Halaman : 1/3
tidak
ya
8. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
9. Unit terkait Promkes,PPD
10. Dokumen KAK
terkait
11. Rekaman
histori Tanggal
perubahan mulai
No Yang diubah Isi Perubahan
diberlakuka
n
PEMICUAN STBM
No. Kode : DT/5.8/005/2016
Daftar Terbitan :I
Tilik No. Revisi : 00
Tanggal Mulai : 15 Agustus 2016
Berlaku
Halaman : 1/1
PUSKESMAS
GESANG
No Kegiatan Ya Tidak TB
.
CR: …………………………………………%
Auditie Pelaksana/Auditor
(.......................) (...........................)