INFORMED CONSENT
Kepada Yth.
Kabupaten Jember
Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah mahasiswa Fakultas Ilmu
Kesehatan Program Studi S-1 Keperawatan Universitas Muhammadiyah Jember.
Rafi Mahendra
15 1101 1018
Lampiran 2
Inisial : .................................
Alamat : .................................
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dalam keadaan sadar dan
tidak dalam paksaan siapapun dan dapat digunakan sebagaimana mestinya. Atas
bantuan dan partisipasinya disampaikan terimakasih.
Peneliti Responden
KUESIONER PENELITIAN
V. Mutu Layanan
Bagaimana penilaian anda terhadap petugas Klinik ?
19. Keramahan Dokter/Dokter gigi dalam melayani pasien
a. Sangat tidak ramah c.Ramah
b. Tidak ramah d. Sangat ramah
20. Kemampuan Dokter/Dokter gigi dalam mengobati
a. Sangat tidak mampu c. Mampu
b. Tidak mampu d. Sangat mampu
21. Keterampilan perawat
a. Sangat tidak terampil c. Terampil
b. Tidak terampil d. Sangat terampil
22. Keramahan Petugas Loket
a. Sangat tidak ramah c. Ramah
b. Tidak ramah d. Sangat ramah
23. Penampilan petugas kesehatan
a. Sangat tidak rapi c. Rapi
b. Tidak rapi d. Sangat rapi
24. Pelayanan petugas kesehatan terhadap pasien
a. Sangat membedakan c. Tidak membedakan
b. Membedakan d, Sangat membedakan
VI. Akses
25. Bagaimana cara untuk mencapai Klinik Mitra Keluarga Sejahtera dari
tempat tinggal anda ?
a. Mudah
b. Sulit
Lampiran 5