PROSES ASUHAN GIZI TERSTANDAR PADA PASIEN GAGAL GINJAL

KRONIK DI RSUD Dr. SOEDARSO PONTIANAK

INDAHWATY
NIM. 20172123017

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN PONTIANAK
JURUSAN GIZI
PRODI D III GIZI
2019

i
 KATA PENGANTAR
Puji syukur peneliti ucapkan pada Tuhan Yang Maha Esa yang telah
memberikan segala nikmat dan kesempatan sehingga penyusunan proposal tugas
akhir yang berjudul Proses Asuhan Gizi Terstandar Pada Pasien Gagal Ginjal
Kronik Dr. Soedarso Pontianak dapat terselesaikan tepat pada waktunya.
Selanjutnya ucapan terima kasih yang tak terhingga saya sampaikan
kepada Ibu Yanuarti Petrika,S.Gz,MPH selaku pembimbing utama dan Bapak
Jurianto Gambir, S.SiT,M.KES selaku pembimbing pendamping yang penuh
kesabaran dan perhatiannya dalam memberikan bimbingan hingga tugas akhir ini
dapat terselesaikan dengan baik. Dengan terselesaikannya tugas akhir ini,
perkenankan pula saya untuk mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya
kepada:
1. Bapak Didik Hariyadi, S.Gz., M.Si. selaku Direktur Poltekkes Kemenkes
Pontianak.
2. Ibu Nopriantini, selaku Ketua Jurusan Gizi Poltekkes Kemenkes
Pontianak.
3. Ibu Shelly Festilia A, S.Gz, MPH selaku Ketua Prodi Diploma III
Poltekkes Kemenkes Pontianak.
4. Orang tua tercinta yang telah memberikan semangat dalam menyelesaikan
pendidikan ini.
5. Seluruh Dosen, Instruktur dan Staf Jurusan Gizi serta semua pihak yang
tidak dapat penulis sebutkan satu persatu yang telah membantu dalam
penyusunan tugas akhir ini.
Penulis menyadari bahwa penulisan Proposal Tugas Akhir ini masih banyak
yang perlu diperbaiki. Untuk itu penulis mengharapkan saran dan masukan dari
pembaca yang konstruktif demi kesempurnaan Proposal Tugas Akhir ini. Semoga
hasil penelitian ini dapat bermanfaat bagi peneliti dan pihak lain yang
membutuhkan.
Pontianak, Januari 2019

Penulis

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR..............................................................................................i
DAFTAR ISI..........................................................................................................iii
BAB I.......................................................................................................................1
PENDAHULUAN...................................................................................................1
A. Latar Belakang..............................................................................................1
B. Rumusan masalah.........................................................................................2
C. Tujuan Penelitian..........................................................................................3
1. Tujuan Umum............................................................................................3
2. Tujuan Khusus...........................................................................................3
D. Manfaat Penelitian........................................................................................3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA.............................................................................4
A. Tinjauan Pustaka...........................................................................................4
1. Pengertian Gagal Ginjal Kronik................................................................4
2. Etiologi......................................................................................................5
3. Patofisiologi...............................................................................................5
4. Manifistasi Klinis......................................................................................6
5. Faktor-faktor yang mempengaruhi Penyakit Ginjal Kronik......................6
6. Penatalaksanaan Terapi.............................................................................8
7. Penatalaksanaan Nutrisi pada Penyakit Ginjal Kronik............................10
8. Proses Asuhan Gizi Terstandar...............................................................12
B.Kerangka Teori...................................................................................................14
BAB III METODE PENELITIAN........................................................................15
A. Jenis Penelitian............................................................................................16
B. Waktu dan Tempat......................................................................................16
C. Subyek Penelitian........................................................................................16
D. Kriteria Subyek Penelitian..........................................................................16
E. Alur Pelaksanaan Peneliti...........................................................................16
F. Instrumen Penelitian...................................................................................17
G. Teknik Pengumpulan Data..........................................................................18
H. Pengolahan dan Analisa Data.....................................................................19
BAB IV..................................................................................................................21

iii
PERENCANAAN PROSES ASUHAN GIZI TERSTANDAR............................21
A. Assassment..................................................................................................21
B. Diagnosa Gizi..............................................................................................22
C. Intervensi Gizi.............................................................................................23
D. Monitoring dan evaluasi..............................................................................24
Daftar Pustaka........................................................................................................26

iv
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Penyakit ginjal kronis merupakan masalah kesehatan di masyarakat
global prevalensi dan insidens gagal ginjal yang terus meningkat. Gagal ginjal
kronik (GGK) adalah kegagalan fungsi ginjal untuk mempertahankan
metabolisme tubuh serta keseimbangan cairan dan elektrolit akibat kerusakan
struktur ginjal yang progresif dengan manifestasi penumpukan sisa metabolit
atau toksik uremik di dalam darah (Arif Mutaqqin dan Kumalasari, 2011).
Penyakit Ginjal Kronis di dunia pada saat ini mengalami peningkatan dan
menjadikan masalah kesehatan yang sangat serius, menurut hasil penelitian
Global Burden of Disease tahun 2010. Penyakit ginjal kronis pada tahun
1990 merupakan penyebab kematian diperingkat ke 27 didunia dan
meningkat pada tahun 2010 menjadi peringkat ke 18 didunia. (Pernefri, 2018)
Prevalensi gagal ginjal kronik di Indonesia tahun 2013 pada pasien usia
lima belas tahun keatas di Indonesia yang didata berdasarkan jumlah kasus
yang didiagnosis dokter adalah sebesar 0,2%. Prevalensi gagal ginjal kronik
meningkat seiring bertambahnya usia, didapatkan meningkat tajam pada
kelompok umur 25-44 tahun (0,3%), diikuti umur 45-54 tahun (0,4%), umur
55-74 tahun (0,5%), dan tertinggi pada kelompok umur ≥ 75 tahun (0,6%).
Prevalensi pada laki-laki yaitu 0,3% dan perempuan 0,2% (Kemenkes RI,
2013)
Prevalensi gagal ginjal kronik di Indonesia berdasarkan diagnosis dokter
pada tahun 2018 jumlah penderita penyakit ginjal kronik meningkat yang
mencapai 3,8 per mil pada populasi di atas usia 15 tahun. Prevalensi gagal
ginjal kronik meningkat seiring bertambahnya usia, didapatkan meningkat
tajam pada kelompok umur 55-64 tahun yaitu 7,21 permil, diikuti umur ≥75
tahun yaitu 7,48 permil dan tertinggi pada kelompok umur 65-74 tahun yaitu
8,23 permil. Prevalensi pada laki-laki 4,17 permil lebih tinggi dari perempuan
3,52 permil (Kemenkes RI, 2018)
Provinsi Kalimantan barat untuk Pravelensi gagal ginjal kronik yaitu 0,43
%. Pada usia kelompok umur yaitu pada umur 55-64 yaitu 0,60 % dan

1
tertinggi pada umur 65-74 yaitu 1,24 %. Pada jenis kelamin laki-laki 0,36 %,
perempuan 0,50 % (Riskesdas, 2018)
Berdasarkan data dari Rumah Sakit Umum Dr.Soedarso Pontianak
pada pasien Rawat Inap tahun 2017 pravelensi penderita gagal ginjal yaitu
11,04 % dan meningkat pada tahun 2018 yaitu sebanyak 13,64%. Pada
kelompok umur tertinggi yaitu umur 45-64 tahun yaitu sebanyak 341 pasien.
Sesuai data yang diperoleh gagal ginjal termasuk dalam kategori 10 penyakit
terbesar pada urutan ke dua yang dimana urutan pertama adalah gagal
jantung.
Penyebab kerusakan gagal ginjal kronik adalah multifaktorial dan
kerusakannya bersifat ireversibel. Penyebab Penyakit Ginjal Kronik di
Indonesia adalah nefropati diabetika 29%, Glumerolopati primer 12%,
Pielonefrotis kronik 7 %, Nefropati obstruksi 4%, Nefropati asam urat 1 %,
Ginjal polikistik15 dan lain-lain 8%. Penyebab terbanyak adalah penyakit
ginjal hipertensi dengan persentase 36 % (Pernefri, 2018).
Proses Asuhan Gizi Terstandar merupakan suatu bentuk yang
memberikan pelayanan asuhan gizi yang berkualitas dengan serangkaian
aktifitas yang teroganisi meliputi identifikasi kebutuhan gizi sampai
pemberian pelayanannya untuk memenuhi kebutuhan gizi dan berperan dalam
penyembuhan pasien. Pada proses asuhan gizi dengan proses terstandar, yaitu
menggunakan struktur dan kerangka kerja yang konsisten sehingga setiap
pasien yang bermasalah gizi akan melakukan serangkaian tindakan dengan
empat langkah dalam proses asuhan gizi yaitu: asesmen, diagnosis, intervensi
serta monitoring dan evaluasi gizi (Kemenkes RI, 2013)
Dengan melihat permasalahan di atas, penulis tertarik untuk mengangkat
kasus tersebut sebagai judul dalam tugas akhir yaitu proses asuhan gizi
terstandar pada pasien gagal ginjal kronik di RSUD Dr.Soedarso Pontianak.

2
B. Rumusan masalah
Dari latar belakang diatas yang menjadi permasalahan dalam penelitian
ini adalah bagaimana proses asuhan gizi terstandar pada pasien gagal ginjal
kronik di RSUD Dr.Soedarso Pontianak?
C. Tujuan Penelitian
1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui proses asuhan gizi terstandar pada pasien gagal ginjal
kronik di RSUD Dr.Soedarso Pontianak.
2. Tujuan Khusus
a. Mengetahui Assessment Gizi pada pasien gagal ginjal kronik di
RSUD Dr.Soedarso Pontianak
b. Mengetahui Diagnosis Gizi pada pasien gagal ginjal kronik di
RSUD Dr.Soedarso Pontianak
c. Mengetahui Intervensi Gizi pada pasien gagal ginjal kronik di
RSUD Dr.Soedarso Pontianak
d. Mengetahui Monev Gizi pada pasien gagal ginjal kronik di RSUD
Dr.Soedarso Pontianak

D. Manfaat Penelitian
1. Untuk RSUD Dr.Soedarso
Dengan adanya penelitian ini, dapat digunakan sebagai bahan masukan
untuk meningkatkan pelaksanaan proses asuhan gizi penyakit gagal
ginjal kronik.
2. Bagi Institusi Pendidikan
Dapat digunakan dalam kajian imiah bagi mahasiswa dan dapat
digunakan sebagai referensi juga literatur di Perpustakaan Politeknik
Kesehatan Pontianak.
3. Bagi Peneliti
Pengalaman penelitian dapat menambah wawasan dan
pengetahuan bagi peneliti khususnya asuhan gizi pada pasien
dengan penyakit gagal ginjal kronik dalam proses penelitian.

3
 BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Pengertian Gagal Ginjal Kronik

Gagal ginjal kronis didefinisikan sebagai kemunduran fungsi ginjal yang
progresif dan tak reversible yang disebabkan oleh berbagai jenis penyakit.
Bila laju filtarsi glomerular (GFR) turun dibawah 25-30% dari angka normal
makan ginjal menjadi tidak mampu mengekkresikan sisa-sisa nitorgen,
mengatur volume dan elektrolit. Bila GFR mencapai 10% dari normal dapat
terjadi uremia yang memerlukan dialis. Penyakit yang mendasari sering sulit
dikenali bila gagal giinjal telah parah (Jay H.Stein, 2001).
Penyakit ginjal kronis adalah penurunan progresif fungsi ginjal dalam
beberapa bulan atau tahun. Penyakit ginjal kronis didefinisikan sebagai
kerusakan ginjal dan atau penurunan Glomerular Filtration Rate (GFR)
kurang dari 60mL/min/1,73 m2 selama minimal 3 bulan(KDIGO, 2013)
Klasifikasi pada tahapan penyakit ginjal kronik secara terus-menerus
berlangsung dari waktu ke waktu. The Kidney Disease Outcomes Quality
Initiative (K/DOQI) mengklasifikasikan penyakit ginjal kronik sebagai
berikut:
Stadium 1 : kerusakan masih normal (LFG >90 mL/min/1.73 m2)
Stadium 2 : tingkat ringan (LFG 60-89 mL/min/1.73 m2)
Stadium 3 : tingkat ringan sampai sedang (LFG 30-59 mL/min/1.73 m2)
Stadium 4 : tingkat berat (LFG 15-29 mL/min/1.73 m2)
Stadium 5 : penyakit gagal ginjal (LFG <15 mL/min/1.73 m2)
Pada penyakit ginjal kronik tahap 1 dan 2 tidak menunjukkan tanda-tanda
kerusakan ginjal termasuk komposisi darah yang abnormal atau urin yang
abnormal. Penurunan pada fungsi ginjal yang ringan sampai dengan berat
umumnya belum menjalani terapi pengganti ginjal disebut dengan kondisi
pre-dialisis. Stadium 5 yang terjadi fungsi ginjal sangat berat umumnya
disebut penyakit ginjal kronik tahap akhir atau gagal ginjal yang memerlukan
terapi pengganti pada ginjal. Terapi pengganti ginjal biasa dilakukan adalah
dialysis atau transplantasi ginjal.

4
 E. Etiologi
Penyebab sebagian besar pada penyakit ginjal yaitu menyerang nefron
dan mengakibatkan kehilangan kemampuannya untuk menyaring. Kerusakan
pada nefron dapat terjadi secara cepat, sering sebagai akibat pelukaan atau
keracunan. Tetapi kebanyakan penyakit ginjal menghancurkan nefron secara
perlahan dan diam-diam. Kerusakan biasanya dirasakan setelah beberapa
tahun. Sebagian besar penyakit ginjal menyerang kedua buah ginjal sekaligus.
Menurut hasil data yang dikumpulkan oleh (Indonesia Renal Registry,
2017) sesuai diagnosa didapatkan urutan etiologi terbanyak yang menepati
urutan pertama adalah Hipertensi sebanyak 36 %, Nefropati Diabetika atau
dikenal dengan diabetika kidney disease sebanyak 29 %. Penyebab lain dari
gagal ginjal yaitu: Nefropati Diabetika 29%, Glumerolopati primer 12%,
Pielonefrotiss kronik 7 %, Nefropati obstruksi 4%, Nefropati asam urat 1 %,
ginjal polikistik15 dan lain-lain 8%.
3. Patofisiologi
Menurut (Suwitra.K, 2014) menyatakan patofisiologis gangguan ginjal
kronis dilihat dari penyakit yang menjadi dasar, proses selanjutnya kurang lebih
sama. Gangguan ginjal kronis ini menyebabkan berkurangnya massa dari kerja
ginjal. Pengurangan massa ginjal menyebabkan hipertrofi sruktural dan
fungsional nefron yang masih tersisa sebagai kompensasi. Respon terhadap
penurunan jumlah nefron ini dimediasi oleh hormon vasoaktif, sitokin dan faktor
pertumbuhan. Hal ini mengakibatkan terjadinya hiperfiltrasi, yang diikuti oleh
peningkatan tekanan kapiler dan aliran darah glomerulus.
Proses adaptasi ini berlangsung singkat, pada stadium paling dini
gangguan ginjal kronis, terjadi kehilangan daya cadang ginjal, pada keadaan
basal Laju filtrasi glomerulus (LFG) masih normal atau bahkan meningkat.
Kemudian secara perlahan tapi pasti, akan terjadi penurunan fungsi nefron
secara progresif, yang ditandai dengan peningkatan kadar ureum dan kreatinin
plasma. Laju filtrasi glomerulus 60%, pasien masih belum merasakan keluhan,
namun sudah terjadi peningkatan kadar ureum dan kreatinin plasma. Kemudian
pada LFG sebesar 30%, pasien mulai mengalami nokturia, badan lemah, mual,
nafsu makan kurang dan penurunan berat badan.

5
 Pada LFG di bawah 30%, pasien memperlihatkan gejala dan tanda uremia
seperti anemia, peningkatan tekanan darah, gangguan metabolisme fosfor dan
kalium, pruritus, mual dan muntah. Pasien juga mudah terkena infeksi seperti
saluran cerna, gangguan keseimbangan air seperti hipo dan hipervolemia,
gangguan keseimbangan elektrolit antara natrium dan kalium. Pada LFG di
bawah 15% akan terjadi gejala dan komplikasi yang lebih serius, dan pasien
memerlukan terapi pengganti ginjal antara lain dialisis atau transplantasi ginjal.
Pada keadaan ini pasien dikatakan sampai pada stadium akhir gagal ginjal.
4. Manifistasi Klinis
Beberapa gejala dan pemeriksaan yang dapat dijadikan pegangan atau
indikator telah terjadinya penurunan fungsi ginjal yang signifikan menurut
(Husna, 2010) yaitu:
a. Jumlah urin (kemih) berkurang atau tidak ada urin. Jumlah urin < 500
mV24 jam atau < 20 m/KgBB/jam pada orang dewasa dan <1
ml/KgBB4am pada anak-anak, walaupun jumlah air yang diminum
dalam jumlah yang wajar/normal.
b. Pucat atau anemia, Penderita terlihat pucat pada muka maupun telapak
tangannya, bila diukur Hb < 10 g/dl.
c. Mual, muntah dan tidak nafsu makan.
d. Nafas berat, mudah sesak bila banyak minum atau melakukan kerja berat.
e. Rasa sangat lemah.
f. Sering cegukan/sedakan (hiccup) yang berkepanjangan.
g. Rasa gatal di kulit.
h. Pemeriksaan laboratorium yang penting: ureum darah sangat tinggi (nilai
normal ureum <40 mg/dl), kreatinin darah juga tinggi (nilai normal
kreatinin <1,5mg/dl), Hb sangat rendah.
5. Faktor-faktor yang mempengaruhi Penyakit Ginjal Kronik
Ada beberapa faktor yang dapat mempengaruhi penyakit ginjal kronik yaitu
sebagai berikut:

a. Umur
Pada usia >60 tahun mempunyai risiko 2,2 kali lebih besar mengalami
penyakit ginjal kronik dibandingkan dengan pasien usia <60 tahun.

6
 Penurunan fungsi ginjal dalam skala kecil merupakan proses normal bagi
setiap manusia seiring bertambahnya usia, namun tidak menyebabkan
kelainan atau menimbulkan gejala karena masih dalam batas-batas wajar
yang dapat ditoleransi ginjal dan tubuh. Hal ini dikarenakan semakin
bertambah usia, semakin berkurang fungsi ginjal dan berhubungan
dengan penurunan kecepatan ekskresi glomerulus dan memburuknya
fungsi tubulus (Restu Pranandari, 2015)
b. Jenis Kelamin
Menurut adanya hubungan yang secara statistik antara jenis kelamin
laki-laki dan jenis kelamin perempuan dengan kejadian penyakit ginjal
kronik pada pasien hemodialisis. Secara klinik laki-laki mempunyai
risiko mengalami penyakit ginjal kronik 2 kali lebih besar daripada
perempuan. Hal ini dimungkinkan perempuan lebih memperhatikan
kesehatan dan menjaga pola hidup sehat dibandingkan laki-laki, sehingga
laki-laki lebih mudah terkena penyakit ginjal kronik dibandingkan
perempuan(Restu Pranandari, 2015)
c. Riwayat Penyakit Hipertensi
Hipertensi merupakan hubungan antara lama hipertensi dan kejadian
gagal ginjal, hubungan tersebut bersifat positif yang berarti semakin lama
seseorang menderita penyakit hipertensi maka resiko terkena penyakit
gagal ginjal akan semakin tinggi (Adhiatma, Wahab, Fajar, &
Widyantara, 2014).

Menurut Saad dalam Inggitha Ajeng Irina Sutopo (2016) Hipertensi

dapat memperberat kerusakan ginjal yaitu melalui peningkatan tekanan
intraglomeruler yang menimbulkan gangguan struktural dan gangguan
fungsional pada glomerulus. Tekanan intravaskular yang tinggi dialirkan
melalui arteri aferen ke dalam glomerulus, dimana arteri aferen
mengalami konstriksi akibat hipertensi. Selain itu, hipertensi akan
menyebabkan kerja jantung meningkat dan merusak pembuluh darah
ginjal. Rusaknya pembuluh darah ginjal mengakibatkan gangguan filtrasi
dan meningkatkan keparahan dari hipertensi.

7
d. Riwayat penyakit Diabetes melitus
Salah satu akibat dari komplikasi diabetes melitus adalah penyakit
mikrovaskuler, diantaranya nefropati diabetika yang merupakan
penyebab utama penyakit ginjal terminal. Berbagai teori tentang
patogenesis nefropati seperti peningkatan produk glikosilasi dengan
proses non-enzimatik yang disebut AGEs (Advanced Glucosylation End
Products), peningkatan reaksi jalur poliol (polyol pathway),
glukotoksisitas, dan protein kinase C memberikan kontribusi pada
kerusakan ginjal. Kelainan glomerulus disebabkan oleh denaturasi
protein karena tingginya kadar glukosa, hiperglikemia, dan hipertensi
intraglomerulus. Kelainan atau perubahan terjadi pada membran basalis
glomerulus dengan proliferasi dari sel-sel mesangium. Keadaan ini akan
menyebabkan glomerulosklerosis dan berkurangnya aliran darah,
sehingga terjadi perubahan-perubahan pada permeabilitas membran
basalis glomerulus yang ditandai dengan timbulnya albuminuria
(Inggitha Ajeng Irina Sutopo, 2016)
6. Penatalaksanaan Terapi
Penatalaksanaan pada penyakit ginjal kronik dapat dibagi menjadi tiga tahap.
Tahap pertama terdiri dari tindakan konservatif, tindakan terapi simptomatik
dan tindakan terapi pengganti ginjal. Menurut Price & Sylvia dalam Husna,
(2010) sebagai berikut:

a. Terapi konservatif
Tujuan dari terapi konservatif adalah mencegah atau memperlambat
terjadinya perburukan progresif gangguan fungsi ginjal secara progresif
serta meringankan keluhan-keluhan akibat akumulasi toksin azotemia,
memperbaiki metabolisme secara optimal dan memelihara keseimbangan
cairan dan elektrolit.
1) Peranan diet
Terapi diet rendah protein (DRP) menguntungkan untuk
mencegah atau mengurangi toksin azotemia, tetapi untuk jangka
lama dapat merugikan terutama gangguan keseimbangan negatif
nitrogen.

8
 2) Kebutuhan jumlah kalori
Kebutuhan iumlah kalori (sumber energi) untuk GGK harus
adekuat dengan tuiuan utama yaitu mempertahankan keseimbangan
positil nitrogen, memelihara status nutrisi dan memelihara status
gizi.
3) Kebutuhan cairan
Diperlukan untuk mencegah kelebihan cairan. Pengawasan
dilakukan melalui berat badan, urin dan pencatatan keseimbanan
cairan (masukan melebihi keluaran sekitar 500 ml).
4) Kebutuhan elektrolit dan mineral .
Kebutuhan iumlah mineral dan elektrolit bersifat individual
tergantung dari LFG dan penyakit ginjal dasar (underlying renal
disease).
b. Terapi Simptomatik
1) Asidosis metabolilk
Asidosis metabolic harus dikoreksi karena meningkatkan serum
kalium (hiperkalemia). Untuk mencegah dan mengobati asidosis
metabolik dapat diberikan suplemen alkali. Terapi alkali (sodlum
bicarbonat) harus segera diberikan intavena bila pH < 7,35 atau
serum bikarbonat < 20 mEq/l.
2) Anemia
Transfusi darah misalnya Paked Red Cel/ (PRC) merupakan salah
satu pilihan terapi alternatif, murah, dan efektif. Terapi pemberian
transfusi darah harus hati-hati karena dapat menyebabkan kematian
mendadak
3) Keluhan gastrointestinal
Anoreksi, cegukan, mual dan muntah, merupakan keluhan yang
sering dijumpai pada GGK. Keluhan gastrointestinal ini merupakan
keluhan utama (chief complaint) dari GGK. Keluhan
gastrointestinalyang lain adalah ulserasi mukosa mulai dari mulut

9
 sampai anus. Tindakan yang harus dilakukan yaitu program terapi
dialisis adekuat dan obat-obatan si mtomatik.
4) Kelainan kulit
Tindakan yang diberikan harus tergantung dengan jenis keluhan
kulit.
5) Kelainan neuromuscular
Beberapa terapi pilihan yang dapat dilakukan yaitu terapi
hemodialisis reguler yang adekuat, medikamentosa atau operasi
subtotal paratiroidektomi.
6) Hipertensi
Tindakan nya dapat diberikan obat-obatan anti hipertensi.
7) Kelainan sistem kardiovaskular
Tindakan yang diberikan tergantung dari kelainan kardiovaskular
yang diderita.
c. Terapi pengganti ginjal
Dilakukan pada penyakit ginjal kronik stadium 5, yaitu pada LFG kurang
dari 15 mTmenit. Terapi tersebut dapat berupa hemodialisis, dialisis
peritoneal, dan transplantasi ginjal.
7. Penatalaksanaan Nutrisi pada Penyakit Ginjal Kronik
Penatalksanaan nutrisi pada penyakit ginjal kronik menurut (Sunita
Almatsier, 2004) adalah sebagai berikut :

a. Tujuan Diet
Tujuan diet ginjal terutama untuk mengurangi ekskresi zat-zat sisa
metabolisme protein melalui diet rendah protein dengan jumlah
kalori yang memadai atau tinggi serta mengurangi progresivitas
gagal ginjal dengan memperlambat turunnya laju filtrasi
glornerulus. Pemberian suplemen zat besi, asam folat, kalsium dan
vitamin D mungkin diperlukan.
Pada pasien-pasien gagal ginjal kronik, fokus terapi gizi adalah
untuk menghindari asupan elektrolit yang berlebih dari makanan
karena kadar elektrolit bisa meninggi akibat klirens ginjal yang
menurun.

10
b. Syarat pemberian diet pada gagal ginjal kronik yaitu:
1) Energi cukup, yaitu 35 kkal/kg BB.
2) Protein rendah, yaitu 0,6 – 0,75 gr/kg BB. Sebagian harus
bernilai biologik tinggi.
3) Lemak cukup, yaitu 20-30% dari kebutuhan total energi,
diutamakan lemak tidak jenuh ganda.
4) Karbohidrat cukup, yaitu : kebutuhan energi total dikurangi
yang berasal dari protein dan lemak.
5) Natrium dibatasi apabila ada hipertensi, edema, acites,
oliguria, atau anuria, banyak natrium yang diberikan antara 1-3 g.
Kalium dibatasi (60-70 mEq) apabila ada hiperkalemia (kalium
darah > 5,5 mEq), oliguria, atau anuria.
6) Cairan dibatasi yaitu sebanyak jumlah urine sehari ditambah
dengan pengeluaran cairan melalui keringat dan pernapasan (±500
ml).
7) Vitamin cukup, bila perlu berikan suplemen piridoksin, asam
folat, vitamin C, vitamin D.
b.Ada tiga jenis diet yang diberikan menurut berat badan pasien,
yaitu :
1) Diet Protein Rendah I : 30 gr protein diberikan kepada pasien
dengan berat badan 50 kg.
2) Diet Protein Rendah II : 35 gr protein diberikan kepada pasien
dengan berat badan 60 kg.
3) Diet Protein Rendah III : 40 gr protein diberikan kepada pasien
dengan berat badan 65 kg .
c. Bahan Makanan yang dianjurkan dan tidak dianjurkan
1) Bahan makanan yang dianjurkan yaitu sumber karbohidarat
:nasi,bihun,jagung,kentang, makoroni, mie, tepung-tepungan,
singkong, ubi, selai, madu.Sumber protein :telur, daging, ikan,
ayam,susu. Sumber lemak :minyak jagung, minyak kelapa sawit,

11
 minyak kedelai, margarin dan mentega rendah garam. Sumber
vitamin dan mineral : semua sayur dan buah, kecuali pasien yang
hiperkelemia dianjurkan yang mengandung kalium rendah atau
sedang.
2) Bahan makanan yang tidak dianjurkan yaitu sember protein :
kacang- kacangan dan hasil olahannya seperti tempe dan tahu.
Sumber lemak: kelapa, santan, minyak kelapa, margarin, mentega
biasa dan lemak hewan. Sumber vitamin dan mineral: sayuran dan
buah tinggi kalium pada pasien dengan hipekalemia.

8. Proses Asuhan Gizi Terstandar

Proses asuhan gizi terstandar dilaksanakan secara berurutan
dimulai dari langkah asessmen, diagnosis, intervensian monitoring dan
evaluasi (ADIME). Langkah – langkah ini saling berkaitan satu dengan
lainnya dan merupakan siklus yang berulang terus sesuai respon dan
perkembangan pasien. Tujuan dapat tercapai maka dari itu proses dapat
dihentikan, namun bila tujuan tidak tercapai atau tujuan awal tercapai
tetapi terdapat masalah gizi baru maka proses berulang kembali mulai dari
assessemt gizi.
Tujuan dalam pemberian asuhan gizi adalah dapat mengembalikan
status gizi baik dengan mengintervensi bebrgai faktor penyebab.
Keberhasilan PAGT ditentukan olleh efektivitas intervensi gizi melalui
edukasi dan konseling gizi yang efektif, pemberian dietetic yang sesuai
untuk pasien di rumah sakit dan kolaborasi dengan profesi lain sangat
mempengaruhi keberhasilan PAGT. Langkah – langkah Proses Asuhan
Gizi Terstandar menurut (Kementrian Kesehatan RI, 2014) yaitu :
a. Langkah 1 : Assesmen
Asesmen bertujuan untuk Mengidentifikasi problem gizi dan faktor
penyebabnya melalui pengumpulan, verifikasi dan interpretasi data secara
sistematis. Kelompokkan data berdasarkan kategori asesmen gizi:
1) Riwayat gizi dengan kode FH (Food History)
2) Antropometri dengan kode AD (Anthropometry Data)
3) Laboratorium dengan kode BD (Biochemical Data)

12
 4) Pemeriksaan fisik gizi dengan kode PD (Physical Data)
5)Riwayat klien dengan kode CH (Client History)
Data asesmen gizi dapat diperoleh melalui interview atau wawancara;
catatan medis; observasi serta informasi .
b. Langkah 2 : Diagnosis Gizi
Diagnosis bertujuan. Mengidentifikasi adanya problem gizi, faktor
penyebab yang mendasarinya, dan menjelaskan tanda dan gejala yang
melandasi adanya problem gizi. Diagnosis gizi ditulis dengan format PES
(Problem-Etiologi-Signs and Symptoms)
Dalam diagnosis gizi ada empat kelompok domain yaitu:
1) Domain Asupan
Domain asupan menjai problem aktual yang berkaitan dengan asupan
energi, zat gizi, cairan, atau zat bioaktif, melalui diet oral atau dukungan
gizi (gizi enteral dan parenteral). Masalah yang terjadi dapat karena
kekurangan (inadequate), kelebihan (excessive) atau tidak sesuai
(inappropriate).
2) Domain klinis
Masalah gizi yang terkait dengan kondisi medis atau fisik. Termasuk ke
dalam kelompok domain klinis yaitu,masalah fungsional,masalah biokimia
dan masalah berat badan.
3) Domain DomainPerilaku-Lingkungan
Berbagai problem gizi pada domain perilaku lingkungan terkait dengan
pengetahuan, sikap/keyakinan, lingkungan fisik, akses kemakanan, air
minum, atau persediaan makanan, dan keamanan makanan.
c. Langkah 3: Intervensi Gizi
Intervensi gizi adalah suatu tindakan yang terencana yang ditujukan
untuk merubah perilaku gizi, kondisi lingkungan, atau aspek status
kesehatan individu yang telah ditetapkan pada diagnose gizi.Tujuan
intervensi gizi yaitu mengatasi masalah gizi yang teridentifikasi melalui
perencanaan dan penerapannya terkait perilaku, kondisi lingkungan atau
status kesehatan individu, kelompok atau masyarakat untuk memenuhi
kebutuhan gizi pasien.

13
d. Langkah 4 : Monitoring dan Evaluasi
Monitoring dan Evaluasi kegiatan ini untuk mengetahui tingkat kemajuan
pasien dan apakah tujuan atau hasil yang diharapkan telah tercapai. Hasil
asuhan gizi menunjukkan adanya perubahan perilaku dan atau status gizi
yang lebih baik.

14
B.Kerangka Teori

Faktor Penyebab Penatalaksanaan :

-Terapi
-Umur
Simptomatik
-Jenis kelamin -Terapi
Hemodialisis
-Hipertensi
- Terapi
-Diabetes Melitus Diet/Konservatif
Penyakit Gagal
ginjal Kronik

Gejala
-Jumlah Urin < 500
ml 24 jam Proses Asuhan Gizi
Terstandar
-Pucat/ Anemia
-Mual,muntah
-Nafas Berat
- Lelah
-Cegukan Status Gizi
-Rasa gatal dikulit
-Ureum darah <40
\mg/dl

15
 BAB III METODE PENELITIAN

A. Jenis Penelitian
Jenis penelitian yang dilakukan adalah penelitian observational analitik
menggunakan desain case studies pada pasien gagal ginjal kronik di RSUD
Dr.Soedarso Pontianak.
F. Waktu dan Tempat
1. Waktu Penelitian
Waktu pelaksanaan studi kasus mulai pada bulan Januari tahun 2020.
2. Tempat Penelitian
Tempat penelitian dilakukan di ruang rawat inap RSUD Dr.Soedarso
Pontianak.
G. Subyek Penelitian
Subyek pada studi kasus adalah pasien yang menderita penyakit gagal
ginjal kronik pada pelayanan rawat inap di RSUD Dr.Soedarso Pontianak
sebanyak 1 pasien baru.
H. Kriteria Subyek Penelitian
Kriteria sampel yang digunakan untuk penelitian studi kasus adalah yang
memiliki penyakit gagal ginjal kronik di Rumah Sakit Dr.Soedarso.
Menggunakan kriteria inkusi dan ekslusi.
1. Kriteria Inkusi :
a. Pasien yang baru masuk ruang rawat inap
b. Pasien setuju dijadikan subyek penelitian dengan menandatangani
informed concent
c. Pasien dalam keadaan sadar dan dapat berkomunikasi dengan baik.
d. Pasien yang menjalankan diet gagal ginjal kronik
2. Kriteria Ekslusi :
a. Pasien mengalami penurunan kesadaran atau meninggal dunia
b. Pasien pulang sebelum waktunya (3 hari)

16
I. Alur Pelaksanaan Peneliti
1. Izin lokasi penelitian
Izin lokasi penelitian dilakukan dengan surat permohonan izin dan
diajukan kepada Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Dr.Soedarso
Pontianak.
2. Menentukan Sampel
Menentukan Sampel dengan cara teknik sampling menggunakan jenis
Purposive Sampling.
3. Pelaksanaan studi kasus
Setelah mendapat izin lokasi penelitian yang dipersetujui dari rumah
sakit selanjutnya yaitu;
a. Bertemu langsung dengan pasien penderita gagal ginjal kronik
berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan.
b. Melakukan food Recall 1x 24 jam.
c. Melakukan assement atau pengkajian data pasien. Dimulai dari
pengumpulan data, pengukuran antropometri, serta data
penunjang seperti laboratorium, kebiasaan makan, sosial ekonomi
dan lainnya.
d. Melakukan identifikasi masalah.
e. Melakukan diagnosa gizi.
f. Melakukan intervensi. Intervensi gizi ditunjukkan untuk
melakukan manajemen dari diagnose yang telah ditetapkan
sebelumnya meliputi menejemen dari faktor resiko, perilaku, serta
lingkungan.
g. Monitoring dan evaluasi. Monitoring dikerjakan terhadap status
gizi yang akan mengalami perubahan akibat intervensi maupun
gizi yang dikerjakan. Kemudian pengamatan dilakukan sampai
pasien keluar dari rumah sakit.
h. Setelah pengamatan selesai dilanjutkan dengan pembuatan
laporan.

17
J. Instrumen Penelitian
1. Form pernyataan kesediaan menjadi subjek penelitian.
2. Form kuesioner yang meliputi data identitas pasien.
3. Form Proses Asuhan Gizi Terstandar
4. Form Recall 24 jam
5. Form Food Weighing
6. Leaflate diet Gagal Ginjal Kronik
7. DKBM (Daftar Komposisi Bahan Makanan Penukar)
K. Teknik Pengumpulan Data
1. Data Assement
a. Data antropometri dapat dilakukan dengan cara , yaitu Tinggi
Badan(TB) menggunakan microtoise, Berat Badan (BB)
menggunakan Timbangan . Pada Kondisi tinggi badan tidak dapat
diukur menggunakan Tinggi Lutut. Dalam melihat status gizi pasien
juga dapat dilakukan dengan cara mengukur Lingkar Lengan Atas
(LILA).
b. Data Biokimia meliputi hasil pemeriksaan laboratorium serta
mempelajari isi dalam buku rekam medik pasien. Data
biokimia tersebut meliputi pemeriksaan darah lengkap seperti:
Hb, GDP, Gula acak, kolesterol, trigliserida, Creatinin, Albumin,
SGOT, SGPT, Kalium, Natrium,Asam urat, HDL total, LDL
Cholesterol yang diperoleh dari data rekamedis pasien.
c. Data fisik yang meliputi kesadaran, pucat,
d. Data klinis dapat dilakuakn dengan pemeriksaan tekanan
darah,suhu tubuh, RR (Respiration rate) dan nadi.
e. Riwayat Pasien meliputi: riwayat obat-obatan, sosial budaya, riwayat
penyakit dan data umum seperti pekerjaan.
2. Data diagnosis gizi berdasarkan masalah gizi yang dikategorikan
dalam domain NCP dan berkoordinasi dengan tim medis yang lain.

18
 3. Data intervensi gizi pasien diperoleh dengan cara melakukan
wawancara kepada ahli gizi di RSUD dr. Soedarso Pontianak dan
melakukan observasi langsung kepada pasien.
a. Terapi diet
Ditetapkan oleh Ahli Gizi ruang berdasarkan kondisi dan jenis
penyakit pasien. Kebutuhan energi dan zat gizi, bentuk makanan,
cara pemberian, cara pemesanan diet.
b. Terapi edukasi
Pemberian edukasi diperoleh dari konseling gizi dengan pasien atau
dengan keluarga pasien.
4. Data monitoring dan evaluasi diperoleh dari pengumpulan data
perkembangan antropometri, perkembangan hasil pemeriksaan
laboratorium, perkembangan fisik / klinis dan tingkat konsumsi
pasien.
L. Pengolahan dan Analisa Data
Data gambaran umum pasien yang telah terkumpul diolah dan ditabulasi
serta dianalisis secara deskriptif. Data dianalisis untuk melihat distribusi
frekuensi subjek penelitian berdasarkan umur, jenis kelamin, pekerjaan,
lama penyakit gagal ginjal kronik, nafsu makan, status gizi dengan melihat
IMT dan LLA, serta risiko malnutrisi dengan menggunakan skor
Malnutrition Universal Screening Tools (MUST). Data assessment yang
meliputi :
a. Anamnesis riwayat gizi meliputi pola makan, kebiasaan makan
secara kualitatif.
b. Data antropometri meliputi berat badan dan tinggi badan kemudian
dilakukan analisis secara deskriptif.
c. Data biokimia setelah dikumpulkan kemudian dianalisis secara
deskriptif.
d. Data fisik klinis setelah dikumpulkan kemudian dianalisis secara
deskriptif.
e. Data mengenai riwayat gizi pasien.
1) Riwayat gizi sekarang dimasukkan dalam format asuhan gizi.
2) Riwayat gizi dahulu dimasukkan dalam format asuhan gizi.

19
 3) Riwayat gizi dahulu dan sekarang dimasukkan dalam format
asuhan gizi.
f. Data diagnosis dimasukkan dalam format asuhan gizi.
g. Data intervensi dimasukkan dalam format asuhan gizi.
h. Monitoring evaluasi, meliputi perkembangan antropometri,
perkembangan fisik klinis, biokimia dan tingkat konsumsi yang
kemudian dimasukkan ke dalam format asuhan gizi.

20
 BAB IV

PERENCANAAN PROSES ASUHAN GIZI TERSTANDAR

A. Assassment
1. Data Antropometri
Pada pasien tanpa gangguan dalam berdiri pengukuran tinggi badan
dapat dilakukan dengan cara berdiri tegak dan di ukur menggunakan
microtoice, sedangkan pada pasien yang mengalami gangguan dalam
berdiri dan bedrest pengukuran dapat dilakukan dengan cara pasien
mengukur tinggi lutut. Perhitungan TB berdasarkan Tinggi Lutut (TL)
TB Pria = 64,19 - (0.40 + U) + (2,02 x TL)
TB Wanita = 84,88 - (0.24 x U) +(1,83 x TL)
Keterangan :
TL : Tinggi lutut (cm)
U : Umur
Untuk mengetahui status gizi pasien yaitu dengan mengukur lingkar
lengan atas pasien. Perhitungan LILA :
Hasil Perhitungan(cm)
% LILA = x 100%
Medium LILA
Tabel 1.1 Kategori Status Gizi
Kategori Nilai
Obesitas >120% standart
Overweight 110-120% standart
Normal 90-110% standart
Kurang 60-90% standart
Buruk <60% standart

2. Data biokimia

21
 Data ini meliputi pemeriksaan darah lengkap seperti: Hb, GDP,
kolesterol, trigliserida, SGOT, SGPT, Kalium, Natrium, asam urat,
HDL total, LDL Cholesterol, Albumin serum, Kolesterol total,
Kreatinin serum, Transferin serum, Prealbumin serum, Bikarbonat
serum, status inflamasi : seperti CReactive Protein (CRP) yang
diperoleh dari data rekam medis pasien.
3. Data Fisik dan Klinis
Data fisik yang meliputi kesadaran, menelan dan bernafas serta nafsu
makan. Data klinis meliputi tekanan darah, suhu tubuh, RR
(Respiration rate) dan nadi.
4. Data Riwayat Klien
a) Riwayat personal yaitu menggali informasi umum seperti usia,
jenis kelamin, etnis, pekerjaan, merokok.
b) Riwayat medis pasien yaitu menggali penyakit atau kondisi pada
pasien atau keluarga pasien.
c) Riwayat sosial yaitu menggali mengenai dari faktor sosial
ekonomi pasien.
M. Diagnosa Gizi
Diagnosis gizi berdasarkan masalah gizi yang dikategorikan dalam domain
NCP diantara nya :
1. Domain Asupan
Domain asupan adalah masalah aktual yang berhubungan dengan
asupan energi, zat gizi, cairan, substansi bioaktif dari makanan baik
yang melalui oral maupun parenteral dan enteral.
2. Domain Klinis
Domain klinis adalah masalah gizi yang berkaitan dengan perubahan
kondisi medis atau fisik/fungsi organ.
3. Domain Perilaku/Lingkungan
Domain perilaku/lingkungan adalah masalah gizi yang berkaitan
dengan pengetahuan, perilaku/kepercayaan, lingkungan fisik, dan
akses dan keamanan makanan.
N. Intervensi Gizi
Intervensi gizi pasien ini meliputi :

22
1. Tujuan
a. Mencapai dan mempertahankan status gizi yang optimal dengan
memperhitungkan sisa fungsi ginjal, agar tidak memberatkan kerja
ginjal.
b. Mencegah serta menurunkan kadar ureum darah yang tinggi
c. Mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit
d. Mencegah atau mengurangi progresivitas gagal ginjal dengan
memperlambat turunya laju filtrasi glomerulus.
2. Syarat Diet
a. Energi Kalori cukup 35 kkal/kgBB/ hari, untuk memenuhi
kebutuhan energi dikarenakan peningkatan kinerja pernapasan.
Selain itu mengurangi resiko terjadinya malnutrisi. Penurunan BB
terjadi karena adanya gejala lemah, dyspnea, dan rasa mual, dan
nafsu makan turun. Energi juga diperlukan untuk membantu otot-
otot pernapasan beregenerasi.
b. Protein diberikan rendah yaitu 0,6-0,75 g/kg BB/hari. Hal ini
diperlukan untuk memenuhi kebutuhan tubuh, memelihara dan
mempertahan kekuatan otot pernafasan dan mendukung fungsi
imun serta mencegah terjadi wasting pada lean body mass/otot.
c. Lemak cukup yaitu 20 – 30 % dari total energi. Lemak yang
diutamakan lemak tidak jennuh ganda.
d. KH cukup, yaitu 55 – 60 % dari total energi, karbohidrat
meningkatkan pengambilan oksigen dan menghasilkan
karbondioksida yang cukup tinggi.
e. Vitamin dan mineral cukup, bila diberikan suplemen piridoksin,
asam folat, vitamin C dan vitamin D.
3. Terapi Edukasi
a. Tujuan
Untuk memberikan pemahaman yang tepat mengenai asupan zat
gizi dengan mempertimbangkan keadaan ginjal yang dialami oleh
pasien.
b. Topik

23
 1) Menejelaskan materi tentang diet Gagal Ginjal Kronis.
2) Menjelaskan pola makan dan kebiasaan makan yang baik dan
benar.
3) Menjelaskan bahan makanan yang boleh dimakan dan tidak
boleh dimakan oleh pasien.
4) Memberikan konseling supaya pasien dapat mengatur dan
merawat diri dengan baik.
c. Sasaran
Pasien dan keluarga pasien.
d. Waktu : 15-20 Menit
e. Tempat : Konseling gizi dilakukan di ruangan pasien ataupun
ruang konsultasi gizi.
f. Media : Leaflet, food model, daftar bahan makanan penukar dan
URT
O. Monitoring dan evaluasi
1. Antropometri
Apakah ada penurunan berat badan atau tidak dalam waktu
pemantauan seminggu sekali.
2. Biokimia
Perubahan nilai laboratorium diketahui dari hari pemeriksaan.
3. Klinis
Perubahan tekanan darah, Respiration Rate, dan Nadi mencapai
normal.
4. Asupan Makan
a) Kebutuhan makanan terpenuhi atau tidak sesuai dengan kebutuhan
pasien yang dipantau dengan recall 24 jam.
b) Kebutuhan asupan cairan pada pasien PGK disesuaikan dengan
produksi urin dan status hidrasi

5. Edukasi

24
Edukasi merupakan hal penting dalam pengelolaan jangka panjang
pada sisa fungsi ginjal yang ada. Tujuan edukasi adalah supaya pasien
ginjal kronik mengenal perjalanan penyakit, melaksanakan
pengobatan yang maksimal, mencapai aktiviti optimal dan
meningkatkan kualitas hidup.

25
 Daftar Pustaka

Adhiatma, A. T., Wahab, Z., Fajar, I., & Widyantara, E. (2014). Analisis faktor-
faktor yang berhubungan dengan kejadian gagal ginjal kronik pada pasien
hemodialisis di RSUD Tugurejo Semarang. 1–10.
Arif Mutaqqin dan Kumalasari. (2011). Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem
Perkemihan.
Husna, N. C. (2010). Gagal Ginjal Kronis dan Penanganannya. Jurnal
Keperawatan, 3(3), 67–73.
Indonesia Renal Registry. (2017). Program Indonesian Renal Registry
Indonesian.
Inggitha Ajeng Irina Sutopo. (2016). Analisis Faktor-faktor Yang Berhubungan
dengan Kejadian Penyakit Ginjal Kronik (Universitas Negeri Semarang).
Retrieved from https://lib.unnes.ac.id/28205/1/6411411252.pdf
Jay H.Stein, M. (2001). Panduan Klinik Ilmu Penyakit Dalam (edisi 3).
KDIGO. (2013). KDIGO Clinical Practice Guideline for the Evaluation and
Management of Chronic Kidney Disease. IFAC Proceedings Volumes
(IFAC-PapersOnline), 3, 4477–4483. https://doi.org/10.3182/20140824-6-
za-1003.01333
Kemenkes RI. (2013). Pedoman Pelayanan Gizi Rumah Sakit. Retrieved from
https://www.persagibandung.org/2017/12/pedoman-pgrs-pelayanan-gizi-
rumah-sakit.html
Kemenkes RI. (2013). Riset Kesehatan Dasar. Badan Penelitian Dan
Pengembangan Kesehatan Kementrian Kesehatan RI.
https://doi.org/10.1517/13543784.7.5.803
Kemenkes RI. (2018). Hasil Utama Riset Kesehatan Dasar Tahun 2018. In
Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. https://doi.org/1 Desember 2013
Kementrian Kesehatan RI. (2014). Proses Asuhan Gizi Terstandar. Retrieved
fromhttps://edoc.pub/buku-proses-asuhan-gizi-terstandarpdf-pdf free.html
%0D
Pernefri. (2018). Kondisi Kesehatan Ginjal Masyarakat Indonesia dan
Perkembangannya.Retrievedfromhttps://www.persi.or.id/images/2018/data/a
ida_lydia.pdf
Restu Pranandari, W. S. (2015). Faktor Risiko Gagal Ginjal Kronik Di Unit
Hemodialisis Rsud Wates Kulon Progo. Applied Physics Letters, 11.
https://doi.org/10.1063/1.1655531
Riskesdas. (2018). Laporan Provinsi Kalimantan Barat Riskesdas 2018. Laporan
Riskesdas Nasional 2018, 493.
Sunita Almatsier. (2004). Penuntun Diet (edisi baru). Jakarta.
Suwitra.K. (2014). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam (6th ed.). Jakarta: Interna
Publishing.

26