Formulir 3

FORMULIR PELAPORAN AWAL KEJADIAN KRISIS KESEHATAN

DINKES KAB./KOTA/PROVINSI

A. NAMA DINKES: DINAS KESEHATAN LUMAJANG

B. JENIS BENCANA : ERUPSI GUNUNG SEMERU
C. WAKTU KEJADIAN BENCANA :
Tanggal: 4 Bulan: DESEMBER Tahun: 2021 Pukul: 15.15 WIB
D. DESKRIPSI BENCANA :
Jam 15.15 WIB terjadi banjir lahar dingin. Dengan AMAK 25. Jam 15.30 dilaporkan ada
Awan Panas Guguran melalui DAS semeru sampai dengan Desa Sumberwuluh
E. LOKASI BENCANA
Provinsi: Jawa Timur

Jumlah Penduduk
No. Kabupaten/Kota Kecamatan Desa/dusun Topografi
Terancam
(1) (2) (2) (3) (4) (5)
Pronojiwo Supiturang -
Lumajang
Cancipuro Sumberwuluh 50 orang

F. JUMLAH KORBAN
a. Korban meninggal
Jenis Kewarganegaraan Alamat Tempat Penyebab
No. Nama Usia
Kelamin (No. Passport)* korban meninggal Kematian
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Cat.: *khusus untuk korban WNA

b. Korban hilang

Kewarganegaraan Alamat
No Nama Jenis Kelamin Usia Lokasi hilang
(No. Passport)* korban

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Cat.: *khusus untuk korban WNI

c. Korban luka berat/rawat inap dan luka ringan/rawat jalan

Rawat Rawat
Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan dan Lokasinya Inap Jalan
No.
(Kab./Kota)
L P Jml L P Jml
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1. RSUD dr. Haryoto Lumajang 8 1 9
2. RSU Pasirian 14 5 19
JUMLAH

d. Pengungsi
Jumlah
kasus
Kec dan dusun/desa

ganggu
Jumlah Pengungsi Jumlah Penduduk Rentan
an
Nama jiwa/psi
Kab/ Kota

Tempat kososial
Pengungsi Cacat Lansia
Dewasa

an
Bumil

Buteki
Balita
Anak

Bayi
Jml

KK
L

L P L P

(
(7 (1 (1 (1 (1 (14
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) 9 (15) (16) (17)
) 0) 1) 2) 3) )
)
Lumaj sumb Balai 21 30 28 1 8 2 1

1
 desa
erwul
ang sumber
uh
wuluh
Jumlah

G. FASILITAS UMUM
1. Akses ke lokasi kejadian krisis :
□ Mudah dijangkau, menggunakan roda dua dan roda empat
□ Sukar, karena beberapa lokasi tertutup lumpur dan jembatan perak terputus
2. Jalur komunikasi yang masih dapat digunakan : HP dan Radiomedik
3. Keadaan jaringan listrik :
□ mati ( DSn. curah kobokan Pronojiwo dan Dsn. Kajarkuning Candipuro)
4. Sumber air bersih yang digunakan
□ Tidak tercemar

H. KONDISI FASILITAS KESEHATAN

Nama Fasilitas Kesehatan Kondisi Fungsi Pelayanan
No (RS, Puskesmas, Pustu, Gudang
. Farmasi, Polindes, Dinkes, Rumah Tidak Berfungs
Rusak TidakBerfungsi
Dinas, dsb) Rusak i
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
a. pustu kajarkuning V V
b. ponkesdes sumbermujur V V
c. ponkesdes sumberwuluh V V
d. pustu supiturang V V V
e. puskesmas candi puro V V V
f. puskesmas penanggal V V V

I. UPAYA PENANGGULANGAN YANG TELAH DILAKUKAN

1. Upaya Sub Klaster Pelayanan Kesehatan.

- Pendirian pos kesehatan
- Pelayanan korban terdampak di puskesmas candipuro dan puskesmas penanggal
- Rujukan korban ke rumah sakit tersier
2. Upaya Sub Klaster Pengendalian Penyakit, Penyehatan Lingkungan dan Air Bersih
- Koordinasi dengan PDAM daerah lumajang untuk ditribusi air bersih
- Koordinasi kamar mandi portebel
- Asessment kesehatan lingkungan pengungsian
3. Upaya Sub Klaster Pelayanan Gizi
- Penyaluran susu
- koordinasi dapur umum
- distribusi nasi bungkus
4. Upaya Sub Klaster Pelayanan Kesehatan Jiwa
- Asessment ODGJ
5. Upaya Sub Klaster Kesehatan Reproduksi
- Asessment pendataan bumil, buteki
6. Upaya Sub Klaster DVI
- Koordinasi terkait penanganan korban meninggal
7. Upaya Tim Logistik Kesehatan
- Pemenuhan masker 5000 buah
- Distribusi obat

J. HAMBATAN PELAYANAN KESEHATAN

a. Petugas pencatatan laporan kurang

K. BANTUAN YANG DIPERLUKAN SEGERA

1. Tenaga Kesehatan
2. Masker
3. Makanan dan minuman
4. Baju kering
5. Obat-obatan
6. Susu
7. Pempers bayi/balita
8. Pembalut wanita
9. Selimut
10. Makanan bayi/balita
11. Air bersih

2
 12. Sepatu boot
13. Felbed
14. Kantong jenazah
15. Genset
16. Alas tikar/karpet
17. Dst.

L. RENCANA TINDAK LANJUT

.......................................................................................................

Lumajan, 4 Desember 2021

Pelapor
Instansi : Dinas Kesehatan
Jabatan : ....................

(.................................)
NIP.

3
 PETUNJUK PENGISIAN
FORMULIR PELAPORAN AWAL KEJADIAN KRISIS KESEHATAN
DINKES KAB./KOTA/PROVINSI

A. Diisi nama Dinkes/PPK Sub Regional/PPK Regional yang melaporkan.

B. Diisi dengan jenis kejadian krisis kesehatan baik alam, non alam maupun sosial. Contoh:
banjir, kecelakaan industri, konflik sosial, dsb.
C. Diisi tanggal, bulan, tahun, dan jam saat kejadian krisis kesehatan tersebut mulai terjadi.
D. Uraian singkat tentang kejadian krisis kesehatan tersebut, antara lain :
- Intensitas, mis., banjir dengan ketinggian 3 meter, gempa 7,9 SR, dsb.
- Krisis susulan, mis., kebakaran pasca gempa, tanah longsor pasca banjir, dsb
- Penyebab, mis., banjir bandang akibat tanggul yang bocor, banjir karena hujan terus
menerus, dsb.
- Dampak secara umum, mis.,rumah penduduk dan fasilitas umum yang rusak,
jembatan roboh, dsb.

E. Diisi nama provinsi, kabupaten/kota, kecamatan, desa/dusun yang terkena krisis.

Penduduk yang terancam adalah jumlah penduduk yang berada di wilayah terkena krisis
kesehatan tersebut. Topografi adalah bentuk permukaan wilayah tersebut (pegunungan,
pantai, lembah, dsb).
F. Jumlah Korban
a. Korban meninggal
(1) No yaitu nomor urutan
(2) Nama diisi dengan nama korban meninggal.
(3) Jenis kelamin cukup jelas.
(4) Usia cukup jelas.
(5) Kewarganegaraan (No. Passport)diisi dengan kewarganegaraan korban meninggal
tersebut. Bila WNA, maka dituliskan nomor pasportnya.
(6) Alamat korban diisi dengan alamat tempat korban tersebut tinggal.
(7) Tempat meninggal diisi dengan lokasi di mana korban tersebut meninggal.
(8) Penyebab kematian diisi dengan diagnosa dokter mengenai penyebab kematian
korban tersebut.
b. Korban hilang
(1) No yaitu nomor urutan
(2) Nama diisi dengan nama korban hilang.
(3) Jenis kelamin cukup jelas.
(4) Usia cukup jelas.
(5) Kewarganegaraan (No. Passport)diisi dengan kewarganegaraan korban hilang
tersebut. Bila WNA, maka dituliskan nomor pasportnya.
(6) Alamat korban diisi dengan alamat tempat korban tersebut tinggal.
(7) Lokasi hilang diisi dengan lokasi terakhir korban tersebut berada sebelum
menghilang.
c. Cukup Jelas
d. Cukup jelas.

G. Cukup jelas
H. Kondisi Fasilitas Kesehatan
(1) No yaitu nomor urutan
(2) Nama fasilitas kesehatan diisi dengan fasilitas pelayanan kesehatan (Puskesmas,
Pustu, Polindes dsb) dan/atau sediaan farmasi (mis., obat-obatan) dan/atau sarana
penunjang (contoh cold chain, genset, dll) yang mengalami kerusakan.
(3) Cukup jelas
(4) Cukup jelas
(5) Fungsi pelayanan berfungsi ditandai check list (√) bila fasilitas kesehatan tersebut
masih dapat difungsikan untuk pelayanan kesehatan
(6) Fungsi pelayanan tidak berfungsi ditandai check list (√) bila fasilitas kesehatan
tersebut tidak dapat difungsikan untuk pelayanan kesehatan

4
I. Cukup jelas
J. Cukup jelas
K. Cukup jelas
L. Cukup jelas

Formulir 4

FORMULIR PELAPORAN PENILAIAN CEPAT KESEHATAN

KEJADIAN KRISIS KESEHATAN

A. NAMA DINKES : .....................

B. JENIS BENCANA :…………………….
C. WAKTU KEJADIAN BENCANA :
Tanggal: ........... Bulan:......... Tahun: ............ Pukul: ..........
D. DESKRIPSI BENCANA:
.........................................................................................................
E. LOKASI BENCANA
Prov Kec
Kab./Kota Desa/Dusun Penduduk yang Terancam Topografi
. .

F. JUMLAH KORBAN
a. Korban meninggal
Kewarganegaraan Alamat Tempat Penyebab
No. Nama Jenis Kelamin Usia
(No. Passport)* korban meninggal Kematian
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Cat.: *khusus untuk korban WNA

b. Korban hilang
No Jenis Kewarganegaraan
Nama Usia Alamat korban Lokasi hilang
. Kelamin (No. Passport)*
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Cat.: *khusus untuk korban WNA

c. Luka berat/rawat inap dan luka ringan/rawat jalan

Fasilitas 5 kasus 5 Kasus
No Jumlah gangguan
Pelayanan Rawat Inap penyakit Rawat Jalan Penyakitraw
. jiwa/ psikososial
Kesehatan rawat inap at jalan

5
 terbanyak terbanyak
& lokasi
L P Jml tiap L P Jml tiapfasyank Anak Dewasa
(Kab/Kota)
fasyankes es
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)

Jumlah

d. Jenis penyakit yang berpotensi KLB adalah .............

e. Pengungsi dan penduduk rentan:

Jumlah
kasus
Kec dan dusun/desa

gangguan Jumlah Pengungsi Jumlah Penduduk Rentan

jiwa/psik
Nama
Kab/ Kota

ososial
Tempat
Pengun Cacat Lansia
Dewasa

Buteki
gsian

Balita

Bumil
Bayi
Anak

Jml

KK
L

L P L P

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)

Jumlah

A. FASILITAS KESEHATAN YANG RUSAK

Nama Fasilitas Kesehatan Kondisi Fungsi Pelayanan
(RS, Puskesmas, Pustu, Gudang
Rusak Rusak Rusak Masih Tidak
Farmasi, Polindes, Dinkes,
Berat Sedang Ringan berfungsi berfungsi
Rumah Dinas, dsb)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
a. ....................
b. ....................
c. ....................
d. dst

G. FASILITAS UMUM
1. Akses ke lokasi kejadian krisis :
□ Mudah dijangkau, menggunakan ..............................
□ Sukar, karena ............................................................
2. Jalur komunikasi yang masih dapat digunakan : ......................
3. Keadaan jaringan listrik :
□ Baik
□ Terputus
□ Belum tersedia/belum ada
4. Air Bersih
□ Cukup
□ Tidak Cukup
A. KONDISI SANITASI DAN KESEHATAN LINGKUNGAN DI LOKASI PENAMPUNGAN PENGUNGSI
No. Jenis Fasilitas Kondisi
(1) (2) (3)
1. Jenis tempat penampungan □ bangunan permanen □ bangunan darurat

2. Kapasitas penampungan □ memadai (min. 3 m2/or) □ tidak memadai

pengungsi

3. Kapasitas penyediaan air □ memadai (min. 5L /or/hr pada hari □ tidak memadai
bersih pertama kejadian krisis dan 15
L/or/hari pada hari berikutnya)

6
 No. Jenis Fasilitas Kondisi
(1) (2) (3)
4. Sarana Jamban Darurat □ memadai (min. 40 or/1 jamban) □ tidak memadai

5. Tempat pembuangan sampah □ memadai (min. 3 m3/ 60 or) □ tidak memadai

6. Sarana SPAL □ memadai (min. 4 m □ tidak memadai

dari penampungan)

7. Penerangan □ Memadai (min. 60 lux) □ Tidak memadai

B. KETERSEDIAAN SUMBER DAYA

Dinas Kesehatan
a. Perbekalan Kesehatan:
(1) Obat dan Bahan Habis Pakai :
□ Tidak cukup □ Cukup
(2) Alat Kesehatan :
□ Tidak cukup □ Cukup
(3) Bahan Sanitasi
a. Kaporit :
□ Tidak cukup □ Cukup
b. PAC :
□ Tidak cukup □ Cukup
c. Aquatab :
□ Tidak cukup □ Cukup
d. Kantong sampah :
□ Tidak cukup □ Cukup
e. Repellent lalat :
□ Tidak cukup □ Cukup
f. Hygiene kit :
□ Tidak cukup □ Cukup
(4) Persalinan Kit :
□ Tidak ada □ Ada
(5) SDM :
Jumlah:
□ Tidak Cukup □ Cukup
Kompetensi :
□ Tidak Memenuhi □ Memenuhi

b. Sarana Pendukung Pelayanan Kesehatan

(1) Transportasi operasional pelayanan kesehatan :
□ Tidak cukup □ Cukup
(2) Alat komunikasi :
□ Tidak cukup □ Cukup
(3) Sarana listrik :
□ Tidak berfungsi □ Berfungsi

Rumah Sakit / PKM

a. Perbekalan Kesehatan :
(1) Obat dan Bahan Habis Pakai:
□ Tidak cukup □ Cukup
(2) Alat Kesehatan :
□ Tidak cukup □ Cukup
(3) Bahan Sanitasi
a. Kaporit :
□ Tidak cukup □ Cukup
b. PAC :
□ Tidak cukup □ Cukup
c. Aquatab :

7
 □ Tidak cukup □ Cukup
d. Kantong sampah :
□ Tidak cukup □ Cukup
e. Repellent lalat :
□ Tidak cukup □ Cukup
(4) Persalinan Kit :
□ Tidak ada □ Ada
(5) Air :
□ Tidak cukup □ Cukup
(6) Tempat Tidur :
□ Tidak cukup □ Cukup

b. Kebutuhan tenaga kesehatan

Nama Fasilitas
Tenaga kesehatan Tenaga kesehatan
Pelayanan Kesehatan
No. yang tersedia yang dibutuhkan Ket.
(RS, Puskesmas,
Pustu, Polindes, dsb) Jenis Jml Jenis Jml
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 ........................
2 ........................
dst. ........................

c. Sarana Pendukung Pelayanan Kesehatan

(1) Transportasi operasional pelayanan kesehatan :
□ Tidak cukup □ Cukup
(2) Alat komunikasi :
□ Tidak cukup □ Cukup
(3) Sarana listrik untuk pelayanan kesehatan :
□ Tidak cukup □ Cukup

M. UPAYA PENANGGULANGAN YANG TELAH DILAKUKAN

1. Upaya Sub Klaster Pelayanan Kesehatan
...................................................................................................
2. Upaya Sub Klaster Pengendalian Penyakit, Penyehatan Lingkungan dan Air Bersih
...................................................................................................
3. Upaya Sub Klaster Pelayanan Gizi
...................................................................................................
4. Upaya Sub Klaster Pelayanan Kesehatan Jiwa
...................................................................................................
5. Upaya Sub Klaster Kesehatan Reproduksi dan KIA
...................................................................................................
6. Upaya Sub Klaster DVI
...................................................................................................
7. Upaya Tim Logistik Kesehatan
...................................................................................................

C. BANTUAN YANG DIPERLUKAN

1. ........................................
2. ........................................
3. ........................................
4. dst

D. REKOMENDASI
1. ........................................
2. ........................................
3. ........................................
4. dst
............../............../20......

Yang melaporkan Mengetahui,*

Ketua Tim Kepala Dinas Kesehatan
Kab/Kota ........................

8
 ____________________ ____________________
NIP. NIP.

Cat.: *Penandatangan disesuaikan dengan alur penyampaian laporan

Form dapat dikembangkan sesuai kebutuhan

PETUNJUK PENGISIAN
FORMULIR PELAPORAN PENILAIAN CEPAT KESEHATAN
KEJADIAN KRISIS KESEHATAN

A. Diisi nama Dinkes/PPK Sub Regional/PPK Regional yang melaporkan

B. Diisi dengan jenis kejadian krisis kesehatan baik alam, non alam maupun sosial. Contoh:
banjir, kecelakaan industri, konflik sosial, dsb.
C. Diisi tanggal, bulan, tahun, dan jam saat kejadian krisis kesehatan tersebut mulai terjadi.
D. Uraian singkat tentang kejadian krisis kesehatan tersebut, antara lain :
- Intensitas, mis., banjir dengan ketinggian 3 meter, gempa 7,9 SR, dsb.
- Krisis susulan, mis., kebakaran pasca gempa, tanah longsor pasca banjir, dsb
- Penyebab, mis., banjir bandang akibat tanggul yang bocor, banjir karena hujan terus
menerus, dsb.
- Dampak secara umum, mis.,rumah penduduk dan fasilitas umum yang rusak,
jembatan roboh, dsb.

E. Diisi nama provinsi, kabupaten/kota, kecamatan, desa/dusun yang terkena krisis.

Penduduk yang terancam adalah jumlah penduduk yang berada di wilayah terkena krisis
kesehatan tersebut. Topografi adalah bentuk permukaan wilayah tersebut (pegunungan,
pantai, lembah, dsb).
F. Jumlah Korban
a. Korban meninggal .
(1) No yaitu nomor urutan
(2) Nama diisi dengan nama korban meninggal.
(3) Jenis kelamin cukup jelas.
(4) Usia cukup jelas.
(5) Kewarganegaraan (No. Passport)diisi dengan kewarganegaraan korban meninggal
tersebut. Bila WNA, maka dituliskan nomor pasportnya.
(6) Alamat korban diisi dengan alamat tempat korban tersebut tinggal.
(7) Tempat meninggal diisi dengan lokasi di mana korban tersebut meninggal.
(8) Penyebab kematian diisi dengan diagnosa dokter mengenai penyebab kematian
korban tersebut.
b. Korban hilang.
(1) No yaitu nomor urutan
(2) Nama diisi dengan nama korban hilang.
(3) Jenis kelamin cukup jelas.
(4) Usia cukup jelas.
(5) Kewarganegaraan (No. Passport)diisi dengan kewarganegaraan korban hilang
tersebut. Bila WNA, maka dituliskan nomor pasportnya.
(6) Alamat korban diisi dengan alamat tempat korban tersebut tinggal.
(7) Lokasi hilang diisi dengan lokasi terakhir korban tersebut berada sebelum
menghilang.

c. Luka berat/rawat inap dan luka ringan/rawat jalan

(1) No yaitu nomor urutan
(2) Fasilitas Pelayanan Kesehatan dan Lokasi (Kab/Kota) diisi nama fasilitas
pelayanan kesehatan yang merawat korban serta nama kabupaten/kota tempat
fasilitas tersebut berada.
(3) Rawat Inap Ldiisi jumlah korban laki-laki yang dirawat inap.

9
 (4) Rawat Inap Pdiisi jumlah korban perempuan yang dirawat inap .
(5) Jml yaitu penjumlahan (3) dan (4)
(6) 5 kasus rawat inap terbanyak tiap fasyankes diisi 5 jenis penyakit rawat inap
yang terbanyak pada masing-masing fasyankes
(7) Rawat Jalan L diisi jumlah korban laki-laki yang dirawat jalan.
(8) Rawat Jalan P diisi jumlah korban perempuan yang dirawat jalan.
(9) Jml yaitu penjumlahan (7) dan (8)
(10) 5 kasus rawat jalan terbanyak tiap fasyankes diisi 5 jenis penyakit rawat jalan
yang terbanyak di masing-masing fasyankes.
(11) Jumlah gangguan jiwa/psikososial anak diisi kasus gangguan jiwa/psikososial
pada anak (usia< 18 tahun) yang ditemukan pada tiap fasyankes baik rawat inap
maupun rawat jalan.
(12) Jumlah gangguan jiwa/psikososial dewasa diisi kasus gangguan jiwa/psikososial
pada orang dewasa (≥ 18 tahun) yang ditemukan pada tiap fasyankes baik rawat
inap maupun rawat jalan.
d. Jenis penyakit yang berpotensi KLB diisi dengan kesimpulan hasil analisis dari data
dan informasi yang didapat mengenai jenis penyakit potensi KLB di wilayah tersebut.
e. Pengungsi dan penduduk rentan .
(1) Kab/Kota diisi nama kabupaten/kota tempat pengungsian
(2) Kec. & dusun/desa diisi nama kecamatan dan dusun atau desa tempat
pengungsian.
(3) Cukup jelas
(4) Jumlah gangguan jiwa/psikososial anak diisi kasus gangguan jiwa/psikososial
pada anak (usia< 18 tahun) yang ditemukan pada tiap pengungsian.
(5) Jumlah gangguan jiwa/psikososial dewasa diisi kasus gangguan jiwa/psikososial
pada orang dewasa (≥ 18 tahun) yang ditemukan pada tiap pengungsian.
(6) Cukup jelas.
(7) Cukup jelas
(8) Jml yaitu penjumlahan (6) dan (7)
(9) KK yaitu jumlah seluruh kepala keluarga dalam pengungsian tersebut
(10) Bayi yaitu jumlah seluruh anak usia 0 – 11 bulan yang berada dalam pengungsian
tersebut.
(11) Balita yaitu jumlah seluruh anak usia 12 – 60 bulan yang berada dalam
pengungsian tersebut.
(12) – (17) Cukup jelas

G. Fasilitas Kesehatan yang Rusak

(1) Nama fasilitas kesehatan diisi dengan fasilitas pelayanan kesehatan (Puskesmas,
Pustu, Polindes dsb) dan/atau sediaan farmasi (mis., obat-obatan) dan/atau sarana
penunjang (contoh cold chain, genset, dll) yang mengalami kerusakan.
(2) Kondisi Rusak Berat ditandai check list (√)bila fasilitas kesehatan tersebut ………
(3) Kondisi Rusak Sedang ditandai check list (√)bila fasilitas kesehatan tersebut ………
(4) Kondisi Rusak Ringan ditandai check list (√)bila fasilitas kesehatan tersebut ………
(5) Fungsi pelayanan berfungsi ditandai check list (√) bila fasilitas kesehatan tersebut
masih dapat difungsikan untuk pelayanan kesehatan
(6) Fungsi pelayanan tidak berfungsi ditandai check list (√) bila fasilitas kesehatan
tersebut tidak dapat difungsikan untuk pelayanan kesehatan
H. Cukup Jelas
I. Kondisi Sanitasi dan Kesehatan Lingkungan di Lokasi Pengungsi
(1) No yaitu nomor urutan
(2) Cukup jelas
(3) Kondisi ditandai check list (√) pada salah satunya
1. Jenis tempat penampungan : bangunan permanen bila bangunan tersebut
merupakan sarana fasilitas umum (misalnya sekolah, masjid, gedung
perkantoran, dll) yang sudah didirikan sebelumnya, bangunan darurat bila
tempat penampungan tersebut merupakan bangunan yang didirikan setelah
terjadinya bencana (?) misalnya tenda darurat.
2. Kapasitas penampungan pengungsi: cukup jelas

10
 3. Kapasitas penyediaan air bersih : cukup jelas
4. Sarana Jamban Darurat : cukup jelas
5. Tempat pembuangan sampah : cukup jelas
6. Sarana SPAL: cukup jelas
7. Penerangan : cukup jelas
J. Ketersediaan Sumber Daya
Dinas Kesehatan
Diisi dengan ditandai check list (√))
a. Perbekalan kesehatan
(1) Obat dan Bahan Habis Pakai, cukup bila .........
(2) Alat kesehatan, cukup bila .........
(3) Bahan sanitasi
a) Kaporit, cukup bila .........
b) PAC, cukup bila .........
c) Aquatab, cukup bila .........
d) Kantong sampah, cukup bila .........
e) Repellent lalat, cukup bila .........
f)Hygiene kit, cukup bila .........
(4) Persalinan Kit, cukup bila ........
(5) SDM, cukup bila jumlahnya......... dan kompetensinya memenuhi bila.....
b. Sarana Pendukung Pelayanan Kesehatan
(1) Transportasi operasional pelayanan kesehatan, cukup bila .........
(2) Alat komunikasi, cukup bila .........
(3) Sarana listrik, cukup jelas
Rumah Sakit / Puskesmas
Diisi dengan ditandai check list (√))
a. Perbekalan kesehatan
(1) Obat dan Bahan Habis Pakai, cukup bila .........
(2) Alat kesehatan, cukup bila .........
(3) Bahan sanitasi
a) Kaporit, cukup bila .........
b) PAC, cukup bila .........
c) Aquatab, cukup bila .........
d) Kantong sampah, cukup bila .........
e) Repellent lalat, cukup bila .........
f)Hygiene kit, cukup bila .........
(4) Persalinan Kit, cukup bila ........
(5) Air, cukup bila ........
(6) Tempat tidur, cukup bila ........
b. Kebutuhan tenaga kesehatan
(1) No yaitu nomor urutan
(2) Fasilitas Pelayanan Kesehatan dan Lokasi (Kab/Kota) diisi nama fasilitas pelayanan
kesehatan yang merawat korban serta nama kabupaten/kota tempat fasilitas
tersebut berada.
(3) Jenis tenaga yang tersedia diisi dengan .........
(4) Jumlah tenaga yang tersedia diisi dengan jumlah dari masing-masing jenis tenaga
(5) Jenis tenaga yang dibutuhkan diisi dengan .........
(6) Jumlah tenaga yang dibutuhkan diisi dengan diisi dengan jumlah dari masing-
masing jenis tenaga
(7) Keterangan diisi dengan .........
c. Sarana Pendukung Pelayanan Kesehatan
a. Transportasi operasional pelayanan kesehatan, cukup bila .........
b. Alat komunikasi, cukup bila .........
c.Sarana listrik untuk pelayanan kesehatan, cukup jelas.

K. Cukup jelas
L. Cukup jelas
M. Cukup jelas

11
 Formulir 5

FORMULIR PELAPORAN PERKEMBANGAN KEJADIAN KRISIS

DINKES KAB/KOTA/PROVINSI

A. NAMA DINKES : ......................................................

B. JENIS BENCANA :………………….....…................
C. WAKTU KEJADIAN BENCANA :
Tanggal: ........... Bulan:......... Tahun: ............ Pukul: ..........
D. WAKTU PELAPORAN:
Tanggal: ........... Bulan:......... Tahun: ............ Pukul: ........
E. DESKRIPSI BENCANA :
.........................................................................................................
F. LOKASI BENCANA :
Penduduk yang
Provinsi Kab/Kota Kec. Desa/Dusun Topografi
Terancam

G. JUMLAH KORBAN KEADAAN TERAKHIR

1. Korban meninggal
Jenis Kewarganegaraan Alamat Tempat Penyebab
No. Nama Usia
Kelamin (No. Passport)* korban meninggal Kematian
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Cat.: *khusus untuk korban WNA

2. Korban hilang
Jenis Kewarganegaraan Alamat Lokasi
No Nama Usia
Kelamin (No. Passport)* korban hilang
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Cat.: *khusus untuk korban WNA

3. Korban luka berat/rawat inap dan luka ringan/rawat jalan

Nama Rawat Inap Rawat Jalan
Fasilitas Pulang Sembuh
No. Pelayanan Masih Rawat Inap Rawat Jalan Hari ini Jumlah kumulatif Ket.
(kumulatif)
Kesehatan
(Kab./Kota) L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

JUMLAH
Jumlah Total Rawat Inap : ........... orang

Keterangan : Pulang sembuh (kumulatif) adalah jumlah seluruh korban rawat inap sejak
awal kejadian krisis hingga laporan dibuat, yang sudah dipulangkan dalam kondisi
sembuh atau membaik.

2. Pengungsi dan penduduk rentan

Jumlah
kasus
Kec dan dusun/ desa

gangguan
Jumlah Pengungsi Jumlah Penduduk Rentan
jiwa/
Nama Tempat
Pengungsian

psikososia
Kab/ Kota

l
Cacat Lansia
Dewasa

Buteki
Bumil
Balita
Bayi
Anak

Jml

KK
P
L

L P L P

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)

12
 Jumla
h

3. Jenis penyakit yang dirawat jalan :

(a) Trend penyakit potensi KLB
(b) Jumlah kasus gangguanjiwa/psikososial
4. Kondisi gizi pengungsi (sasaran anak usia 0 – 60 bulan) :
Ambang
Kategori
Indeks Jumlah Batas
Status Gizi
(Z-Score)
Berat Badan menurut Panjang Badan (BB/PB) Sangat
a. < -3 SD
atau Berat Badan menurut Tinggi Badan (BB/TB) Kurus
-3 SD s.d.
b. Kurus
<-2 SD
-2 SD s.d.
c. Normal
2 SD
d. Gemuk > 2 SD
JUMLAH

Persentase balita kurus dan sangat kurus terhadap jumlah anak yang diukur dan
ditimbang ..................................

H. FASILITAS KESEHATAN YANG RUSAK

Nama Fasilitas Kesehatan Kondisi Fungsi Pelayanan
(RS, Puskesmas, Pustu, Gudang
Farmasi, Polindes, Dinkes, Rumah Rusak Rusak Rusak Tidak
Berfungsi
Dinas, dsb) Ringan Sedang Berat berfungsi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
a. ...................
b. .....................
c. ....................
d. dst

I. PERKEMBANGAN KONDISI KESEHATAN KORBAN

a. Jenis Penyakit Rawat Jalan (Kumulatif) di Fasilitas Pelayanan Kesehatan (RSU, RSK,
RS Lapangan, Puskesmas, Pos Kesehatan)
Umur Jenis Kelamin
No. Diagnosa
< 5 th > 5 th Jumlah L P Jumlah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Jumlah

b. Jenis Penyakit Rawat Inap (Kumulatif) di Fasilitas Pelayanan Kesehatan(RSU, RSK,

RS Lapangan, Puskesmas, Pos Kesehatan)

No Umur Jenis Kelamin

Diagnosa
. < 5 th > 5 th Jumlah L P Jumlah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Jumlah

c. Perkembangan Kasus Spesifik Rawat Inap, mis., patah tulang, luka bakar, operasi, dll
(dari jumlah kasus yang dipantau) :
Rawat Inap
Nama
Masih Rawat
No. Fasilitas Pasien Baru Pulang Sembuh Ket.
Inap
Kesehatan
L P Jml L P Jml L P Jml
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)

13
 Jumlah Form dapat dikembangkan sesuai kebutuhan

Keterangan : Kasus spesifik rawat inap yang dimaksud jenis penyakit yang banyak terjadi
akibat krisis dan kasus yang hendak dipantau berdasarkan kebijakan saat itu. Contoh :
Pada gempa DIY dan Jateng pada tahun 2006 kasus yang dipantau adalah kasus yang
dioperasi, patah tulang dan tetanus. Saat banjir DKI tahun 2007, kasus yang dipantau
yaitu Leptospirosis.Pada letusan Merapi tahun 2010kasus yang dipantau adalah kasus
luka bakar.

J. UPAYA PENANGGULANGAN YANG TELAH DILAKUKAN

1. Upaya Sub Klaster Pelayanan Kesehatan........................................................

2. Upaya Sub Klaster Pengendalian Penyakit, Penyehatan Lingkungan dan

AirBersih............................................................................................................
3. Upaya Sub Klaster Pelayanan Gizi .................................................................
4. Upaya Sub Klaster Pelayanan Kesehatan Jiwa................................................
5. Upaya Sub Klaster Kesehatan Reproduksi......................................................
6. Upaya Sub Klaster DVI...................................................................................
7. Upaya Tim Logistik Kesehatan........................................................................

K. PERMASALAHAN YANG ADA

a. ........................................
b. ........................................
c. dst

L. BANTUAN SEGERA YANG DIPERLUKAN

a. ........................................
b. ........................................
c. dst

M. RENCANA TINDAK LANJUT

a. ........................................
b. ........................................
c. dst

........../.............../20....
Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Petugas yang melaporkan

_____________________ ____________________
NIP. NIP.

14
 PETUNJUK PENGISIAN
FORMULIR PELAPORAN PERKEMBANGAN KEJADIAN KRISIS
DINKES KAB/KOTA/PROVINSI

A. Diisi nama Dinkes Kab/Kota/Prov yang melaporkan

B. Diisi dengan jenis kejadian krisis kesehatan baik alam, non alam maupun
sosial. Contoh: banjir, kecelakaan industri, konflik sosial, dsb.
C. Diisi tanggal, bulan, tahun serta jam saat kejadian krisis kesehatan tersebut
mulai terjadi.
D. Diisi tanggal, bulan, tahun serta jam saat laporan tersebut dibuat.
E. Uraian singkat tentang kejadian krisis kesehatan tersebut, antara lain:
- Intensitas, mis., banjir dengan ketinggian 3 meter, gempa 7,9 SR, dsb.
- Krisis susulan, mis., kebakaran pasca gempa, tanah longsor pasca-banjir,
dsb
- Penyebab, mis., banjir bandang akibat tanggul yang bocor, banjir karena
hujan terus menerus, dsb.
- Dampak secara umum, mis.,rumah penduduk dan fasilitas umum yang
rusak, jembatan roboh, dsb.
F. Diisi nama provinsi, kabupaten/kota, kecamatan, desa/dusun yang terkena
krisis. Penduduk yang terancam adalah jumlah penduduk yang berada di
wilayah terkena krisis tersebut Topografi adalah bentuk permukaan wilayah
tersebut (pegunungan, pantai, lembah, dsb).
G. Jumlah Korban Keadaan Terakhir
1. Korban meninggal.
(1) No yaitu nomor urutan
(2) Nama diisi dengan nama korban meninggal.
(3) Jenis kelamin cukup jelas.
(4) Usia cukup jelas.
(5) Kewarganegaraan (No. Passport)diisi dengan kewarganegaraan korban
meninggal tersebut. Bila WNA, maka dituliskan nomor pasportnya.
(6) Alamat korban diisi dengan alamat tempat korban tersebut tinggal.
(7) Tempat meninggal diisi dengan lokasi di mana korban tersebut
meninggal.
(8) Penyebab kematian diisi dengan diagnosa dokter mengenai penyebab
kematian korban tersebut.
2. Korban hilang.
(1) No yaitu nomor urutan
(2) Nama diisi dengan nama korban hilang.
(3) Jenis kelamin cukup jelas.
(4) Usia cukup jelas.
(5) Kewarganegaraan (No. Passport)diisi dengan kewarganegaraan korban
hilang tersebut. Bila WNA, maka dituliskan nomor pasportnya.
(6) Alamat korban diisi dengan alamat tempat korban tersebut tinggal.
(7) Lokasi hilang diisi dengan lokasi terakhir korban tersebut berada
sebelum menghilang .

3. Korban luka berat/rawat inap dan luka ringan/rawat jalan

(1) No yaitu nomor urut

15
 (2) Nama fasilitas pelayanan kesehatan dan lokasinya (kab/Kota) diisi
nama fasilitas pelayanan kesehatan yang merawat korban serta nama
kabupaten/kota tempat fasilitas tersebut berada.
(3) Masih rawat inap L adalah jumlah korban laki-laki yang pada saat
laporan dibuat masih dirawat inap di fasilitas pelayanan kesehatan
tersebut.
(4) Masih rawat inap P adalah jumlah korban perempuan yang pada saat
laporan dibuat masih dirawat inap di fasilitas pelayanan kesehatan
tersebut.
(5) Jml merupakan penjumlahan (3) dan (4)
(6) Pulang sembuh (kumulatif) L adalah jumlah seluruh korban rawat
inap laki-laki sejak awal kejadian krisis hingga laporan dibuat, yang
sudah dipulangkan dalam kondisi sembuh atau membaik.
(7) Pulang sembuh (kumulatif) P adalah jumlah seluruh korban rawat
inap perempuan sejak awal kejadian krisis hingga laporan dibuat,
yang sudah dipulangkan dalam kondisi sembuh atau membaik.
(8) Jml merupakan penjumlahan (7) dan (8)
(9) Rawat jalan hari ini L adalah jumlah korban laki-laki yang melakukan
rawat jalan di fasilitas pelayanan kesehatan pada hari pembuatan
laporan.
(10) Rawat jalan hari ini P adalah jumlah korban perempuan yang
melakukan rawat jalan di fasilitas pelayanan kesehatan pada hari
pembuatan laporan.
(11) Jumlah yaitu (9) ditambah (10)
(12) Jumlah kumulatif (rawat jalan) L adalah seluruh korban laki-laki
yang melakukan rawat jalan di fasilitas pelayanan kesehatan sejak
awal terjadinya krisis hingga laporan dibuat.
(13) Jumlah kumulatif (rawat jalan) P adalah seluruh korban perempuan
yang melakukan rawat jalan di fasilitas pelayanan kesehatan sejak
awal terjadinya krisis hingga laporan dibuat
(14) Jumlah yaitu (12) ditambah (13)
(15) Ket. dituliskan bila ada hal-hal lain yang ingin diterangkan. Misalnya
bila ada pasien dirujuk maka ditulis jumlah serta tujuan rujukan,
dsb.
Jumlah total rawat inap adalah “masih rawat inap” ditambah “pulang
sembuh (kumulatif)”.
4. Cukup jelas

5. Informasi trend penyakit yang dirawat jalan dapat disajikan dalam bentuk
tabel dan atau grafik. Trend penyakit tersebut merepresentasikan kondisi
korban yang dirawat jalan di seluruh fasilitas pelayanan kesehatan dari
hari ke hari.
6. Cukup jelas
H. Fasilitas kesehatan yang rusak
(1) Nama fasilitas kesehatan diisi dengan fasilitas pelayanan kesehatan (RS,
Puskesmas, Pustu, dsb) dan/atau sediaan farmasi (mis., obat-obatan)
dan/atau sarana penunjang (contoh cold chain, genset, dll) yang
mengalami kerusakan akibat krisis.
(2)-(4) Diisi dengan tingkat kerusakan fasilitas kesehatan tersebut
berdasarkan kebijakan daerah setempat.

(5)-(6) cukup jelas

16
 diisi dengan fasilitas pelayanan kesehatan (RS, Puskesmas, Pustu, dsb),
sediaan farmasi (mis., obat-obatan) dan sarana penunjang (mis.,cold chain,
genset) yang mengalami kerusakan akibat krisis.
I. Perkembangan Kondisi Kesehatan Korban
a-b Cukup Jelas
a. Kasus spesifik rawat inap yang dimaksud jenis penyakit yang banyak
terjadi akibat krisis dan kasus yang hendak dipantau berdasarkan
kebijakan saat itu. Contoh : Pada gempa DIY dan Jateng pada tahun
2006 kasus yang dipantau adalah kasus yang dioperasi, patah tulang
dan tetanus. Saat banjir DKI tahun 2007, kasus yang dipantau yaitu
Leptospirosis. Pada letusan Merapi tahun 2010 kasus yang dipantau
adalah kasus luka bakar.
J. Cukup jelas
K. Cukup jelas
L. Cukup jelas
M. Cukup Jelas

17
 FORMULIR 1
PENGUMPULAN DATA SEKTOR KESEHATAN (ASET FISIK)

DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

Jumlah Unit yang Rusak

Rata-rata
Berat Sedang Ringan
Luas
Bangunan/ Obat- Peralatan Peralatan
Negeri Swasta Negeri Swasta Negeri Swasta Bangunan Meubelair
m2 obatan Laboratorium Lain
Rumah Sakit
(sesuai Tipe)
Puskesmas
DTP
Puskesmas
Puskesmas
Pembantu
Polindes
Poskesdes
Posyandu
Poliklinik
Praktek
Dokter/Dokter
Gigi/Bidan
FORMULIR 2

18
 No
Nama Rumah
Sakit/Puskesmas/Klinik

Kapasitas tempat tidur

BOR

Dokter Umum

Dokter Spesialis ....

Dokter Spesialis ....

Dokter Spesialis ...

Dokter Spesialis ...

Perawat

Bidan

Penata ....
PENGUMPULAN DATA SEKUNDER

Apoteker

Asisten Apoteker

Tenaga Kesehatan Lingkungan

Tenaga Gizi

Apakah memiliki Tim

Penanggulangan Bencana

Apakah memiliki protap

penanggulangan bencana
19
 FORMULIR 3

PENGUMPULAN DATA SEKUNDER

GAMBARAN UMUM WILAYAH KABUPATEN/KOTA …………………….. TAHUN ................

JUMLAH

Jenis Rawan Bencana

Desa/Kelurahan

Tangga/Kepala
Rumah Tangga

Topografi
Ibu Menyusui

Lanjut Usia
LUAS WILAYAH

Penduduk

Ibu Hamil
NO KECAMATAN

Rumah

Balita
(KM2)

Bayi
Jumlah (Kab/Kota)

20
 FORMULIR 4

PENGUMPULAN DATA SEKUNDER

GAMBARAN AKSESIBILITAS WILAYAH DI KABUPATEN/KOTA ………………. TAHUN …………

NO KECAMATAN AKSES KOMUNIKASI AKSES TRANSPORTASI WAKTU TEMPUH JARAK KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7

21
22
 FORMULIR 5

PENGUMPULAN DATA SEKUNDER

SATUAN TUGAS KESEHATAN TERKAIT PENANGGULANGAN KRISIS KESEHATAN AKIBAT BENCANA

KABUPATEN/KOTA…………………. TAHUN …………………….

PELATIHAN
JENIS TIM JUMLAH JUMLAH DAN JENIS ASAL KEWENANGA
NO YANG PERNAH
KESEHATAN TIM TENAGA ANGGOTA N MOBILISASI
DIIKUTI
1 TIM REAKSI Dokter
CEPAT Perawat
Apoteker
Asisten Apoteker
Epidemiolog/Surveilans
Transporter
Staf Komunikasi
Lainnya ….

2 TIM RHA Dokter

Epidemiologi/Surveilans
Sanitarian
Ahli Gizi
Lainnya ….

3 Dokter
TIM
Dokter Spesialis
BANTUAN
Perawat
KESEHATAN
Bidan
Apoteker
Asisten Apoteker
Epidemiolog/Surveilans
Transporter
Staf Komunikasi
Entomologis
Ahli Kesehatan Khusus
Lainnya …

23
 FORMULIR 6

PENGUMPULAN DATA SEKUNDER

Data Ketenagaan Unit Kerja Pengelola Program Terkait Penanggulangan Krisis Kesehatan
Akibat Bencana Pada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota … Tahun ...

TINGKAT JUMLAH PELATIHAN YANG JUMLAH TENAGA YANG

NO
PENDIDIKAN TENAGA PERNAH DIIKUTI MASIH DIBUTUHKAN

1 S2 Kesehatan

2 S2 Non Kesehatan

3 S1/D4 Kesehatan
S1/D4 Non
4
Kesehatan
5 D3 Kesehatan

6 D3 Non Kesehatan

7 SLTA Kesehatan

8 SLTA Umum

9 Lainnya …

Jumlah

24
 FORMULIR 7
ANALISA DATA AKIBAT TERHADAP AKSES, FUNGSI DAN RESIKO SERTA ANALISA KEBUTUHAN PEMULIHAN

Akibat Terhadap Akses, Fungsi dan Resiko Kebutuhan kegiatan

pemulihan
NO Substansi Kesehatan Lokasi Point penting hasil Point penting hasil Point penting hasil (Analisa kebutuhan
pengolahan data wawancara/diskusi pendataan pemulihan dengan melihat
survey kelompok terfokus ke SKPD lain pada akibat yang telah
diidentifikasi)

1 Pelayanan Kesehatan

2 Pelayanan kesehatan dasar

3 Pelayanan kesehatan rujukan

4 Pelayanan kesehatan ibu

5 Pelayanan kesehatan anak

Pelayanan kesehatan di
6 pengungsian

7 Imunisasi

8 Lainnya …

FORMULIR 8

25
 REKAPITULASI KEBUTUHAN PASCA BENCANA (PDNA)

Sektor Komponen Kebutuhan Kegiatan Lokasi Volume Harga Satuan Jumlah Keterangan

Kesehatan Pelayanan Kesehatan Dasar

Pelayanan Kesehatan Rujukan

Pelayanan Kesehatan Ibu

Pelayanan Kesehatan Anak

Pembangunan Rumah Sakit

Pembangunan Puskesmas

Penggantian Alat Kesehatan

Lainnya …

26
 FORMULIR 9

DAFTAR PERIKSA ALAT KESEHATAN

(Contoh Pengisian)

Kelengka
Data Alat Tes Kualitatif Tes Kuantitatif Preventive Maintenance
pan Alat

Deskripsi

Adjustment
Keterangan

Penggantia
Tidak Laik

Tidak Laik
Ruangan

Parameter

Cleaning

Estimasi
No Nama Alat

Variabel
Ctrl No
Model

meter

biaya
Merk

Para
Laik

Laik
Ter
Set
Sn

n
1 Anesthesia Chasing/ Grounding
unit unit
vaporizer Kabel Sumber
power Gas (Myr)
(desf)
conector concentrati
gas on ( Myr)
control
Indikator
/ display
Alarm
Filter
Level
cairan

27
 FORMULIR 10

KRITERIA KERUSAKAN BANGUNAN AKIBAT BENCANA

Kategori
No. Kriteria Kerusakan Uraian Penjelasan
Kerusakan
I Rusak Bangunan roboh  Secara fisik kondisi kerusakan > 70%;
Berat (RB) atau sebagian  Bangunan roboh total;
besar komponen  Sebagian besar struktur utama bangunan rusak;
rusak  Sebagian besar dinding dan lantai bangunan
patah/retak;
 Komponen penunjang lainnya rusak total;
 Membahayakan/berisiko difungsikan;
 Perbaikan dengan rekonstruksi.

II Rusak Bangunan masih  Secara fisik kerusakan 30%–70%;

Sedang (RS) berdiri, sebagian  Bangunan masih berdiri;
kecil komponen  Sebagian kecil struktur utama bangunan rusak;
struktur rusak, dan  Sebagian besar komponen penunjang lainnya
komponen rusak;
penunjangnya  Relatif masih berfungsi;
rusak  Perbaikan dengan rehabilitasi.

III Rusak Bangunan masih  Secara fisik kerusakan < 30%;

Ringan (RR) berdiri, sebagian  Bangunan masih berdiri;
komponen struktur  Sebagian kecil struktur bangunan rusak;
retak (struktur  Retak-retak pada dinding plesteran;
masih bisa  Sebagian kecil komponen penunjang lainnya
difungsikan) rusak;
 Masih bisa difungsikan;
 Perbaikan ringan.

Sumber: Ditjen Cipta Karya, DPU, 2006, Pedoman Teknis Rumah dan Bangunan Gedung
Tahan Gempa Dilengkapi dengan Metode dan Cara Perbaikan Konstruksi Ditjen
Cipta Karya, Kementerian Pekerjaan Umum.

28
 FORMULIR 11

KRITERIA KERUSAKAN AIR BERSIH DAN SANITASI

No. Kategori Kerusakan Kriteria Kerusakan Uraian Penjelasan

I Rusak Berat (RB) Bangunan utama dan  Secara fisik kondisi kerusakan > 70%;
jaringan pipa sebagian  Sebagian besar bangunan utama dan
besar rusak sistem jaringan pipa rusak;
 Sebagian besar bangunan pengolahan
dan perpipaan rusak;
 Tidak dapat berfungsi sama sekali;
 Perbaikan dengan rekonstruksi.

II Rusak Sedang (RS) Bangunan utama  Se\cara fisik kerusakan 30% – 70%;
masih ada, jaringan  Struktur bangunan pengolahan dan
pipa induk dan jaringan ada;
sebagian kecil  Sebagian kecil struktur utama rusak;
komponen struktur  Relatif masih berfungsi;
rusak  Perbaikan dengan rehabilitasi.

III Rusak Ringan (RR) Bangunan utama dan  Secara fisik kerusakan < 30%;
jaringan ada, sebagian  Bangunan masih ada;
bangunan penunjang  Sebagian kecil bangunan pengolahan
rusak tapi masih bisa dan jaringan perpipaan rusak ringan;
difungsikan  Sebagian kecil komponen penunjang
lainnya rusak;
 Masih bisa difungsikan;
 Perbaikan ringan.

29
 FORMULIR 12

SATUAN BIAYA FISIK DAN NON FISIK SEKTOR KESEHATAN

(Contoh Pengisian)

No Kegiatan Fisik Satuan Biaya Standar Kegiatan Non Fisik Satuan Biaya Standar
1. Pembangunan rumah sakit (tingkat Penyediaan layanan kesehatan
daerah): dasar:
- pembangunan kembali rumah Unit m2 Rp. 3.250.000 Kegiatan pelayanan kesehatan Orang
sakit sesuai standar (kelas) dasar (alokasi anggaran untuk
biaya pemeriksaan dan obat-
obatan)
2.

30
 FORMULIR 13

INDEKS SATUAN BIAYA 66 KABUPATEN/KOTA DI INDONESIA SEKTOR KESEHATAN

No Provinsi Kabupaten / Kota ISB Kesehatan

1. Aceh Banda Aceh 1,3684
2. Aceh Lhokseumawe 1,0796
3. Sumatera Utara Sibolga 0,7969
4. Sumatera Utara Pematang Siantar 0,8551
5. Sumatera Utara Medan 1,0041
6. Sumatera Utara Padang Sidempuan 1,0265
7. Sumatera Barat Padang 0,9470
8. Riau Pakanbaru 1,4640
9. Riau Dumai 1,1493
10. Jambi Jambi 0,8579
11. Sumatera Selatan Palembang 1,0371
12. Bengkulu Bengkulu 0,9263
13. Lampung Bandar Lampung 0,8296
14. Kepulauan Riau Tanjung Pinang 0,8442
15. Kepulauan Riau Batam 1,4581
16. Bangka Belitung Pangkal Pinang 1,0260
17. DKI Jakarta Jakarta 1,9457
18. Jawa Barat Bogor 0,7924
19. Jawa Barat Sukabumi 0,9506
20. Jawa Barat Bandung 1,0000
21. Jawa Barat Cirebon 0,6856
22. Jawa Barat Bekasi 0,9355
23. Jawa Barat Depok 1,2565
24. Jawa Barat Tasikmalaya 0,7781
25. Jawa Tengah Purwokerto 0,7796
26. Jawa Tengah Surakarta 0,8321
27. Jawa Tengah Semarang 1,0317
28. Jawa Tengah Tegal 0,8502
29. DI Yogyakarta Yogyakarta 1,3158
30. Jawa Timur Jember 0,9252
31. Jawa Timur Sumenep 0,8500
32. Jawa Timur Kediri 0,9380
33. Jawa Timur Malang 1,1426
34. Jawa Timur Probolinggo 0,8482
35. Jawa Timur Madiun 1,0572
36. Jawa Timur Surabaya 1,6045
37. Banten Serang 1,1788
38. Banten Tangerang 1,0864
39. Banten Cilegon 0,9736
40. Bali Denpasar 1,2439
41. Nusa Tenggara Barat Mataram 07740
42. Nusa Tenggara Barat Bima 0,6665
43. Nusa Tenggara Timur Maumere 0,7496
44. Nusa Tenggara Timur Kupang 0,8502
45. Kalimantan Barat Pontianak 1,1357
46. Kalimantan Barat Singkawang 1,0305

31
 No Provinsi Kabupaten / Kota ISB Kesehatan
47. Kalimantan Barat Sampit 0,8221
48. Kalimantan Tengah Palangkaraya 0,9019
49. Kalimantan Selatan Banjarmasin 0,8027
50. Kalimantan Timur Balikpapan 0,9853
51. Kalimantan Timur Samarinda 1,1927
52. Kalimantan Timur Tarakan 0,9140
53. Sulawesi Utara Manado 0,9076
54. Sulawesi Tengah Palu 1,0686
55. Sulawesi Selatan Watampone 0,7845
56. Sulawesi Selatan Makassar 1,0828
57. Sulawesi Selatan Pare Pare 0,8339
58. Sulawesi Selatan Palopo 0,9087
59. Sulawesi Tenggara Kendari 1,0044
60. Gorontalo Gorontalo 0,6767
61. Sulawesi Barat Mamuju 0,8738
62. Maluku Ambon 1,4763
63. Maluku Utara Ternate 1,2958
64. Papua Barat Manokwari 1,1227
65. Papua Sorong 0,9521
66. Papua Barat Jayapura 1,4198

Rencana Aksi

 Aksi

32
  Aksi yang tercantum dalam dokumen Rencana Aksi adalah kegiatan yang dipilih dari
seluruh kegiatan penanggulangan bencana yang ada di RPB untuk di implementasikan
dalam jangka waktu 5 (lima) tahun ke depan,
 Menjadi Road Map bagi pelaksanaan kegiatan PRB

 Indikator
 Terpenuhinya target untuk setiap kegiatan
 Akan menjadi hal utama yang di evaluasi

 Keterlibatan Institusi
 SKPD/Institusi yang bertanggung jawab
 SKPD/Institusi yang berfungsi sebagai pendukung kegiatan

 Pagu Indikatif (5 tahun kedepan)

 Alokasi anggaran dari setiap kegiatan untuk 5 tahun ke depan

Format Dokumen Rencana Aksi

No AKSI Indikator Keterlibatan PAGU INDIKATIF (MILYAR SUMBER ANGGARAN

Institusi RUPIAH)
I II III IV V APBD KERJA BANTUAN
SAMA VERTIKAL

33