KUESIONER SAKIT GULA (DIABETES MELITUS/DM)

A. SOSIAL
IdentitasDiri
1. NamaInisial :
2. Alamat :
3. Umur :
4. JenisKelamin : Laki-laki Perempuan
5. BB terakhir : kg
6. TB terakhir : cm
7. PendidikanTerakhir :
8. Agama :
9. Status Perkawinan :
10. Pekerjaan :
11. Data AnggotaKeluarga:
Nama JenisKelamin Usia Agama Status Pekerjaan Pend. Riwayat
terakhir penyakit
12. Penghasilankeluargaperbulan :
>Rp 1.423.500 ≤ 1.423.500 Tidaktentu
13. Tipekeluarga
□ Keluargainti (ayah, ibu, dananak yang tinggaldalam 1 rumah)
□ Keluargabesar (>1 kepalakeluarga yang tinggaldalam 1 rumah)
□ Lainnya, sebutkan………

B. EPIDEMIOLOGI
Riwayatkesehatan
1. Kapan anda di diagnose terkena DM?
2. Apakah ada keluarga anda yang terkena DM?
3. Apakah anda mempunyai keluhan selama 6 bulan terakhir?
□ Tidakada
□ Ada, yaitu…
□ Mudah lapar Sering kencing Mudah haus
□ Kesemutan Lainnya, sebutkan……
 4. Kapan keluhan tersebut muncul?
□ Sewaktu-waktu Waktuadamasalah Istirahat
□ Sehabisbekerja Saat bekerja Lainnya……….
5. Apakahandamemilikipenyakitlainnya?
□ Gagalginjal Stroke Jantung
□ Hipertensi Lainnya…………….
6. Darimana anda pertama kali anda didiagnosa terkena DM?
□ Posyandulansia PUSKESMAS Praktekdokter
□ Rumahsakit Bidan Lainnya…………….

C. PERILAKU DAN LINGKUNGAN

Berikantandacentang (√) pada kolom yang tersedia sesuai denganapa yang
andalakukansehari-hariterkaitperawatan diabetes mellitus:
Tidakadajawaban yang salah
1. Kapan anda memeriksakan gula darah?
□ Setiap 2 minggu sekali Setiap 1 bulan sekali
Lainnya.....................
□ Setiap 2 bulan sekali Tidak pernah
2. Makanan dan minuman apa saja yang biasa anda konsumsi? (Boleh pilih lebih dari 1)
Makanan: Minuman:
□ Nasi □ Air putih
□ Kentang □ Teh manis
□ Abon □ Teh tawar
□ Daging □ Kopi
□ Ikan □ Susu kedelai
□ Dendeng □ Sirup
□ Makanan yang diawetkan dalam kaleng
□ Madu
(misalnya:sarden) □ Susu kental manis
□ Makanan yang digoreng □ Minuman botol
□ Biskuit □ Minuman bersoda
□ Roti manis □ Es krim
□ Sayur
 □ Buah seperti apel,jeruk, mangga
□ Buah yang dikalengkan
□ Mentega
□ Roti dari gandum
□ Tahu, Tempe
□ Telor
□ Selai
□ Kacang
3. Apa jenis gula yang anda konsumsi setiap hari?
□ Gula pasir Gula aren
□ Gula jagung Gula kelapa
□ Lainnya, sebutkan..............
4. Berapa banyak anda mengkonsumsi gula dalam sehari?
□ Tidak mengonsumsi gula 1-3 sendok teh
□ Lebih dari 3 sendok teh
5. Berapa banyak anda memasakberasuntuk anda konsumsi sendiri setiap harinya?
□ < ¾ gelas belimbing ¾ sampai 2 ½ gelas belimbing
□ 3 gelas belimbing >3 gelas belimbing
□ Lainnya, sebutkan.............
6. Berapa gelas (gelas belimbing) anda minum air putih setiap hari? ...........
7. Berapa kali anda berolahraga dalam satu minggu?
□ Tidak pernah 1 kali
□ 2 kali Lebih dari 3 kali
□ Setiap hari
8. Kapan anda berolahraga?
□ Sebelum sarapan Setelah sarapan
□ Sebelum tidur Kapan saja jika ada waktu luang
9. Berapa jam anda tidur dalam sehari?
□ Kurang dari 4 jam 4-5 jam sehari
□ Lebih dari 5 jam
10. Apakah anda sering terbangun untuk buang air kecil pada malam hari?
□ Tidak Ya, Berapa kali?...............................
 11. Jika ada masalah, apakah anda mudah mengalami merasa stres?
□ Ya Tidak
12. Apakah anda minum minuman beralkohol?
□ Tidak Ya, berapa kali dalam seminggu?
13. Apakah anda minum minuman bersoda?
□ Tidak Ya, berapa kali dalam seminggu?
14. Apakah anda teratur minum obat DM?
□ Ya Tidak Tidakpernahminum
15. BilaTIDAK TERATUR/TIDAK PERNAH, apa yang menjadialasananda?
□ Bosan Hargaobatmahal Jarakjauhuntukmembeliobat
□ Malas DM adalahtakdirTuhan Nantiakansembuhsendiri
□ Lainnya,………………..

D. EDUKASI DAN ORGANISASI

1. PREDISPOSISI
a. Edukasi
Petunjuk: jawablahberikutinidengancaramemberikantandacentang (√)
Tidak
No Pernyataan Ya Tidak
tahu
1 Penuaan meningkatkan resiko terjadinya
diabetes mellitus
2 Faktor keturunan meningkatkan resiko
terjadinya diabetes mellitus
3 Tidur setelah makan meningkatka
nresiko terjadinya diabetes mellitus
4 Kegemukan meningkatkan resiko
terjadinya diabetes mellitus
5 Penderita diabetes diperbolehkan
mengkonsumsi gula maksimal 2 sendok
makan sehari
6 Gula aren adalah salah satu jenis gula
yang boleh dikonsumsi penderita
diabetes mellitus
7 Gula pasir adalah salah satu jenis gula
yang harus dihindari oleh penderita
diabetes mellitus
8 Sering stress memicu terjadinya diabetes
mellitus
9 Jaran golahraga memicu terjadinya
diabetes mellitus
10 Orang yang berat badannya turun drastic
merupaka tanda dari penderita diabetes
mellitus
11 Luka yang tidak kunjung sembuh
merupakan tanda penyakit diabetes
mellitus
12 Seringlemasmerupakantandaterjadinyape
nyakit diabetes mellitus
13 Penglihatankurangjelasmerupakantandate
rjadinya diabetes mellitus
14 Diabetes mellitus
dapatmengakibatkangagalginjal
15 Diabetes mellitus dapatmenyebabkan
stroke
16 Penderita diabetes mellitus harus
mengurangi makanan manis
17 Gula darah sewaktu lebihdari 200 Mgdl
disebut diabetes mellitus
18 Mengonsumsi apel meningkatka ngula
darah
19 Mengonsumsikayumanisakanmeningkatk
anguladarah
20 Mengonsumsi pare akan meningkatkan
gula darah
21 Mengonsumsi bayam dapat
meningkatkan gula darah
 22 Mengonsumsi air lemon
dapatmeningkatkanguladarah

b. Persepsi
Pilihlah satu jawaban yang paling sesuai menurut keyakinan anda saat ini dengan
memberikan tanda centang (√) pada kolom yang tersedia.Tidak ada jawaban yang salah
Petunjuk:
SS : Sangatsetuju S : Setuju
TS : Tidaksetuju STS : Sangattidaksetuju
No Pernyataan Jawaban
S S T S
S S T
S
1 Jikaseorangsaatmudatidakmempunyai diabetes
mellitus, makasaattuatidakakanmempunyai
diabetes melitus
2 Diabetes mellitus merupakanhal yang
mengancamkehidupansaya
3 Diabetes melitustidakdapatdisembuhkan
4 Lebihbaikpengobatantradisionaldaripadaminumoba
tDM
5 Penyakitgula yang sayaderitamerupakansuatuhal
yang mengancamkehidupansaya
6 Apabilaguladarahstabil,
makatidakperlumenjagapolamakan
7 Diabetes melitusmerupakantakdirdariTuhan
8 Guladarahdapatdikontrol
9 Saatguladarahpenderita diabetes mellitus
terlalurendah, penderitaharusdiberikan air gula
10 Diabetes melitustidakakanterjadipadausiamuda

2. REINFORCING
Dukungan Dan Saran
Berikantandacentang ()padakolom yang paling sesuaiterkaitdukungandari orang di
sekelilinganda (keluarga, teman, tetanggadantenagakesehatan)
Se- Jaran
Tida
ring g
k
No Pertanyaan Selalu (4- (1-
Pern
6x/mi 3x/min
ah
nggu) ggu)
1 Apakah keluarga menanyakan
tentang penyakit gula yang anda
 alami?
2 Apakah keluarga menanyakan
kebiasaan anda memeriksakan gula
darah?
3 Apakah keluarga membantu biaya
pengobatan anda?
4 Apakah keluarga mengantar anda ke
fasilitas kesehatan untuk periksa
atau kontrol?
5 Apakah keluarga mengingatkan
tentang makanandan minuman yang
harus dihindari dan dianjurkan
untuk mengontrol sakit gula yang
anda alami?
6 Apakah keluarga mengingatkan
tentang aktifitas yang dianjurkan
untuk mengontrol sakit gula yang
anda alami?

Akses pelayanan kesehatan

Pertanyaan isian : isilahtitik-titik di bawahinisesuaidengankeadaan yang
andaalamisekarang
Pertanyaan pilihan ganda :berikan tanda centang (√) pada satu alasan yang anda rasakan
paling mewakili terkait kondisi anda saat ini
1. Kemanaanda paling seringmemeriksakantekanandarah anda?
□ Posyandu Puskesmas Praktekdokter
□ Bidan Tidakpernah Lain-lain, sebutkan ….........
Apa yang menjadialasanandamemilihjawabantersebutdiatas?
Berapa lama waktu yang diperlukanuntukmencapaitempattersebut…...... menit
2. Apa jenis asuransi kesehatan yang Anda gunakan?
□ BPJS Tidak menggunakan asuransi
□ Asuransi lainnya, sebutkan ...............
3. Apakahanda mudahuntukperiksa kepelayanankesehatan?
□ Ya
□ Tidak, alasan…………. (jawabanbolehlebihdari 1)
□ Harus membayar biaya transportasi (bus, angkot, ojek)
□ Jalannya rusak
□ Harus beberapa kali berganti alat transportasi
□ Lainnya, sebutkan................................
4. Apakahandapuasdenganpelayanankesehatan yang diberikan?
□ Ya
□ Tidak, alasan................... (jawaban boleh dari 1)
□ Harus membayar obat Terlalu banyakantrian
□ Harus membayarbiayaloket Konsultasi kesehatanterlalusingkat
□ Harus membayarbiaya lab Dokternya seringtidakada
□ Obatnya tidak manjur Petugas kesehatantidakmenjawab
□ Petugas kesehatantidakbersikapbaik
□ Lainnya, sebutkan…

D. ADMINISTRASI DAN KEBIJAKAN

Berilahtandacentang (√) pada jawaban yang anda anggap sesuai dengan kondisi anda saat
ini.
1. Apakahandapernahmendapatkaninformasitentangdiabetes
mellitussebelumandadinyatakanmenderitapenyakitdiabetes mellitus?
□ Tidak
□ Ya, dari mana Anda mendapatkan informasi :
□ Petugas kesehatan Tetangga/teman Keluarga
□ Media (TV, koran, internet) Lainnya,sebutkan
2. Apakahandamendapatkanpengobatan gratis terkaitdiabetes mellitus?
□ Ya
□ Tidak, alasan……
□ Obatnya tidak manjur
□ Tidak ada orang yang membantu mengambil obat
□ Susah untuk mengambil obatnya
□ Syaratnya terlalu banyak
□ Lainnya, . . . . . . .