2. Bahan :Bolpoint
Tidak
Ya
Pengelola program
berkoordinasi dengan
PPD
Pengelola program
datang ke rumah
masyarakat
Pengelola program
menjelaskan maksud dan
tujuan kunjungan
Pengelola program
melakukan penilaian
Pengelola program
melakukan umpan balik
Pengelola program
mendokumentasikan
hasil kunjungan
Pengelola program
melaporkan hasil
8. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
9. Unit terkait Promkes,PPD
10. Dokumen
terkait
11. Rekaman
histori Tanggal
perubahan mulai
No Yang diubah Isi Perubahan
diberlakuka
n
No. Kode : DT/5.8/007/2016
Daftar Terbitan :I
Tilik No. Revisi : 00
Tanggal Mulai : 15 Agustus 2016
Berlaku
Halaman : 1/2
PUSKESMAS
GESANG
No Kegiatan Ya Tidak TB
.
10.
11.
Jumlah
CR: …………………………………………%
............................................
Auditie Pelaksana/Auditor
(.......................) (...........................)