berlaku. Proses dimaksud meliputi diseminasi/ sosialisasi,
brainstorming/pendahuluan, penyusunan dokumen, sosialisasi dokumen,
penerapan standar akreditasi, evaluasi kepatuhan terhadap standard dan
dokumen, dan lain-lain yang diperlukan untuk meningkatkan mutu puskesmas.
Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan di Puskesmas dapat
dibedakan sebagai berikut :
A.     Penyelenggaraan Manajemen Puskesmas
1.      Kebijakan Kepala Puskesmas / Fasilitas Pelayanan Tingkat Pertama
2.      Rencana Lima Tahunan Puskesmas
3.      Pedoman / manual mutu
4.      Pedoman / panduan tehnis yang terkait dengan manajemen
5.      Standar Prosedur Operasional (SPO)
6.      Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP), Rencana Usulan Kegiatan
(RUK) dan Rencana Pelaksanaan kegiatan (RPK)
7.      Kerangka Acuan Kegiatan
B.     Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas
1.      Kebijakan Kepala Puskesmas
2.      Pedoman untuk masing-masing upaya kesehatan masyarakat
3.      Standar Prosedur Operasional (SPO)
4.      Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM
5.      Kerangka Acuan Kegiatan untuk tiap-tiap UKM

31
 C.     Penyelenggaraan pelayanan klinis / upaya kesehatan perorangan
1.      Kebijakan tantang pelayanan klinis
2.      Standar Prosedur Operasional (SPO) klinis
3.      Pedoman Pelayanan Klinis
4.      Kerangka Acuan terkait dengan Program / Kegiatan Pelayanan
Klinis dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
URAIAN TUGAS
Ketua               : Mengkoordinasikan tugas Tim Akreditasi dalam melaksanakan proses
akreditasi Puskesmas.
Sekretaris         : Menyiapkan, membuat dan mengarsipkan dokumen yang dibutuhkan
dalam melaksanakan proses akreditasi.
Pokja I
Ketua               : Mengkoordinasikan tugas dalam rangka melaksanakan proses
akreditasi pada bagian penyelenggaraan manajemen puskesmas.
Sekretaris         : Mengarsipkan dokumen akreditasi pada bagian penyelenggaraan
manajemen puskesmas serta mengerjakan dokumen master Bab I, II
dan III.
Anggota           : Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi standar akreditasi
puskesmas pada  :
                            Bab I.   Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
                            Bab II.  Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
                            Bab III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Pokja II
Ketua             : Mengkoordinasikan tugas dalam rangka melaksanakan proses
akreditasi pada bagian penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat puskesmas
Sekretaris      : Mengarsipkan dokumen akreditasi pada bagian penyelenggaraan upaya
kesehatan    masyarakat puskesmas serta mengerjakan dokumen
master Bab IV,V,dan VI
Anggota        : Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi standar akreditasi
puskesmas pada  :
                       Bab IV.  Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran
(UKMBS)

32
 Bab V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan
Masyarakat(KMUKM)
                       Bab VI. Sasaran Kerja dan MDG’s (SKM)
Pokja III
Ketua             : Mengkoordinasikan tugas dalam rangka melaksanakan proses
akreditasi pada bagian penyelenggaraan pelayanan klinis/upaya
kesehatan perorangan
Sekretaris       : Mengarsipkan dokumen akreditasi pada bagian penyelenggaraan
pelayanan klinis / upaya kesehatan perorangan serta mengerjakan
dokumen master Bab VII,VIII,dan IX
Anggota          : Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi standar akreditasi
puskesmas pada  :
                         Bab VII.  Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
                         Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)
                         Bab IX.    Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)

c. Organisasi
Manajemen menetapkan tanggung jawab, wewenang dan persyaratan
kerja untuk masing-masing personil yang mengelola, melaksanakan dan
memverifikasi pekerjaan yang mempengaruhi mutu guna menjamin agar
proses kegiatan dapat beroperasi secara efektif, serta untuk mencapai
sekaligus meningkatkan kepuasan pelanggan. Struktur organisasi
Puskesmas Kaliwates dapat dilihat pada Lampiran.

E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI

1. Wakil Manajemen Mutu
Salah seorang personil ditunjuk oleh manajemen organisasi sebagai Wakil
Manajemen
Wakil Manajemen mengkoordinir serta memiliki tanggung jawab dan
wewenang secara menyeluruh untuk memastikan agar Sistem Mutu
dilaksanakan dengan efektif dan memenuhi persyaratan Akreditasi
Puskesamas. Wakil Manajemen juga berkewajiban untuk meningkatkan
kesadaran akan pentingnya mencapai dan meningkatkan kepuasan

33
 pelanggan kepada seluruh personil yang ada di organisasi, serta
melaporkan kepada manajemen puncak tentang kinerja sistem manajemen
dan kebutuhan tindakan perbaikan yang diperlukan.
Tugas dan tanggung jawab Wakil Manajemen dan Pokja Admen dapat
dilihat pada Lampiran.
2. Komunikasi
Pelaksanaan komunikasi baik secara eksternal maupun internal sangat
diperlukan untuk menjamin kelancaran pelaksanaan Sistem Manajemen
Mutu.
Komunikasi eksternal dilakukan dengan cara memberikan informasi secara
jelas dan lengkap kepada pelanggan mengenai pemenuhan persyaratan
pelanggan. Selain itu, komunikasi eksternal juga dilakukan untuk
menampung dan menindaklanjuti keluhan pelanggan serta mengukur
tingkat kepuasan pelanggan.

F. WAKIL MANAJEMEN MUTU/PENCANGGUNG JAWAB MANAJEMEN MUTU

Adalah Salah seorang personil ditunjuk oleh manajemen organisasi sebagai Wakil
Manajemen.
Wakil Manajemen mengkoordinir serta memiliki tanggung jawab dan wewenang
secara menyeluruh untuk memastikan agar Sistem Mutu dilaksanakan dengan
efektif dan memenuhi persyaratan Akreditasi Puskesamas. Wakil Manajemen juga
berkewajiban untuk meningkatkan kesadaran akan pentingnya mencapai dan
meningkatkan kepuasan pelanggan kepada seluruh personil yang ada di
organisasi, serta melaporkan kepada manajemen puncak tentang kinerja sistem
manajemen dan kebutuhan tindakan perbaikan yang diperlukan.

G. KOMUNIKASI INTERNAL DAN EKSTERNAL

Komunikasi internal antar fungsi/personil dapat dilakukan melalui Rapat Tinjauan
Manajemen, Rapat Bulanan, Papan Pengumuman dan sebagainya.
Komunikasi internal diperlukan pula untuk mensosialisasikan Visi, Misi,
Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu untuk meningkatkan kesadaran dan keterlibatan
semua karyawan dalam pengembangan dan penerapan Sistem Manajemen Mutu

34
di organisasi. Secara lebih rinci, komunikasi eksternal dan internal dijelaskan
dalam SK dan SOP Komunikasi.

35
 BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN

A. UMUM
Manajemen Puskesmas Kaliwates melakukan tinjauan manajemen dalam
selang waktu terencana untuk keefektifan Sistem Manajemen Mutu dan
operasinya. Tinjauan Manajemen untuk menilai efektifitas sistem mutu dan
operasinya dijadwalkan sekurang-kurangnya 1 (satu) kali dalam setahun.
Dalam Rapat Tinjauan Manajemen dibahas mengenai perlu tidaknya
mengadakan perubahan dalam Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu, Prosedur
Mutu dan operasional organisasi untuk memenuhi kebutuhan saat ini dan
kebutuhan yang akan datang.
Agenda dalam Rapat Tinjauan Manajemen antara lain mencakup, namun
tidak terbatas pada:
1. Hasil Audit Internal
2. Umpan balik pelanggan
3. Kinerja proses dan kesesuaian produk
4. Status Tindakan Perbaikan dan Pencegahan
5. Tindak lanjut Tinjauan Manajemen sebelumnya
6. Perubahan yang dapat mempengaruhi Sistem Manajemen Mutu
7. Kebijakan dan sasaran mutu
8. Rekomendasi untuk Perbaikan
Tinjauan Manajemen harus menentukan langkah-langkah menuju
perbaikan sistem mutu, terutama dalam kaitannya dengan persyaratan
pelanggan dan kebutuhan akan sumber daya.
Diluar jadwal yang ditentukan, sewaktu-waktu dapat diadakan Rapat
Tinjauan Manajemen bila dijumpai masalah yang perlu diselesaikan dengan
segera.
Secara lebih rinci, mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen dijelaskan
dalam SOP Komunikasi.
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN
C. LUARAN TINJAUAN

36
 Manajemen akan selalu meninjau efektifitas sistem manajemen mutu
organisasi dengan maksud agar penyempurnaan secara terus-menerus pada
semua aktivitasnya dapat terus dilakukan, melalui :
 Pemantauan, pengukuran serta analisa kinerja proses dan mutu hasil proses
sebagaimana ditetapkan dalam Sasaran Mutu. Pemantauan, pengukuran dan
analisa juga dilakukan dengan mengadakan evaluasi pada periode yang telah
ditetapkan terhadap rekanan yang memasok produknya ke organisasi, serta
terhadap tingkat kepuasan pelanggan untuk memperbaiki mutu pelayanan yang
bisa diberikan kepada pelanggan.
 Audit secara berkala untuk mengetahui konsistensi dari implementasi sistem
manajemen mutu terhadap dokumentasi sistem mutu yang telah ditetapkan
berdasarkan persyaratan standar, serta untuk memastikan bahwa sistem
manajemen mutu yang diterapkan telah ditinjau keefektifannya.
 Tinjauan terhadap tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan yang telah
dilakukan.
Semua usaha untuk melakukan perbaikan dan penyempurnaan terhadap
proses, baik yang sudah maupun akan dilakukan, dibahas dalam Rapat
Tinjauan Manajemen

37
 BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA

Sumber daya manusia yang memadai bagi kegiatan organisasi dikelola
oleh Puskesmas Kaliwates. Untuk menjamin diperoleh dan ditempatkannya
sumber daya manusia yang sesuai dengan kompetensi yang diperlukan, maka
proses pengadaan, formasi, pengangkatan, pemindahan dan pemberhentian,
kenaikan pangkat pegawai diatur oleh Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten
Gresik.
B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA
1. Umum
Personil-personil yang melaksanakan pekerjaan yang mempengaruhi mutu
pelayanan ditentukan kompetensinya berdasarkan pendidikan, pelatihan,
ketrampilan dan pengalaman yang sesuai.
Penetapan kompetensi personil yang mempengaruhi mutu pelayanan
beserta tanggung jawab dan wewenangnya diuraikan secara lengkap pada
Beban Kerja yang dikendalikan oleh Sub Bagian Tata Usaha.
2. Kompetensi, Kesadaran dan Pelatihan
Peningkatan kompetensi Pegawai Puskesmas Kaliwates dilaksanakan
melalui pendidikan dan pelatihan yang sesuai dengan fungsional masing-
masing pegawai. Rekaman yang sesuai mengenai pendidikan,
pengalaman, pelatihan dan kualifikasi personil disimpan oleh Sub Bagian
Tata Usaha. Untuk pembinaan dan pengembangan SDM lebih lanjut,
dijelaskan dalam SOP Pendidikan dan Pelatihan.

C. INFRASTRUKTUR
Manajemen organisasi mengidentifikasi, menyediakan dan merawat infrastruktur
utama maupun pendukung yang dibutuhkan, baik yang berupa perangkat keras
maupun perangkat lunak. Pemeliharaan sarana dan prasarana, termasuk
kalibrasi alat kesehatan dilakukan berdasarkan anggaran yang tersedia melalui
pengajuan anggaran kepada Dinas Kesehatan.

38
 Pemeliharaan terhadap sarana dan prasarana kerja dikoordinir dan dipantau
oleh Sub Bagian Tata Usaha, yang tertuang secara lengkap pada SOP
Pemeliharaan dan Perbaikan Prasarana.
D. LINGKUNGAN KERJA
1. Manajemen Puskesmas Kaliwates menetapkan dan mengelola lingkungan
sekitar untuk menjamin terciptanya lingkungan yang aman, nyaman bersih
dan higienis yang menunjang peningkatan efisiensi dan efektifitas kerja di
lingkungan Puskesmas Kaliwates.
2. Penyehatan lingkungan, ruang dan bangunan serta fasilitas sanitasi
Puskesmas mencakup penyehatan bangunan dan ruangan, termasuk
aspek pencahayaan, penghawaan serta pengendalian kebisingan.
3. Pengelolaan Kesehatan Lingkungan di Puskesmas bertujuan untuk
menetapkan upaya pengendalian berbagai faktor lingkungan fisik, kimiawi,
biologi dan sosial psikologi yang menimbulkan atau dapat menimbulkan
dampak buruk pada kesehatan jasmani, rohani dan kesejahteraan sosial
bagi pasien, petugas, pengunjung maupun masyarakat di sekitar
Puskesmas.
4. Pengelolaan lingkungan dilakukan oleh fungsi Kesehatan Lingkungan dan
Umum (bagian dari Sub Bagian Tata Usaha) dan diatur SOP Pengelolaan
Kebersihan Lingkungan Puskesmas dan SOP Penanganan Sampah
Medis.

39
 BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan dapat diartikan keseluruhan upaya
dan kegiatan secara komprehensif dan integratif memantau dan menilai mutu pelayanan
Puskesmasmemecahkan masalah-masalah yang ada dan mencari jalan keluarnya,
sehingga mutu pelayanan Puskesmas ...akan menjadi lebih baik.
Upaya peningkatan mutu pelayanan adalah kegiatan yang bertujuan memberikan
asuhan atau pelayanan sebaik-baiknya kepada pasien. Upaya peningkatan mutu
pelayanan Puskesmasakan sangat berarti dan efektif bilamana upaya peningkatan mutu
menjadi tujuan sehari-hari dari setiap unsur di Puskesmas termasuk Kepala Puskesmas,
pelaksana pelayanan langsung dan staf penunjang.
Upaya peningkatan mutu termasuk kegiatan yang melibatkan mutu asuhan atau
pelayanan dengan penggunaan sumber daya secara tepat dan efisien. Walaupun disadari
bahwa mutu memerlukan biaya, tetapi tidak berarti mutu yang lebih baik selalu
memerlukan biaya lebih banyak atau mutu rendah biayanya lebih sedikit.
Berdasarkan hal di atas maka disusunlah definisi dan tujuan dari upaya
peningkatan mutu pelayanan Puskesmas adalah keseluruhan upaya dan kegiatan yang
komprehensif dan integratif yang menyangkut input, proses dan output secara objektif,
sistematik dan berlanjut memantau dan menilai mutu dan kewajaran pelayanan terhadap
pasien, dan memecahkan masalah-masalah yang terungkapkan sehingga pelayanan yang
diberikan di Puskesmas berdaya guna dan berhasil guna.
Yang menjadi sasaran mutu dan indikator mutu manajemen adalah sebagai
berikut :
No Ruang lingkup Indikator Mutu
1 Manajemen Ketepatan pelaporan tanggal 5 tiap bulan
Keuangan
2 Ketepatan pengiriman SPJ dana BOK
3 Ketepatan realisasi pelaksanaan kegiatan BOK
dengan rencana kegiatan BOK
4 Manajemen Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala
Kepegawaian

40
DEFINISI OPERASIONAL
Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala

Judul Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala

Dimensi Mutu Efektifitas dan kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kepedulian puskesmas terhadap
kesejahteraan pegawai
Definisi Operasional Usulan kenaikan gaji berkala adalah kenaikan gaji secara
periodik sesuai peraturan kepagawaian yang berlaku
( UU No. 8/1974, UU No. 43/1999)
Frekuensi Satu tahun
Pengumpulan data
Periode Analisa Satu tahun
Numerator Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai
periode kenaikan pangkat dalam satu tahun
Denominator Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya diusulakan
kenaikan pangkat dalam satu tahun
Sumberdata Sub bag TU
Standart 100 %
Penangung jawab Ka. Sub. Bag TU
pengumpulan data

B. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PUSKESMAS

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat , akses dan pengukuran kinerja
Upaya Kesehatan Masyarakat di Puskesmas Kaliwates diselenggarakan melalui
kegiatan Posyandu Balita, Posyandu Usila, Posyandu UKK, Posbindu, UKS
mulai SD/MI, SMP, SMU, dan BIAS SD/MI
Adapun sasaran meliputi :
Jumlah Posyandu Balita = 58 pos
Jumlah Posyandu Usila = 10 pos
Posbindu = 3 pos
SD/MI = 14 sekolah
SMP = 7 sekolah
SMU = 6 sekolah
Yang menjadi sasaran mutu dan indikator mutu untuk Upaya Kesehatan
Masyarakat adalah :
No Ruang lingkup Indikator Mutu
1 KIA & KB Peningkatan strata Desa Siaga aktif
2 Gizi Pencapaian ASI eksklusif 75%

41
 3 Promkes Penemuan penderita kusta baru 100%
4 Kesling Kesembuhan penderita TB dengan BTA (+) ≥
80%
5 P2 Pencapaian akseptor baru 10% dari jumlah PUS
6 PHN Kunjungan keluarga rawan 100%
7 Kesling Pemeriksaan sampel air DAM 32 x / tahun
8 KIA Pelayanan Kesehatan bagi Bumil sesuai
standard, untuk kunjungan lengkap (K4) 95%
9 Drop out K1 - K4 (toleransi <5%)
10 Pelayanan persalinan oleh tenaga kesehatan
yang berkompeten 95%
11 Pelayanan Nifas Lengkap sesuai standar 93%
12 Pelayanan Maternal Risti/komplikasi yang
ditangani 80%
13 Pelayanan Neonatal Risti/Komplikasi yang
ditangani 80%
14 Pelayanan Neonatal sesuai standar ( KN
Lengkap ) 100%
15 Pelayanan Bayi Paripurna 85%
16 Pelayanan kesehatan anak balita 85%
17 Pelayanan kesehatan anak pra sekolah 85%
DEFINISI OPERASIONAL :
1. DROP OUT PELAYANAN ANC ( K1 – K4 )
Adalah jumlah ibu hamil di kontak I pada tenaga kesehatan (K1) dikurangi jumlah
ibu hamil kunjungan ke 4 (K4) di wilayah kerja pada periode Januari sampai
Desember 2016.
Jumlah (K1-K4)
Penghitungan : x 100%
Jumlah Bumil

2. PERSALINAN OLEH TENAGA KESEHATAN

Adalah jumlah pertolongan persalinan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang berkompeten periode Januari – Desember 2016
Target : 95%

3. PENANGANAN KOMPLIKASI OBSTETRI / RESIKO TINGGI

Adalah jumlah ibu hamil resiko tinggi yang ditangani oleh tenaga kesehatan
periode Januari – Desember 2016

42
 Target : 20%

4. IMUNISASI DASAR LENGKAP PADA BAYI

Adalah 1 dosis BCG, 3 dosis DPT, 4 dosis Hepatitis, 4 dosis Polio dan I dosis
Campak sebelum usia 1 tahun sesuai ketentuan Peraturan Menteri Kesehatan RI
Nomor 42 Tahun 2013 tetang penyelenggaraan Imunisasi.
Rumus :
Jumlah bayi baru lahir tahun lalu yang mendapatkan imunisasi
Dasar lengkap sesuai ketentuan sampai akhir tahun ini x 100%
Jumlah Bayi ( sesuai Proyeksi Tahun ini )

5. TATA LAKSANA EPIDEMOLOGI KASUS DBD :

a. Setiap menemukan kasus DBD dilaporkan selambat – lambatnya dalam
waktu 1 x 24 jam ke Dinas Kesehatan
b. Informasi penemuan kasusu DBD harus ditindaklanjuti dengan kegiatan
penyelidikan epidemologi ( PE) selambat – lambatnya dalam waktu 1 x 24
jam setelah diterima laporan
c. PE dilakukan dengan memeriksa minimal 20 rumah di sekitar rumah kasus
( radius 100 meter )
d. Hasil PE dilaporkan ke Dinas Kesehatan selambat – lambatnya dalam waktu
24 jam
e. Foging focus dilakukan 2 siklus dengan interval 1 minggu dalam radius 200
meter dari rumah kasus.
Rumus :
Jumlah kasus DBD dengan tata laksana epidemologi sesuai ketentuan tahun ini
x 100%
Jumlah kasus DBD yang ditemukan

6. PEMANTAUAN PSN DILAKUKAN SETIAP HARI JUMAT SECARA

BERJENJANG MULAI DI TINGKAT:
a. Posyandu yang dilaksanakan oleh kader ( minimal 10 rumah setiap kader )
b. Desa / kelurahan yang dilaksanakan oleh petugas kesehatan di desa dan
lintas sektoral tingkat desa / kelurahan
c. Puskesmas yang dilaksanakan oleh petugas Puskesmas dan lintas sektoral
tingkat kecamatan.
d. Dibuktikan dengan adanya rencana kegiatan yang meliputi SK tim
Pelaksanaan PSN, jadwal pelaksanaan dan jadwal pamantauan PSN serta
laporana hasil kegiatan PSN
Cara menghitung :
- Frekuensi Pelaksanaan pemantauan PSN

Jumlah Pelaksanaan Pemantauan PSN x 100%

Jumlah hari Jumat pada tahun ini

- Jumlah Rumah yang diperiksa

Jumlah rumah yang diperiksa selama 1 tahun

x 100%
Jumlah hari jumat pada tahun ini x jumlah posyandu x 5 kader x 10 rumah

- Angka bebas jentik :

43
 Jumlah rumah yang diperiksa tidak ditemukan jentik nyamuk selama 1 tahun x 100%
Jumlah yang diperiksa selama 1 tahun

7. KEPATUHAN TERHADAP STANDART ANC

Adalah jumlah kunjungan ibu hamil yang mendapatkan pelayanan sesuai standart
paling sedikit 4 kali, dengan distribusi pelayanan minimal triwulan pertama kali,
triwulan kedua 1 kali dan triwulan ketiga 2 kali.
Target : 89%

8. TINGKAT KEPUASAN PASIEN TERHADAP PELAYANAN PUSKESMAS

Adalah terpenuhinya kebutuhan dan keingianan pasien oleh pelayanan kesehatan
di Puskesmas. Tingkat kepuasan pasien ini diukur berdasarkan cek list IKM di
Puskesmas.
Kajian dokumentasi :
a. Check List tingkat kepuasan pasien dari pelayanan yang dinilai
b. Hasil penilaian tingkat kepuasan pasien

9. BALITA BAWAH GARIS MERAH

D : Jumlah balita 0 – 5 tahun yang datang timbang pada bulan Januari sampai
dengan Desember diambil hasil penimbangan tertinggi.
BGM : Jumlah sasaran usia 0 – 5 tahun yang berada Dibawah Garis Merah pada
bulan Januari sampai Desember 1 ( satu ) anak dihitung 1 ( satu ) kali selama
tahun tersebut.
Kajian Dokumentasi : laporan Pertimbangan
Wawancara : Petugas Gizi Puskesmas
Observasi :-
Cara menghitung :
Jumlah Balita (0-5 th) BGM Bulan Januaris/d Desember x 100%
Jumlah Balita (0-5 th) datang timbang, diambil D tertinggi

2. Proses yang berhubungan dengan masyarakat

a. Penetapan persyaratan sasaran
Adapun sasaran pelayan Upaya Kesehatan Masyarakat adalah
1. Posyandu bayi, balita , ibu hamil, ibu menyusui, ibu nifas
2. Posbindu adalah mulai usia 15 tahun keatas
3. Posyandu Usila adalah mulai usia 45 tahun keatas
4. UKS adalah semua murid baru pada tahun ajaran baru
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Untuk tinjauan sasaran dilakukan setiap tahun dengan pendataan sasaran
yang dilaksanakan secara berkala dan berkesinambungan sesuai target
proyeksi yang telah ditentukan dari Dinas Kesehatan
c. Komunikasi dengan sasaran

44
 Untuk komunikasi dengan sasaran dapat dilakukan secara rutin setiap bulan
melalui penyuluhan, survey kepuasan maupun konsultasi secara perorangan
bagi sasaran yang mempunyai masalah atau kecenderungan bermasalah.
Komunikasi juga dapat melalui forum komunikasi masyarakat yang dilakukan
melalui pertemuan lintas sektor.
3. Pembelian (jika ada)
Untuk pembelian dapat didanai dari BOK maupun dana JKN sesuai kebutuhan
dan persetujuan PPATK
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
Penyelenggaraan kegiatan UKM dilakukan secara rutin setiap bulan, dengan
pelaksanaan yang terjadwal selama 1 tahun kegiatan. Kegiatan disamping
dilkasanakan setiap program, dapat juga dilaksanakan secara lintas program.
Pencatatan dan pelaporan dilakukan setiap bulan atau 1 tahun sekali sesuai
dengan program masing-masing
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
Untuk validasi penyelenggaraan dapat dilakukan dengan bukti visualisasi
melalui pencatatan dan pelaporan, foto-foto kegiatan, maupun bukti-bukti
yang lain yang mendukung penyelenggaraan suatu kegiatan, melalui register
atau kohort.
c. Identifikasi dan mampu telusur
Hasil pelaksanaaan pelayanan dapat di telusuri dari pencatatan dan
pelaporan yang dilaporkan setiap bulan ke Dinas Kasehatan.
d. Hak dan kewajiban sasaran
Setiap sasaran dari kegiatan UKM mempunyai hak yang sama untuk
mendapat palayanan setiap bulan secara lengkap dan peripurna. Adapun
sasaran juga berkewajiban mengikuti prosedur pelayanan yang berlaku.
Sasaran berhak mendapat informasi yang lengkap tentang pelayanan yang
ingin diperoleh dan sasaran punya kewajiban memberi informasi yang akurat
terhadap hal-hal yang berhubungan dengan masalah kesehatan individu dan
keluarga terutama sasaran yang beresiko tinggi. Berikut ini hak dan
kewajiban sasaran program
Hak Sasaran Upaya Kesehatan Masyarakat

45
 1) Setiap ibu hamil berhak mendapat pelayanan ANC terpadu
2) Setiap rumah berhak mendapat pemeriksaan jentik
3) Setiap Depot Air Minum (DAM) , Tempat – Tempat Umum (TTU), Tempat
Pengelolaan Makanan ( TPM) berhak mendapat pembinaan
4) Setiap kelurahan berhak mendapat pelayanan posyandu
5) Setiap bayi berhak medapat Imunisasi Dasar Lngkap (IDL)
6) Setiap Balita gizi buruk berhak mendapat Pemberian Makanan Tambahan
(PMT) Pemulihan
7) Pasien TB berhak mendapat penjelasan dan pengobatan
8) Pasien Kusta berhak mendapat penjelasan dan pengobatan
kewajiban Sasaran Upaya Kesehatan Masyarakat
1) Setiap ibu hamil wajib memeriksakan kehamilannya minimal 4 kali ke
petugas kesehatan
2) Pengelola Depot Air Minum (DAM) wajib memeriksakan airnya setiap 3
bulan
3) Masyarakat wajib menunjukkan tempat penampungan air yang akan
diperiksa
4) Setiap posyandu wajib membentuk kader untuk membantu pelaksanaan
5) Setiap bayi wajib diimunisasi dasar lengkap ke unit pelayanan kesehatan
6) Setiap Pasien TB wajib mengikuti program pengobatan sampai selesai
7) Setiap pasien Kusta wajib mengikuti Program Pengobatan sampai selesai
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
Data yang diperoleh dari sasaran wajib menjadi rahasia yang harus dilindungi
oleh penyelenggara layanan dan dapat diperoleh inforamasi yang baik
apabila diperlukan untuk hal-hal yang berhubungan dengan sasaran, dan
disimpan dengan aman oleh penyelenggara layanan.
f. Manajemen resiko dan kesehatan
Setiap kegiatan yang dilakukan oleh penyelenggara layanan harus sesuai
standar majemen resiko baik untuk sasaran maupun untuk penyelenggara
layanan sehingga mutu layanan tercapai dengan maksimal. Berikut ini daftar
manajemen resiko program UKM di puskesmas kaliwates :
N PROGRAM RESIKO SOLUSI EVALUASI TINDAK
O LANJUT

46
1 POSYANDU Resiko  Identifikasi  Sudah terlaksana
dacin kelayakan dacin dengan baik
terjatuh diseluruh posyandu  Semua dacin dalam
 Pengecekan kondisi layak pakai
timbangan dacin dan aman
sebelum
pelaksanaan
posyandu
 Pengelasan ulang
dacin yang tidak
layak/beresiko jatuh
2 IMUNISASI KIPI  Penyuntikan vaksin  Sudah terlaksana
sesuai SOP  Belum ada
 Observasi bila pelaporan insiden
terjadi KIPI
3 Vaksin  Dilakukan  Sudah terlaksana
kadaluarsa pengecekan  Belum ada
tanggal kadaluarsa pelaporan insiden
sebelum
digunakan/diberikan
4 Kesalahan  Dilakukan  Sudah terlaksana
pemberian pengecekan jenis  Belum ada
jenis vaksin vaksin sebelum di pelaporan insiden
berikan kepada
pasien
5 Vaksin  Vaksin disimpan  Sudah terlaksana
rusak dalam suhu yang  Belum ada
benar pelaporan insiden
 Dilakukan
pengecekan kondisi
vaksin sebelum
digunakan
6 Kesalahan  Melakukan tindakan  Sudah terlaksana
47
 cara injeksi /cara  Belum ada
pemberian / pemberian masing pelaporan insiden
injeksi masing vaksin
vaksin sesuai SOP
7 Suhu  Melakukan  Sudah terlaksana
penyimpana penyimpanan  Belum ada
n vaksin vaksin sesuai SOP pelaporan insiden
tidak sesuai
8 P2 : TB DAN Infeksi  Membuat ruangan  Sudah terlaksana
KUSTA nosokomial poli P2 TB dan  Belum ada
akibat KUSTA jauh dari pelaporan imsiden
ruangan poli rawat jalan
poli P2 TB
dekat
dengan poli
umum
9 Reaksi  pemberian obat  Sudah terlaksana
alergi oral tuberculosa secara  Belum ada
anti berkala seminggu pelaporan insiden
tuberculosa sekali untuk
memudahkan
pemantauan
 memberikan
informasi kepada
pasien, jika ada
keluhan segera
kontrol
10 P2: DBD Iritasi  Menginformasikan  Sudah terlaksana
saluran kepada masyarakat  Belum ada
nafas akibat tentang resiko pelaporan insiden
paparan paparan bahan
bahan kimia kimia fogging
fogging  Membagikan

48
 masker kepada
masyarakat
sekitar yang di
fogging
 Memimta
masyarakat untuk
sementara
keluar dari rumah
pada saat
pelaksanaan
fogging

5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM

a. Umum
Pengukuran hasil kinerja kegiatan UKM dilakukan secara teratur dan
berkesinambungan. Apabila ada sasaran kinerja yang belum tercapai dengan
optimal dapat di monitoring dan evaluasi faktor-faktor yang menjadi kendala
dan akar permasalahannya dan dibahas secara teratur dalam Rapat Tinjauan
Manajeman, maupun secara rutin dalam rapat bulanan, Mini Lokakarya
maupaun pertemuan lintas program dan lintas sektor.
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelangganan
Untuk pengukuran kepuasan pelanggan dapat dilakukan secar rutin
setiap tahun sekali atau sesuai kebutuhan dengan mengacu kepada
standar pengukuran kepuasan pelanggan.
2) Audit internal
Audit internal dilakukan setahun sekali atau sesuai dengan jadwal
yang disepakatai bersama Tim Manajemen Mutu dan Tim Audit
Internal.
3) Pemantauan dan pengukuran proses
Pemantauan dan pengukuran proses dilakukan setiap bulan atau satu
tahun sekali sesuai jadwal dan kebutuhan serta program masing-
masing.

49
 4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
Pemantauan dan pengukuran proses dilakukan setiap bulan atau satu
tahun sekali sesuai jadwal dan kebutuhan serta program masing-
masing.
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
Setiap bulan dilakukan monitoring dan evaluasi pencapaian kinerja
pelaksanaan program UKM . Apabila ada yang belum tercapai dilakukan
tindakan pencegahan dan perbaikan sehingga mencapai hasil yang sesuai.
Dilakukan pada Rapat Tinjauan Manajemen maupun pada pertemuan rutin
bulanan atau minlok.
d. Analisis data
Pencapaian kinerja program dilakukan bulanan atau tahunan sesuai program,
kemudian dianalisa keakuratannya sesuai dengan harapan atau perlu adanya
perubahan sasaran mutu yang hendak dicapai.
e. Peningkatan berkelanjutan
Apabila kinerja mutu telah berhasil dicapai minimal 2 tahun berturut-turut
perlu dipertimbangkan untuk peningkatan standard sehingga ada
peningkatan pencapaian mutu kinerja. Bagi program yang belum mencapai
hasil yang optimum harus dievaluasi akar masalahnya sehingga dapat
dicapai hasil yang maksimal
f. Tindakan korektif
Tindakan korektif dilakukan setiap ada pencapaian yang belum tercapai atau
ada penurunan dari bulan ata tahun yang lalu, sehngga diketahui penyebab
dan dapat di lakukan tindakan pencegahan dan perbaikan.
g. Tindakan preventif
Tindakan pencegahan/preventif dilakukan apabila ada pencapaian kinerja
mutu yang tidak tercapai atau mengalami penurunan dengan pencapaian
bulan lalu. Tindakan preventif dilakukan oleh Tim Mutu Manajemen dan
penanggung jawab pelaksana dalam Rapat Tinjauan Manjamen, pertemuan
rutin bulanan atau minlok di puskesmas.
C. PELAYANAN KLINIK (UPAYA KESEHATAN PERORANGAN) :
1. Perencanaan pelayanan klinis
Pelayanan klinis di Puskesmas Kaliwates meliputi pelayanan :

50
 Fasilitas Rawat Jalan
a. Poli Umum
b. Poli Gigi
c. Poli KIA-KB
d. Poli TB
e. Klinik Gizi
f. Klinik Sanitasi
Fasilitas Rawat Inap
a. Rawat Inap
b. Ruang Bersalin dan Nifas
Fasilitas Rawat Darurat
Unit Gawat Darurat (UGD)
Fasilitas Penunjang
e. Laboratorium
f. Apotik
g. Pusling
h. P3K
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
Proses pelayanan klinis di Puskesmas Kaliwates dimulai dari pelayan di
tempat pendaftaran. Jam pelayanan di tempat pendaftaran jam 08.00 – 12.00
setiap hari Senin sampai dengan Kamis, jam 08.00 – 10.00 setiap hari jumat,
dan jam 08.00 – 11.00 setiap hari sabtu. Setelah tempat pendaftaran tutup
pelayanan klinis dilayani di UGD 24 jam setiap hari.
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis :
a. Proses pembelian
Obat-obat dan reagen laborat ada beberapa yang dbeli dari dana JKN
khusus untuk pelanggan dengan BPJS.
b. Verifikasi barang yang dibeli
Barang barang yang dibeli yang kemudian menjadi inventaris milik
puskesmas akan dilakukan penginventarisan oleh kepala tatausaha dan
pengelola sarana dan prasarana puskesmas dan kemudian diverifikasi
oleh kepala puskesmas.
c. Kontrak dengan pihak ke tiga

51
 Kontrak pihak ketiga di Puskesmas Kaliwates ada bidang penanganan
sampah medis dengan DPU Cipta Karya, BPJS dalam layanan rujukan,
ambulance dan trauma center, RSU dr Soebandi layanan dalam rujukan
dan pemeriksaan calon jamaah haji
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
Pelanggan yang telah terdaftar ditempat pendaftaran kemudian
didistribusikan sesuai dengan jenis-jenis layanan kesehatan yang
dibutuhkan. Sampai dengan pelanggan mendapat pelayanan kesehatan
dengan maksimal. Setelah mendapat pelayanan semua proses ditulis
dalam rekam medis dengan lengkap dan dimasukkan ke dalam system
pencatatan dengan komputerisasi, dan dikembalikan ke tempat
pendaftaran setelah pelayanan selesai.
b. Validasi proses pelayanan
Validasi proses pelayanan dapat dibuktikan dari semua pecatatan atau
dokumentasi yang dilakukan oleh petugas berdasarkan kesesuaian alur
proses pelayanan yaitu dimulai dari pendaftaran di loket, kemudian
medapatkan pelayanan di poli yang dituju yang semua kondisi pasien
pada saat datang berobat dicatat di dalam rekam medis hingga kemudian
pasien mendapatkan resep dan mengambil obat di apotek
c. Identifikasi dan ketelusuran
bisa dilakukan dengan pengarsipan yang tertib dan rapi,agar lebih mudah
dalam pengidentifikasian dapat dilakukan dengan pelabelan sesuai
abjad,tahun,atau usia
d. Hak dan kewajiban pasien
HAK PASIEN :
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan pelayanan yang
berlaku di puskesmas kaliwates
2. Mendapatkan informasi atas:
a. Penyakit yang diderita
b. Tindakan medis yg dilakukan dan kemungkinan penyulit sebagai akibat
tindakan tersebut cara mengatasinya dan alternative pilihannya

52
 c. Upaya pencegahan agar penyakit tidak kambuh lagi, atau pencegahan
agar anggota keluarga/ orang lain tidak menderita penyakit yang sama
3. Meminta konsultasi medis
4. Menyampaikan pengaduan,saran,kritik, dan keluhan berkaitan dengan
pelayanan
5. Memperoleh layanan yang bermutu, aman,nyaman,adil, jujur, dan
manusiawi
6. Memdapatkan penjelasan tentang hasil pemeriksaan yang meliputi
diagnosis dan tata cara tindakan , tujuan tindakan, alternative tindakan,
resiko, biaya, dan komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis
terhadap tindakan yang dilakukan.
7. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan
oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya kecuali untuk
kasus KLB dan kasus yang dapat membahayakan masyarakat
8. Keluarga dapat mendampingi saat menerima pelayanan kesehatan
KEWAJIBAN PASIEN :
1. Membawa kartu identitas (KTP/SIM) ATAU MENGETAHUI ALAMAT
DENGAN JELAS untuk kunjungan pertama kali
2. Membawa kartu berobat:
a. Pengguna layanan BPJS (umum,askes) membawa kartu BPJS
b. Pengguna layanan GAKIN membawa kartu JASKESMAS atau
JAMKESDA
c. Pengguna layanan umum yang sudah pernah berkunjung membawa
kartu kunjungan/berobat
3. Mengikuti alur pelayanan puskesmas
4. Mentaati aturan pelayanan dan mematuhi nasehat serta petunjuk
pengobatan
5. Memberikan informasi yang benar dan lengkap tentang masalah
kesehatannya kepada tenaga kesehatan di puskesmas.
5. Pemeliharaan barang milik pelanggan (specimen, rekam medis, dsb)
Rekam medis pasien tersimpan dan dikoordinir oleh petugas loket.untuk
pasien yang berobat diluar jam buka loket akan tercatat di daftar pasien

53
 pengunjung UGD yang pencatatan rekam medisnya disimpan di computer
UGD.
Penanganan limbah medis /specimen sebelum dibuang akan dipilah
terlebih dahulu, Ditempatkan di dua tempat yang berbeda.
a. Untuk limbah tempat bekas specimen (botol specimen, pot sputum)
akan kumpulkan dahulu kemudian direndam dengan larutan klorin
0,5% selama 20 menit kemudian dilakukan pencucian sesuai
prosedur kemudian di sterilkan untuk kemudian digunakan lagi
b. Untuk limbah specimen cair akan (sisa specimen darah, urine,sputum)
sebelum dibuang di beri larutan clorin 0,5% selama 20 menit terlebih
dahulu.
6. Manajemen resiko dan keselamatan pasien
Dalam memberi layanan kesehatan, penyelenggara layanan harus
memperhatikan keamanan dan keselamatan pasien sesuai standard
operasional prosedur tentang keselamatan dan keamanan pasien. Pasien
harus merasa aman dan nyaman selama proses menunggu dan
pelayanan kesehatan. Penyelenggara layanan kesehatan harus
menyediakan sarana prasarana yang aman terutama bagi anak-anak,
lansia, ibu hamil, dan para disabel.
Berikut ini daftar manajemen resiko UKP
UNIT RESIKO SOLUSI EVALUASI
TINDAK
LANJUT
Loket kesalahan  Mengkonfirmasi ulang  Sudah
  identifikasi kesesuaian kartu terlaksana
pasien berobat/kartu identitas dengan baik
dengan identitas
dalam rekam medis
kehilangan  Segera  Sudah
Rekam medis mengembalikan terlaksana
rekam medis setelah dengan baik
selesai direkap/ ditulis
dibuku register oleh

54
 petugas poli/UGD
UGD kejadian infeksi  Melakukan tidakan  Sudah
  pasca tindakan sesuai SOP terlaksana
medis  Meminta pasien dengan baik
kontrol 3 hr lagi pasca
tindakan medis
Insiden  Menyimpan obat  Sudah
kesalahan sesuai suhu dan cara terlaksana
penyimpanan penyimpanan obat dengan baik
obat yang benar
Poli Dehidrasi pada  Pemeriksaan derajat  Sudah
anak balita diare dehidarasi pada balita terlaksana
diare secara intensif dengan baik
 Pemberian oralit pada
semua pasien diare
 Menginformasikan
kepada ibu penderita
diare bila diare
semakin sering segera
kontrol kembali/ke
rumah sakit
kesalahan  Pemeriksa  Sudah
identifikasi menanyakan kembali terlaksana
pasien identitas pasien dengan baik
sebelum memeriksa
pasien dan memeriksa
kesesuaiannya
dengan rekam medis
kesalahan  Pemeriksa Melakukan  Sudah
penulisan resep pengecekan kembali terlaksana
kesesuaian antara dengan baik
resep di kertas resep
dengan terapi di

55
 rekam medis sebelun
resep diberikan
kepada pasien untuk
diserahkan ke apotek
Poli Resiko  Menanyakan  Sudah
gigi perdarahan terlebih dahulu terlaksana
paska riwayat  Belum ada
pencabutan gigi perdarahan yang pelaporan
lama berhentinya insiden
sebelum tindakan baru
pencabutan
Kesalahan  Menggunakan  Sudah
pencabutan nomenclatur gigi terlaksana
elemen gigi  Belum ada
pelaporan
insiden
baru
Reaksi alergi  Menanyakan  Sudah
setelah riwayat alergi obat terlaksana
pembiusan sebelum  Belum ada
melakukan pelaporan
pembiusan insiden
baru
Kesalahan  Pemeriksa  Sudah
penulisan Melakukan terlaksana
resep pengecekan  Belum ada
kembali pelaporan
kesesuaian antara insiden
resep di kertas baru
resep dengan
terapi di rekam
medis sebelun
resep diberikan

56
 kepada pasien
untuk diserahkan
ke apotek
Kesalahan  Pemeriksa  Sudah
identifikasi menanyakan terlaksana
pasien kembali identitas  Belum ada
pasien sebelum pelaporan
memeriksa pasien insiden
dan memeriksa baru
kesesuaiannya
dengan rekam
medis
pasien syok  Menanyakan  Sudah
setelah adanya alergi obat terlaksana
anestesi  Menyiapkan obat  Belum ada
emergency apabila pelaporan
terjadi syok insiden
anafilaktik baru
ketidaklengkap  Dokter/pemeriksa  Sudah
an penulisan mengisi rekam terlaksana
RM medis dengan dengan
lengkap baik
 Dilakukan  Belum ada
pengecekan pelaporan
kembali insiden
kelengkapan baru
rekam medis
ketika
memasukkan
kedalam buku
register
Poli Kesalahan  Pemeriksa  Sudah
umum penulisan Melakukan terlaksana

57
 resep pengecekan  Belum ada
kembali pelaporan
kesesuaian antara insiden
resep di kertas
resep dengan
terapi di rekam
medis sebelun
resep diberikan
kepada pasien
untuk diserahkan
ke apotek
Kesalahan  Pemeriksa  Sudah
identifikasi menanyakan terlaksana
pasien kembali identitas  Belum ada
pasien sebelum pelaporan
memeriksa pasien insiden
dan memeriksa baru
kesesuaiannya
dengan rekam
medis
POLI Absess pada  Penyuntikan KB  Sudah
KIA- bekas suntik KB suntik sesuai SOP terlaksana
KB 3 Bulan  Belum ada
pelaporan
insiden
baru
Penggunaan  Pengecekan  Sudah
alat kontrasepsi tanggal expired terlaksana
expired alat kontrasepsi  Belum ada
sebelum pelaporan
digunakan insiden
baru
Resiko  Menanyakan  Sudah

58
 perdarahan riwayat penyakit terlaksana
pasca gangguan  Belum ada
pemasangan pembekuan darah pelaporan
IUD sebelum tindakan insiden
pemasangan IUD baru
Insiden  Pemeriksa  Sudah
kesalahan Melakukan terlaksana
penulisan resep pengecekan  Belum ada
kembali pelaporan
kesesuaian antara insiden
resep di kertas baru
resep dengan
terapi di rekam
medis sebelun
resep diberikan
kepada pasien
untuk diserahkan
ke apotek
POLI kesalahan  Pemeriksa  Sudah
USILA identifikasi menanyakan terlaksana
pasien kembali identitas  Belum ada
pasien sebelum pelaporan
memeriksa pasien insiden
dan memeriksa baru
kesesuaiannya
dengan rekam
medis
kesalahan Pemeriksa  Sudah
penulisan resep Melakukan terlaksana
pengecekan Belum ada
kembali pelaporan
kesesuaian antara insiden
resep di kertas baru

59
 resep dengan
terapi di rekam
medis sebelun
resep diberikan
kepada pasien
untuk diserahkan
ke apotek
LABO Kesalahan  Petugas  Sudah
RAT penulisan hasil melakukan terlaksana
pemeriksaan pengecekan  Belum ada
kembali pelaporan
kesesuaian antara insiden
hasil yang ada baru
diregister dengan
yang ada di blanko
hasil
Kesalahan  Petugas  Sudah
pelabelan melakukan terlaksana
pengecekan  Belum ada
kembali pelaporan
kesesuaian insiden
identitas di register
dengan identitas
dilabel
kesalahan  Petugas  Sudah
pengoperasian melakukan terlaksana
alat pengoperasian  Belum ada
alat sesuai SOP pelaporan
insiden
baru
kesalahan  Petugas bekerja  Sudah
pencampuran sesuai SOP terlaksana
reagen  Belum ada

60
 pelaporan
insiden
baru
kesalahan  Petugas bekerja  Sudah
golongan darah sesuai SOP terlaksana
 Belum ada
pelaporan
insiden
baru
kesalahan  Petugas  Sudah
menyampaikan mengkonfirnasi terlaksana
hasil ulang kesesuain  Belum ada
identitas pada pelaporan
lembar hasil insiden
dengan identitas di baru
buku register dan
juga menanyakan
ulang pada pasien
kesalahan  Sebelum  Sudah
pengambilan melakukan terlaksana
sampel pegambilan  Belum ada
sampel petugas pelaporan
mengkonfirmasi insiden
ulang kesesuain baru
lembar permintaan
pemeriksaan
dengan sampel
yang dibutuhkan
kesalahan  Mengkonfirmasi  Sudah
identifikasi identitas pasien terlaksana
pasien sebelum  Belum ada
melakukan pelaporan
pengambilan insiden

61
 sampel / baru
memberikan hasil
pemeriksaan
peletakan  Petugas bekerja  Sudah
reagen tidak sesuai SOP terlaksana
pada tempatnya  Belum ada
pelaporan
insiden
baru
bahan tanpa  Petugas bekerja  Sudah
label sesuai SOP terlaksana
 Belum ada
pelaporan
insiden
baru
APOT Resep obat  Meminta poli rawat  Sudah
EK yang sulit jalan untuk terlaksana
terbaca menuliskan resep  Belum ada
dengan tulisan pelaporan
yang mudah insiden
dibaca
 Apabila terdapat
resep yang
tulisannya sulit
dibaca petugas
mengkonfirmasi
kepada dokter/ poli
yang
mengeluarkan
resep
kesalahan  Sebelum  Sudah
penyerahan memberikan obat terlaksana
obat petugas  Belum ada

62
 menanyakan pelaporan
kembali identitas insiden
pasien baru
kesalahan  Petugas  Sudah
dosis obat melakukan terlaksana
pengecekan  Belum ada
antara dosis obat pelaporan
diresep dengan insiden
dosis obat pada baru
kemasan obat
kelebihan dan  Petugas  Sudah
kekurangan melakukan terlaksana
penyerahan pengecekan/pengh  Belum ada
obat itungan pelaporan
kesesuaian jumlah insiden
obat pada resep baru
dengan jumlah
obat yang akan
diberikan
kesalahan  Apabila terdapat  Sudah
pembacaan resep yang terlaksana
resep tulisannya sulit  Belum ada
dibaca petugas pelaporan
mengkonfirmasi insiden
kepada dokter/ poli baru
yang
mengeluarkan
resep
persediaan obat  Petugas  Sudah
yang tidak menginformasikan terlaksana
lengkap stok obat kepada  Belum ada
poli rawat jalan pelaporan
mengenai jumlah insiden

63
 stok obat yang ada baru
Kesalahan  Memberi tanda  Sudah
penyimpanan obat obat LASA terlaksana
obat atau obat obat  Belum ada
yang perlu pelaporan
diwaspadai, insiden
baru

7. Peningkatan mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien

a. Penilaian indikator kinerja klinis
Tidak adanya kecelakaan kerja baik bagi pasien atau pelaksana layanan
kesehatan. Meningkatnya pengguna layanan di kesehatan di Puskesmas
Kaliwates dari waktu ke waktu.
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
Nilai IKM pada unsur keamanan nilai nya maksimal yaitu nilai 4
c. Analisis dan tindak lanjut
Tim Manajemen Mutu menganalisa pencapaian kinerja mutu tentang
keselamatan pasien yang dilakukan setiap bulan, menindak lanjuti setiap
adanya keluhan pelanggan tentang sarana prasarana yang dapat
mencegah terjadinya kecelakaan bagi pasien.
d. Penerapan manajemen resiko
Penyelenggara layanan kesehatan harus menyediakan sarana prasarana
yang aman bagi pasien sesuai SOP keselamatan pasien.
e. Indikator pengukuran sasaran keselamatan pasien seperti pada tabel
berikut ini:
NO INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN TARGET
1. Tidak Terjadinya Kesalahan Identifikasi Pasien 100%
2. Tidak Terjadinya Kesalahan Pemberian Obat Kepada 100%
Pasien
3. TidakTerjadinya Kesalahan Prosedur Tindakan Medis 100%
dan Keperawatan
4. Pengurangan Terjadinya Risiko Infeksi di Puskesmas ≥75%
5. Tidak Terjadinya Pasien Jatuh 100%

64
Tabel 1. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

1. Tidak terjadinya Kesalahan Identifikasi Pasien

Identifikasi pasien yang tepat meliputi tiga detail wajib, yaitu: nama, umur, nomor
rekam medis pasien. Kegiatan identifikasi pasien dilakukan pada saat pemberian
obat, pengambilan spesimen atau pemberian tindakan.
Pengukuran indikator dilakukan dengan cara menghitung jumlah pasien yang
teridentifikasi tepat yang disurvei pada suatu unit pelayanan dibagi jumlah
seluruh pasien yang dilayani pada unit pelayanan tersebut.

Jumlah pasien yang teridentifikasi tepat X 100%

Jumlah seluruh pasien yang dilayani

2. Tidak Terjadinya Kesalahan Pemberian Obat Kepada Pasien

Ketepatan pemberian obat kepada pasien dimaksudkan agar tidak terjadi
kesalahan identifikasi pada saat memberikan obat kepada pasien.
Pengukuran indikator dilakukan dengan cara menghitung jumlah pasien yang
dilayani oleh bagian kamar obat, rawat inap, ugd dan kamar bersalin PONED
dikurangi kejadian kesalahan pemberian obat dibagi jumlah seluruh pasien yang
mendapat pelayanan obat di unit-unit tersebut.

Jumlah pasien yg dilayani – kejadian kesalahan pemberian obat

X 100%
Jumlah pasien yang mendapat pelayanan obat

3. Tidak Terjadi Kesalahan Prosedur Tindakan Medis dan Keperawatan

Dalam melaksanakan tindakan medis dan keperawatan, petugas harus selalu
melaksanakannya sesuai prosedur yang telah ditetapkan. Identifikasi pasien
yang akan mendapatkan tindakan medis dan keperawatan perlu dilakukan
sehingga tidak terjadi kesalahan dalam pemberian prosedur. Pengukuran
indikator dilakukan dengan cara menghitung jumlah tindakan yang dilakukan
dikurangi kejadian kesalahan prosedur tindakan dibagi dengan seluruh tindakan
medis yang dilakukan.

65
 Jumlah tindakan medis dan keperawatan yang dilakukan – kejadian kesalahan prosedur
X 100%
Jumlah seluruh tindakan medis dan keperawatan yang dilaksanakan

4. Pengurangan Terjadinya Risiko Infeksi di Puskesmas

Agar tidak terjadi risiko infeksi, maka semua petugas UPT Puskesmas Kaliwates
wajib menjaga kebersihan tangan dengan cara mencuci tangan 7 langkah
dengan menggunakan sabun dan air mengalir. Tujuh langkah Cuci Tangan Pakai
Sabun (CTPS) harus dilaksanakan pada lima keadaan, yaitu:
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Setelah kontak dengan pasien
3. Sebelum tindakan aseptik
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien.

Pengukuran terjadinya risiko infeksi di Puskesmas dilakukan dengan cara

menghitung jumlah petugas yang melakukan cuci tangan pakai sabun (CTPS) 7
langkah pada 5 keadaan tersebut di atas yang disurvei dibagi dengan jumlah
petugas pelayanan klinis yang disurvei.

Jumlah petugas yang melakukan CTPS 7 langkah pada 5 keadaan

X 100%
Jumlah semua petugas pelayanan klinis yang disurvei

5. Tidak Terjadinya Pasien Jatuh

Setiap pasien yang dirawat di UPT Puskesmas Kaliwates dilakukan pengkajian
terhadap kemungkinan risiko jatuh untuk meminimalkan risiko jatuh. Pencegahan
terjadinya pasien jatuh dilakukan dengan cara:
a. Memberikan identifikasi jatuh pada setiap pasien dengan pada setiap
pasien yang beresiko jatuh dengan memberi tanda pada tempat tidur
ruang rawat inap.
b. Memberikan intervensi kepada pasien yang beresiko serta memberikan
lingkungan yang aman.

66
Pengukuran terhadap tidak terjadinya pasien jatuh dilakukan dengan cara
menghitung jumlah pasien yang dirawat dikurangi kejadian pasien jatuh dibagi
dengan jumlah semua pasien yang dirawat.

Jumlah pasien yg dirawat – kejadian pasien jatuh

X 100%
Jumlah semua pasien yang dirawat

8. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan

a. Umum
Yang menjadi sasaran mutu dan indikator mutu dalam pelayanan klinis
adalah
No Ruang lingkup Indikator Mutu
1 Loket Kelengkapan identitas pasien 100%
Kepuasan pasien ≥ 70%
2 Poli rawat Kelengkapan isi rekam medis 100%
jalan Kepuasan pasien ≥ 70%
3 Gigi Ratio tumpatan dan cabut gigi min 1
Kepuasan pasien ≥ 70%
4 KIA & KB Kelengkapan isi rekam medis 100%
Kepuasan pasien ≥ 70%
5 Laboratorium Ketepatan penulisan hasil 100%
Kepuasan pasien ≥ 70%
6 Obat Waktu tunggu pelayanan obat racikan ≤
15 menit dan non racikan ≤ 10 menit
Kepuasan pasien ≥ 70%
7 VK bersalin Kepuasan pasien ≥ 70%
dan Nifas
8 UGD Respon time pasein kecelakaan maksimal
5 menit
9 Rawat Inap Kepuasan pasien ≥ 70%
b. Definisi Operasional :
67
I. TEMPAT PENDAFTARAN
Kepuasan Pelanggan pada Loket Pendaftaran

Judul Kepuasan Pelanggan pada Loket Pendaftaran

Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan loket pendaftaran yang
mampu memberikan kepuasaan pelanggan
Definisi Operasional Kepuasan adalah penyataan tetang persepsi pelanggan
terhadap pelayanan yang diberikan
Frekuensi Setiap hari
Pengumpulan data
Periode Analisa Sebulan sekali
Numerator Jumlah kumulatif rerata poin kepuasan pelanggan di
loket pendaftaran
Denominator Jumlah seluruh poin kotak kepuasan pelanggan loket
pendaftaran(minimal n = 15)
Sumberdata Kotak kepuasan pelanggan
Standart ≥ 90%
Penangung jawab Tim Penanganan Keluhan
pengumpulan data

II. REKAM MEDIS

Kelengkapan Pengisian rekam Medis

Judul Kelengkapan Pengisian rekam Medis

Dimensi Mutu Kesinambungan layanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab petugas dalam
kelengkapan informasi rekam medic
Definisi Operasional Rekam medic yang lengkap adalah rekam medic yang
telah diisi lengkap oleh petugas setelah selesai
pelayanan atau setelah pasien rawat inap diputuskan
untuk pulang, yang meliputi identitas pasien, anamnesis,
rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan
resume
Frekuensi Setiap hari
Pengumpulan data
Periode Analisa Sebulan sekali
Numerator Jumlah rekam medik 1 bulan yang diisi lengkap
Denominator Jumlah seluruh rekam medik
Sumberdata Form kelengkapan rekam medis
Standart 100%
Penangung jawab Penangung jawab rekam medik
pengumpulan data

III.POLI UMUM
Kepuasan Pelanggan pada Poli Umum

Judul Kepuasan Pelanggan pada Poli Umum

Dimensi Mutu Kenyamanan
68
Tujuan Terselenggaranya pelayanan poli umum yang mampu
memberikan kepuasaan pelanggan
Definisi Operasional Kepuasan adalah penyataan tetang persepsi pelanggan
terhadap pelayanan yang diberikan
Frekuensi Setiap hari
Pengumpulan data
Periode Analisa Sebulan sekali
Numerator Jumlah kumulatif rerata poin kepuasan pelanggan di poli
umum
Denominator Jumlah seluruh poin kotak kepuasan pelanggan poli
umum (minimal n = 15)
Sumberdata Kotak kepuasan pelanggan
Standart ≥ 90%
Penangung jawab Tim Penanganan Keluhan
pengumpulan data

IV. POLI GIGI

Kepuasan Pelanggan pada Poli Gigi

Judul Kepuasan Pelanggan pada Poli Gigi

Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan poli gigi yang mampu
memberikan kepuasaan pelanggan
Definisi Operasional Kepuasan adalah penyataan tetang persepsi pelanggan
terhadap pelayanan yang diberikan
Frekuensi Setiap hari
Pengumpulan data
Periode Analisa Sebulan sekali
Numerator Jumlah kumulatif rerata poin kepuasan pelanggan di poli
gigi
Denominator Jumlah seluruh poin kotak kepuasan pelanggan poli gigi
(minimal n = 15)
Sumberdata Kotak kepuasan pelanggan
Standart ≥ 90%
Penangung jawab Tim Penanganan Keluhan
pengumpulan data

V. POLI KIA / KB
Kepuasan Pelanggan pada Poli KIA / KB

Judul Kepuasan Pelanggan pada Poli KIA / KB

Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan poli KIA / KB yang mampu
memberikan kepuasaan pelanggan
Definisi Operasional Kepuasan adalah penyataan tetang persepsi pelanggan
terhadap pelayanan yang diberikan
Frekuensi Setiap hari
Pengumpulan data
Periode Analisa Sebulan sekali
69
Numerator Jumlah kumulatif rerata poin kepuasan pelanggan di poli
KIA / KB
Denominator Jumlah seluruh poin kotak kepuasan pelanggan poli
KIA / KB (minimal n = 15)
Sumberdata Kotak kepuasan pelanggan
Standart ≥ 90%
Penangung jawab Tim Penanganan Keluhan
pengumpulan data

VI. APOTEK
a. Waktu tunggu pelayanan non racikan

Judul Waktu tunggu pelayanan non racikan

Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan apotek
Definisi Operasional Waktu tunggu pelayanan apotek adalah tenggang waktu
mulai pasien menyerahkan resep samapai dengan
menerima obat jadi
Frekuensi Setiap hari
Pengumpulan data
Periode Analisa Sebulan sekali
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi
pasien dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pasien dalam 1 bulan
Sumberdata Form indicator mutu pelayanan apotek
Standart ≤ 10 menit
Penangung jawab Penanggung Jawab Apotek
pengumpulan data

b. Waktu tunggu pelayanan racikan

Judul Waktu tunggu pelayanan racikan

Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan apotek
Definisi Operasional Waktu tunggu pelayanan apotek adalah tenggang waktu
mulai pasien menyerahkan resep samapai dengan
menerima obat racikan
Frekuensi Setiap hari
Pengumpulan data
Periode Analisa Sebulan sekali
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan
pasien dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pasien dalam 1 bulan
Sumberdata Form indicator mutu pelayanan apotek
Standart ≤ 10 menit
Penangung jawab Penanggung Jawab Apotek
pengumpulan data

70
 c. Kepuasan Pelanggan pada Apotek

Judul Kepuasan Pelanggan pada Apotek

Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan apotek yang mampu
memberikan kepuasaan pelanggan
Definisi Operasional Kepuasan adalah penyataan tetang persepsi pelanggan
terhadap pelayanan yang diberikan
Frekuensi Setiap hari
Pengumpulan data
Periode Analisa Sebulan sekali
Numerator Jumlah kumulatif rerata poin kepuasan pelanggan di
apotek
Denominator Jumlah seluruh poin kotak kepuasan pelanggan apotek
(minimal n = 15)
Sumberdata Kotak kepuasan pelanggan
Standart ≥ 90%
Penangung jawab Tim Penanganan Keluhan
pengumpulan data

VII. LABORATORIUM
Kepuasan Pelanggan pada laboratorium

Judul Kepuasan Pelanggan pada laboratorium

Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan laboratorium yang mampu
memberikan kepuasaan pelanggan
Definisi Operasional Kepuasan adalah penyataan tetang persepsi pelanggan
terhadap pelayanan yang diberikan
Frekuensi Setiap hari
Pengumpulan data
Periode Analisa Sebulan sekali
Numerator Jumlah kumulatif rerata poin kepuasan pelanggan di
laboratorium
Denominator Jumlah seluruh poin kotak kepuasan pelanggan
laboratorium (minimal n = 15)
Sumberdata Kotak kepuasan pelanggan
Standart ≥ 90%
Penangung jawab Tim Penanganan Keluhan
pengumpulan data

VIII.PELAYANAN UNIT GAWAT DARURAT

Waktu tanggap pelayanan di Gawat Darurat ≤ 3 menit terlayani, setelah
pasien datang

Judul Waktu tanggap pelayanan pasien kegawatan di Gawat

71
 Darurat
Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsive dan
mampu menyelamatkan pasien gawat darurat.
Definisi Operasional Kecepatan pelayanan pasien kegawatan di gawat
darurat adalah kecepatan pasien kegawatan ( warna
merah) dilayani sejak pasien datang sampai mendapat
pelayanan ( menit )
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan data
Periode Analisa 1 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak
kedatangan pasien kegawatan sampai dilayani petugas
kesehatan.
Denominator Jumlah seluruh pasien kegawatan
Sumberdata Form indikator mutu pelayanan UGD
Standart ≤ 3 menit terlayani setelah pasien datang
Penangung jawab Kepala Instalasi Gawat Darurat / Tim Mutu
pengumpulan data

IX. PELAYANAN RAWAT INAP

a. Kejadian Pulang Paksa

Judul Kejadian pulang paksa

Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Tergambarnya penilaian pasien terhadap efektifitas
pelayanan puskesmas
Definisi Operasional Pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien atau
keluarga pasien sebelum diputuskan boleh pulang oleh
dokter
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
Periode Analisa 1 bulan
Numerator Jumlah apsien pulang paksa dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalahm satu bulan
Sumberdata Rekam medis
Standart ≤ 5%
Penangung jawab Penanggung Jawab Rawat Inap
pengumpulan data

b. Kepuasan Pelanggan pada Rawat Inap

Judul Kepuasan Pelanggan pada Rawat Inap

Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan Rawat Inap yang mampu
memberikan kepuasaan pelanggan
Definisi Operasional Kepuasan adalah penyataan tetang persepsi pelanggan
terhadap pelayanan yang diberikan
72
Frekuensi Setiap hari
Pengumpulan data
Periode Analisa Sebulan sekali
Numerator Jumlah Kumulatif Rerata Poin Kepuasan Pelanggan Di
Unit Rawat Inap
Denominator Jumlah seluruh poin kotak kepuasan pelanggan Rawat
Inap (minimal n = 15)
Sumberdata Kotak kepuasan pelanggan
Standart ≥ 90%
Penangung jawab Tim Penanganan Keluhan
pengumpulan data

X. VK BERSALIN DAN RUANG NIFAS

a. Kejadian kematian ibu pasca persalinan

Judul Kejadian kematian ibu pasca persalinan

Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Mengetahui mutu pelayanan puskesmas terhadap
pelayanan persalinan
Definisi Operasional Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena
perdarahan, pre eklamsi, eklamsia, partus lama dan
sepsis
Perdarahan adalah perdarahan yang terjadi pada saat
kehamilan semua skala persalinan dan nifas
Pre eklamsia dan eklamsia mulai terjadi pada kehamilan
trimester kedua,preeklamsia dan eklamsia merupakan
kumpulan dua dari tiga tanda, yaitu :
- Tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan diastolic >
110 mmHg
- Protein uria > 5 gr / 24 jam 3+/4- pada pemeriksaan
kualitatif
- Oedem tungkai
Eklamsia adalah tanda pre eklamsia yang disertai
dengan kejang dan atau penuruann kesadaran
Sepsis adalah tanda – tanda sepsis yang tejadi akibat
penanganan aborsi, persalinan dan nifas yang tidak
ditangani dengan tepat oleh pasien atau penolong
Frekuensi Setiap hari
Pengumpulan data
Periode Analisa Sebulan sekali
Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena perdarahan,
pre eklamsia/ eklamsia dan sepsis
Denominator Jumlah pasien persalinandengan perdarahan, pre
eklamsia/ eklamsia dan sepsis
Sumberdata Rekam medis
Standart 0
Penangung jawab Penanggung Jawab VK bersalain dan nifas
pengumpulan data

73
 b. Kepuasan Pelanggan pada VK Bersalin

Judul Kepuasan Pelanggan pada Rawat Inap

Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan Rawat Inap yang mampu
memberikan kepuasaan pelanggan
Definisi Operasional Kepuasan adalah penyataan tetang persepsi pelanggan
terhadap pelayanan yang diberikan
Frekuensi Setiap hari
Pengumpulan data
Periode Analisa Sebulan sekali
Numerator Jumlah Kumulatif Rerata Poin Kepuasan Pelanggan Di
Unit Rawat Inap
Denominator Jumlah seluruh poin kotak kepuasan pelanggan Rawat
Inap (minimal n = 15)
Sumberdata Kotak kepuasan pelanggan
Standart ≥ 90%
Penangung jawab Tim Penanganan Keluhan
pengumpulan data

XI. KLINIK SANITASI

Kunjungan Klinik Sanitasi

Judul Kunjungan Klinik Sanitasi

Dimensi Mutu Mutu dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Mengetahui mutu pelayanan puskesmas terhadap
kunjungan ke klinik sanitasi
Definisi Operasional Kunjungan Klinik Sanitasi adalah kunjungan pasien rawat
jalan yang memerlukan pembinaan mengenai lingkungan
Frekuensi Sebulan sekali
Pengumpulan data
Periode Analisa Sebulan sekali
Numerator Jumlah pasien yang datang ke ruang klinik sanitasi
Denominator Jumlah pasien rawat jalan
Sumberdata Buku Konsultasi
Standart ≥ 2%
Penangung jawab Penanggung Jawab ruang Klinik Sanitasi
pengumpulan data

c. Pemantauan dan pengukuran

1) Kepuasan pelanggan
Kepuasan pelanggan diukur dengan pengukuran Indeks Kepuasan
Masyarakat yang dilakukan minimal 1 kali dalam satu tahun. Hasil
kuesioner yang dibagikan kepada pasien yang datang berobat ke

74
 puskesmas dalam 1 tahun dibutuhkan sebanyak 200
responden/pasien.
2) Audit internal
Audit internal dapat dilakukan sesuai jadwal yang telah diputuskan
bersama antara Tim Manajeman Mutu dan Tim Audit Internal.
Audit internal dilakukan dengan cara mini lokakarya, pertemuan,
diskusi, WA, SMS, Memo dan media lain yang tepat untuk
melakukan komunikasi
3) Pemantauan dan pengukuran proses kinerja
Pemantauan dan pengukuran proses kinerja dilaksanakan setiap
bulan sesuai standar prosedur pengukuran kinerja yang telah
ditetapkan oleh Tim Manajemen Mutu dan pelaksana pelayanan.
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
Pemantauan dan pengukuran hasil layanan diperoleh dari hasil
layanan dalam jangka waktu tertentu terhadap standard yang telah
ditentukan. Hasil pengukuran ini kemudian dianalisa kevalidannya,
serta dianalisa hasil pencapaian kinerja layanan sudah tercapai
atau tidak. Hasil pengukuran disampaikan dalam pertemuan
bulanan, minlok, atau Rapat Tinjauan Manajemen yang ditindak
lanjuti dengan evaluasi kinerja.
d. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
Apabila hasil evaluasi kinerja belum mencapai atau mengalami penurunan
harus dilakukan evaluasi dan rencana tindak lanjut yang telah
dikoordinasikan dengan kepala Puskesmas dan Tim Manajemen Mutu.
e. Analisis data
Data dari hasil layanan dilakukan pengolahan data terhadap nilai standar
yang telah ditetapkan bersama Tim Manajemen Mutu, akan diperoleh
hasil sesuai atau tidak dengan nilai yang menjadi standard.
f. Peningkatan berkelanjutan
Evaluasi kinerja mutu dilakukan secara periodic sesuai dengan standard
yang telah ditentukan. Apabila telah tercapai berturut-turut selama
beberapa tahun dapat ditingkatkan nilai standarnya. Untuk yang belum

75
 atau tidak tercapai harus dievaluasi dana dicari akar permasalahannya
dan dibuat rencana tindak lanjut.
g. Tindakan korektif
Nilai yang diperoleh dari pengolahan data kinerja mutu yang tidak tercapai
harus dilakukan tindakan korektif oleh pelaksana layanan dan Tim
Manjemen Mutu untuk mendapat jalan keluar terhadap permasalahannya.
h. Tindakan preventif
Untuk pencapaian kinerja mutu yang telah tercapai harus dilakukan
tindakan preventif agar pencapaian tetap maksimal dan nilai standard
dapat ditingkatkan sehingga mutu yang diharapakan dapat maksimal dan
optimal

76
 BAB VII
PENUTUP

Manual Mutu disusun untuk dijadikan sebagai pedoman dalam menyusun

dokumen akreditasi Puskesmas Kaliwates. Apabila ada hal-hal yang dapat
mempengaruhi layanan Pusksmas yang tidak sesuai maka manual mutu ini akan
mengalami revisi untuk menyesuaikan dengan kondisi dan keadaan yang sesuai
dengan pedoman dan standard yang baru.
Semoga Puskesmas Kaliwates dapat mewujudkan Visi, Misi, Kebijakan Mutu
dan Tata Nilai dalam melayani pasien sehingga terwujud Masyarakat mandiri untuk
hidup sehat

77