KUESIONER SAKIT GULA (DIABETES MELITUS/DM)

I. SOSIAL
Identitas Diri
1. Nama Inisial :
2. Alamat :
3. Umur :
4. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
5. BB terakhir : kg
6. TB terakhir : cm
7. Pendidikan Terakhir :
□ Tidak tamat SD/sederajat
□ Tamat SD/sederajat
□ Tamat SMP/sederajat
□ Tamat SMA/sederajat
□ Tamat sarjana/diploma
8. Agama :
9. Status Perkawinan :
□ Menikah Duda/janda Belum menikah
10. Pekerjaan :
□ Tidak bekerja
□ Ibu rumah tangga
□ Pegawai swasta
□ Wiraswasta
□ PNS
□ ABRI
□ Lainnya,…………
11. Data Anggota Keluarga :
Nama Jenis Usia Agama Status Pekerjaan Pend. Riwayat
Kelamin terakhir penyakit

12. Penghasilan keluarga perbulan :

□ > Rp 1.423.500 ≤ 1.423.500 Tidak tentu
13. Tipe keluarga
□ Keluarga inti (ayah, ibu, dan anak yang tinggal dalam 1 rumah)
□ Keluarga besar (>1 kepala keluarga yang tinggal dalam 1 rumah)
□ Lainnya, sebutkan………

II. EPIDEMIOLOGI
Riwayat kesehatan
1. Kapan anda didiagnosa terkena DM? .................
2. Apakah ada keluarga anda yang terkena DM?
□ Ada, siapa………………………. Tidak ada Tidak tahu
3. Apakah anda mempunyai keluahan selama 6 bulan terakhir?
□ Tidak ada
Ada, yaitu…
□ Mudah lapar Sering kencing Mudah haus
□ Kesemutan Lainnya, sebutkan……
4. Kapan keluhan tersebut muncul?
□ Sewaktu-waktu Waktu ada masalah Istirahat
□ Sehabis bekerja Saat bekerja Lainnya……….
5. Apakah anda memiliki penyakit lainnya?
 □ Gagal ginjal Stroke Jantung
□ Hipertensi Lainnya…………….
6. Darimana anda pertama kali anda didiagnosa terkena DM?
□ Posyandu lansia PUSKESMAS Praktek dokter
□ Rumah sakit Bidan Lainnya…………….

III. PERILAKU DAN LINGKUNGAN

Berikan tanda centang (√) pada kolom yang tersedia sesuai dengan apa yang anda lakukan
sehari-hari terkait perawatan diabetes mellitus:
Tidak ada jawaban yang salah
1. Kapan anda memeriksakan gula darah?
□ Setiap 2 minggu sekali Setiap 1 bulan sekali Lainnya.....................
□ Setiap 2 bulan sekali Tidak pernah
2. Makanan dan minuman apa saja yang biasa anda konsumsi? (Boleh pilih lebih dari 1)
Makanan: Minuman:
□ Nasi □ Air putih
□ Kentang □ Teh manis
□ Abon □ Teh tawar
□ Daging □ Kopi
□ Ikan □ Susu kedelai
□ Dendeng □ Sirup
□ Makanan yang diawetkan dalam kaleng □ Madu
(misalnya: sarden) □ Susu kental manis
□ Makanan yang digoreng □ Minuman botol
□ Biskuit □ Minuman bersoda
□ Roti manis □ Es krim
□ Sayur
□ Buah seperti apel, jeruk, mangga
□ Buah yang dikalengkan
□ Mentega
□ Roti dari gandum
□ Tahu, Tempe
□ Telor
□ Selai
□ Kacang
3. Apa jenis gula yang anda konsumsi setiap hari?
□ Gula pasir Gula aren
□ Gula jagung Gula kelapa
□ Lainnya, sebutkan..............
4. Berapa banyak anda mengkonsumsi gula dalam sehari?
□ Tidak mengonsumsi gula 1-3 sendok teh
□ Lebih dari 3 sendok teh
5. Berapa banyak anda memasak beras untuk anda konsumsi sendiri setiap harinya?
□ < ¾ gelas belimbing ¾ sampai 2 ½ gelas belimbing
□ 3 gelas belimbing > 3 gelas belimbing
□ Lainnya, sebutkan.............
6. Berapa gelas anda minum air putih setiap hari? ........... gelas belimbing (minum air
putih ideal: BB x 40 ml, 1 gelas belimbing: 200 ml)
7. Berapa kali anda berolahraga dalam satu minggu?
□ Tidak pernah 1 kali
□ 2 kali Lebih dari 3 kali
□ Setiap hari
8. Kapan anda berolahraga?
□ Sebelum sarapan Setelah sarapan
□ Sebelum tidur Kapan saja jika ada waktu luang
 9. Berapa jam anda tidur dalam sehari?
□ Kurang dari 4 jam 4-5 jam sehari
□ Lebih dari 5 jam
10. Apakah anda sering terbangun untuk buang air kecil pada malam hari?
□ Tidak Ya, Berapa kali?...............................
11. Jika ada masalah, apakah anda mudah mengalami merasa stres?
□ Ya Tidak
12. Apakah anda minum minuman beralkohol?
□ Tidak Ya, berapa kali dalam seminggu?
13. Apakah anda minum minuman bersoda?
□ Tidak Ya, berapa kali dalam seminggu?
14. Apakah anda teratur minum obat DM?
□ Ya Tidak Tidak pernah minum
15. Bila TIDAK TERATUR/TIDAK PERNAH, apa yang menjadi alasan anda?
□ Bosan Harga obat mahal Jarak jauh untuk membeli obat
□ Malas DM adalah takdir Tuhan Nanti akan sembuh sendiri
□ Lainnya,………………..

IV. EDUKASI DAN ORGANISASI

A. PREDISPOSING
1. Edukasi
Petunjuk: jawablah berikut ini dengan cara memberikan tanda centang (√)
Tidak
No Pernyataan Ya Tidak
tahu
1 Penuaan meningkatkan resiko terjadinya diabetes mellitus
2 Faktor keturunan meningkatkan resiko terjadinya diabetes mellitus
3 Tidur setelah makan meningkatkan resiko terjadinya diabetes
mellitus
4 Kegemukan meningkatkan resiko terjadinya diabetes mellitus
5 Penderita diabetes diperbolehkan mengkonsumsi gula maksimal 2
sendok makan sehari
6 Gula aren adalah salah satu jenis gula yang boleh dikonsumsi
penderita diabetes mellitus
7 Gula pasir adalah salah satu jenis gula yang harus dihindari oleh
penderita diabetes mellitus
8 Sering stress memicu terjadinya diabetes mellitus
9 Jarang olahraga memicu terjadinya diabetes mellitus
10 Orang yang berat badannya turun drastic merupaka tanda dari
penderita diabetes mellitus
11 Luka yang tidak kunjung sembuh merupakan tanda penyakit
diabetes mellitus
12 Sering lemas merupakan tanda terjadinya penyakit diabetes
mellitus
13 Penglihatan kurang jelas merupakan tanda terjadinya diabetes
mellitus
14 Diabetes mellitus dapat mengakibatkan gagal ginjal
15 Diabetes mellitus dapat menyebabkan stroke
16 Penderita diabetes mellitus harus mengurangi makanan manis
17 Gula darah sewaktu lebih dari 200 Mgdl disebut diabetes mellitus
18 Mengonsumsi apel meningkatkan gula darah
19 Mengonsumsi kayu manis akan meningkatkan gula darah
20 Mengonsumsi pare akan meningkatkan gula darah
21 Mengonsumsi bayam dapat meningkatkan gula darah
22 Mengonsumsi air lemon dapat meningkatkan gula darah

2. Persepsi
 Pilihlah satu jawaban yang paling sesuai menurut keyakinan anda saat ini dengan
memberikan tanda centang (√) pada kolom yang tersedia. Tidak ada jawaban yang
salah
Petunjuk:
SS : Sangat setuju S : Setuju
TS: Tidak setuju STS : Sangat tidak setuju
No Pernyataan Jawaban
SS S TS STS
1 Jika seorang saat muda tidak mempunyai diabetes mellitus,
maka saat tua tidak akan mempunyai diabetes melitus
2 Diabetes mellitus merupakan hal yang mengancam kehidupan
saya
3 Diabetes melitus tidak dapat disembuhkan
4 Lebih baik pengobatan tradisional dari pada minum obat DM
5 Penyakit gula yang saya derita merupakan suatu hal yang
mengancam kehidupan saya
6 Apabila gula darah stabil, maka tidak perlu menjaga pola makan
7 Diabetes melitus merupakan takdir dari Tuhan
8 Gula darah dapat dikontrol
9 Saat gula darah penderita diabetes mellitus terlalu rendah,
penderita harus diberikan air gula
10 Diabetes melitus tidak akan terjadi pada usia muda

B. REINFORCING
1. Dukungan Dan Saran
Berikan tanda centang () pada kolom yang paling sesuai terkait dukungan dari
orang di sekeliling anda (keluarga, teman, tetangga dan tenaga kesehatan)
Sering Jarang
Tidak
No Pertanyaan Selalu (4-6x (1-3x
Pernah
/minggu) /minggu)
1 Apakah keluarga menanyakan tentang penyakit
gula yang anda alami?
2 Apakah keluarga menanyakan kebiasaan anda
memeriksakan gula darah?
3 Apakah keluarga membantu biaya pengobatan
anda?
4 Apakah keluarga mengantar anda ke fasilitas
kesehatan untuk periksa atau kontrol?
5 Apakah keluarga mengingatkan tentang
makanan dan minuman yang harus dihindari
dan dianjurkan untuk mengontrol sakit gula
yang anda alami?
6 Apakah keluarga mengingatkan tentang
aktifitas yang dianjurkan untuk mengontrol
sakit gula yang anda alami?

2. Akses pelayanan kesehatan

Pertanyaan isian : isilah titik-titik di bawah ini sesuai dengan keadaan yang anda
alami sekarang
Pertanyaan pilihan ganda : berikan tanda centang (√) pada satu alasan yang anda
rasakan paling mewakili terkait kondisi anda saat ini
7. Kemana anda paling sering memeriksakan tekanan darah anda?
□ Posyandu Puskesmas Praktek dokter
□ Bidan Tidak pernah Lain-lain, sebutkan ….........
Apa yang menjadi alasan anda memilih jawaban tersebut di atas?
Berapa lama waktu yang diperlukan untuk mencapai tempat tersebut …...... menit
8. Apa jenis asuransi kesehatan yang Anda gunakan?
 □ BPJS Tidak menggunakan asuransi
□ Asuransi lainnya, sebutkan ...............
9. Apakah anda mudah untuk periksa ke pelayanan kesehatan?
□ Ya
□ Tidak, alasan…………. (jawaban boleh lebih dari 1)
□ Harus membayar biaya transportasi (bus, angkot, ojek)
□ Jalannya rusak
□ Harus beberapa kali berganti alat transportasi
□ Lainnya, sebutkan................................
10. Apakah anda puas dengan pelayanan kesehatan yang diberikan?
□ Ya
□ Tidak, alasan................... (jawaban boleh dari 1)
□ Harus membayar obat Terlalu banyak antrian
□ Harus membayar biaya loket Konsultasi kesehatan terlalu singkat
□ Harus membayar biaya lab Dokternya sering tidak ada
□ Obatnya tidak manjur Petugas kesehatan tidak
menjawab
□ Petugas kesehatan tidak bersikap baik
□ Lainnya, sebutkan…

V. ADMINISTRASI DAN KEBIJAKAN

Berilah tanda centang (√) pada jawaban yang anda anggap sesuai dengan kondisi anda saat
ini.
1. Apakah anda pernah mendapatkan informasi tentang diabetes mellitus sebelum anda
dinyatakan menderita penyakit diabetes mellitus?
□ Tidak
□ Ya, dari mana Anda mendapatkan informasi :
□ Petugas kesehatan Tetangga/teman Keluarga
□ Media (TV, koran, internet) Lainnya,sebutkan
2. Apakah anda mendapatkan pengobatan gratis terkait diabetes mellitus?
□ Ya
□ Tidak, alasan……
□ Obatnya tidak manjur
□ Tidak ada orang yang membantu mengambil obat
□ Susah untuk mengambil obatnya
□ Syaratnya terlalu banyak
□ Lainnya, . . . . . . .

=== TERIMAKASIH ATAS PARTISIPASI ANDA DALAM MENGISI KUESIONER INI===