UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI NERS
Jl. Karimata No. 49 Telp.(0331) 336728 Fax. 337957 Kotak Pos 104 Jember 68121
Website : http://www.unmuhjember.ac.id, E-mail : Kantorpusat@unmuhjember.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

I. DATA DEMOGRAFI
A. Struktur keluarga
Nama KK :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/bangsa :
Alamat :

B. Daftar anggota keluarga

Hubungan Keluhan/
No Nama L/P Umur dg Agama Pendidikan Pekerjaan Masalah
KK Kesehatan

C. Masalah Kesehatan Khusus :

Penyakit yang sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir :
1. ISPA 4. Typhus 7. Penyakit kulit
2. Demam berdarah 5. TBC 8. Lain2, sebutkan………………
3. Diare 6. Gangguan Gigi

II. LINGKUNGAN (FISIK DAN SOSIAL)

A. Perumahan
a. Status Kepemilikan:
1. Sewa 2. Numpang 3. Milik sendiri
b. Tipe rumah:
1. Permanen 2. Semi permanent 3. Tidak Permanen
c. Lantai:
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen
d. Jendela di setiap kamar/rumah:
1. Ada 2. Tidak
e. Jika ada, apakah dibuka setiap hari :
1. ya 2. Tidak, alasan………………
f. Pencahayaan dalam rumah siang hari :
1. Terang 2. Remang-remang 3. Gelap
 g. Jarak rumah dengan tetangga:
1. Jadi Satu 2. Dekat 3. Terpisah
h. Halaman sekitar rumah:
1. Ada 2. Tidak ada
i. Jika ada, lokasinya:
1. Di depan rumah 2. Di samping 3. Di belakang
j. Halaman tersebut digunakan untuk:
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang 4. Lain-lain, sebutkan…...............
Berapa luas rumah :…………………………………………m2
k. Lokasi rumah apakah dekat dengan:
1. Pabrik 2. Pasar 3. Sungai/ Kali 4. Terminal

B. Sumber Air
a. Sumber air untuk masak dan minum:
1. PAM 2. Sumur 3. Air mineral 4. Lain-lain, sebutkan ………………
b. Jika dari PAM/Sumur, sebelum digunakan apakah:
1. Dimasak 2. Tidak dimasak
c. Sumber air mandi/mencuci:
1. PAM 2. Sumur 3. Sungai 4. Lain-lain, sebutkan ………………
d. Jarak sumur/sumber air dengan septic tank :
1. < 10 m 2. > 10 m
e. Tempat penampungan air sementara:
1.Bak 2. Gentong 3. Ember 4 Lain-lan, sebutkan…………………….
f. Kondisi tempat penampungan air:
1. Terbuka 2. Tertutup
g. Kondisi air dalam penampungan:
1. Berwarna 2. Berbau 3. Berasa 4. Tidak berasa/tidak berbau
h. Terdapat/tidaknya jentik dalam tempat penampungan air:
1. Ya 2. Tidak

C. Pembuangan Sampah
a. Dimanakah keluarga membuang sampah:
1. Sungai 3. Ditimbun 5. Sembarang tempat
2. Laut 4. Dibakar
b. Penampungan sampah sementara :
1. Ada 2. Tidak ada/berserakan
c. Bila ada, keadaanya memenuhi syarat : tertutup, kedap air, mudah dipindahkan :
1. Ya 2. Tidak
d. Jarak penampungan sampah sementara dengan rumah:
1. Dekat (<5 meter) 2. Jauh (>5 meter)
e. Frekuensi pengambilan sampah dalam 1 minggu:
1. < 1x 2. 1 x 3. 2x 4. > 2x

D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga buang air besar :
1. Jamban/WC 2. Sungai 3. Sembarang
b. Jenis jamban yang digunakan :
1. Cemplung 2. Plengsengan 3. Leher angsa
c. Pembuangan air limbah :
1. Resapan 2. Got 3. Sungai 4. Sembarang
d. Kondisi saluran pembuangan :
1. Lancar 2. Tersumbat/ tergenang

E. Kandang ternak
a. Kepemilikan kandang ternak (termasuk burung) :
1. Tidak 2. Ya, jenisnya……………………………
b. Bila ya, letak kandang ternak :
1. Di dalam rumah 2. Di luar rumah 3. lain-lain, sebutkan……………
c. Kondisi kandang :
1. Terawat 2. Tidak terawat
 F. Lingkungan Sosial
a. Jenis atau bentuk kegiatan di masyarakat (wawancara):
1. Pengajian rutin, kapan?..........................
2. Olahraga rutin misal senam, kapan?.......................
3. Lain-lain, sebutkan………………………….
b. Apakah keluarga rutin menghadiri kegiatan di masyarakat:
1. Ya 2. Tidak, kenapa?....................................

III. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL

a. Fasilitas kesehatan yang ada di masyarakat (survei)………………………………….
b. Fasilitas pelayanan kesehatan yang paling sering digunakan keluarga?
1. Posyandu/Posbindu 4. Dokter praktik 5. lain-lain…………..
2. Puskesmas 5. Perawat (Mantri)
3. Rumah Sakit 6. Bidan
c. Berapakah jarak fasilitas kesehatan terdekat dengan rumah
1. < 1 km 2. > 1 km
d. Kebiasaan keluarga sebelum kepelayanan kesehatan :
1. Beli obat bebas 2. Jamu
e. Sumber pendanaan kesehatan keluarga :
1. BPJS (Jamkesmas, Askes, dll) 3. Dana sehat 5. Tidak ada
2. Tabungan 4. Asuransi Swasta 6. Lain-lain……………...
f. Apakah keluarga melakukan pemeriksaan kesehatan secara rutin?
1. Ya 2. Tidak

IV. EKONOMI
a. Penghasilan keluarga rata-rata perbulan :
1. < UMR (Rp. 1.700.000.-) 2. > UMR ( Rp. 1.700.000.-)
b. Apakah keluarga menabung:
1. Ya 2. Tidak

V. TRANSPORTASI DAN KEAMANAN

a. Jenis transportasi yang dipakai keluarga ke pelayanan kesehatan
1. Kendaraan pribadi (sepeda motor, mobil) 3. Lain-lain……………………..
2. Kendaraan umum (angkot, taxi, ojek, dll)
b. Pelayanan perlindungan yang tersedia di masyarakat, misal ambulance 24 jam di
masyarakat, poskamling, dll (survei) sebutkan……………………………………

VI. POLITIK DAN PEMERINTAHAN

Kebijakan atau program pemerintah yang diterapkan oleh Puskesmas mengenai
kesehatan masyarakat (wawancara).…………………..……………………………….....

VII. KOMUNIKASI
a. Alat komunikasi yang paling sering digunakan keluarga
1. Telepon/HP 2. Tidak punya alat komunikasi 3. Lain-lain…………….
b. Sarana komunikasi di masyarakat, misal pengeras suara masjid, mading, balai RW,
dll (survei)…………………………………………………………………………….

VIII. PENDIDIKAN
Sarana pendidikan yang ada di sekitar masyarakat misal sekolah, madrasah, TPA,
tempat berkumpul untuk pendidikan kesehatan, dll (survei)……………………………..

IX. REKREASI
a. Sarana rekreasi yang ada di sekitar masyarakat (survei) ……………………………
b. Apakah keluarga rutin melakukan rekreasi untuk mengurangi tingkat stress?
c. Bagaimana keluarga memanfaatkan waktu luang
1. Jalan-jalan 3. Berkumpul bersama anggota keluarga 5. Olahraga
2. Tidur 4. Menonton TV 6. Lain-lain……...
X. STATUS KESEHATAN KELOMPOK
A. Ibu Hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga:
1. Tidak 2. Ya
b. Bila ya, umur kehamilan pada trisemester :
1. I (0-3 bln) 2. II (4-6 bln) 3. III (7-9 bln)
c. Bila ya, kehamilan yang ke :
1. 1 2. 2 3. 3 4. > 3
d. Berapa usia ibu hamil saat ini :
1. < 20 th 2. 20 – 35 th 3. > 35 th
e. Apakah ibu memeriksakan kehamilannya :
1. Tidak 2. Ya, dimana………………………
f. Bila ya, berapa kali :
1. 2 kali 2. 3 kali 3. 4 kali
g. Bila tidak, alasannya :
1. Tidak ada biaya 3. Tidak tahu
2. Tidak sempat 4. Lain2, sebutkan……………………..
h. Tempat persalinan:
1. Tenaga kesehatan 2. Dukun
i. Apakah sudah mendapatkan imunisasi TT :
1. Tidak 2. Ya
j. Bila ya,
1. lengkap (2 kali) 2. Tidak (1 kali)
k. Adakah penyakit atau keluhan yang dirasakan bumil saat ini :
1. Tekanan darah tinggi 3. Kurang darah 5. Kaki bengkak2.
2. Tekanan darah rendah 4. Bengkak-bengkak 6. Lain2, sebutkan………
l. Hasil pemeriksaan fisik khusus terkait masalah kesehatan yang dialami
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

B. Ibu Menyusui
a. Apakah ada ibu menyusi (Buteki) :
1. Tidak 2. Ya
b. Bila ya, apakah ibu meneteki anaknya:
1. Tidak 2. Ya
c. Bila ya, lamanya menyusui :
1. < 6 bulan 2. 6 bulan atau > 6 bulan
d. Bila tidak, alasannya:
1. Pekerjaan 3. Penyakit 5. Lain2, sebutkan ……………...
2. Tidak tahu 4. Kecantikan
e. Adakah penyakit atau keluhan yang dirasakan ibu menyusui saat ini:
1. ASI tidak lancar 3. Payudara bengkak 5. Lain-lain……...
2. Penyakit di payudara 4. Bayi tidak mau menyusu
f. Hasil pemeriksaan fisik khusus terkait masalah kesehatan yang dialami
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

C. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang balita :
1. Tidak 2. Ya
b. Apakah setiap bulan balita dibawa ke Posyandu:
1. Tidak 2. Ya
c. Bila tidak, alasannya :
1. Jauh 2. Tidak ada waktu 3. Lain2, sebutkan………………
d. Apakah anak ibu sudah di imunisasi :
1. Tidak 2. Ya
e. Jenis imunisasi yang sudah didapatkan :
1. Polio…….x 3.DPT……….x 5. Campak
2. BCG 4. Hepatitis………..x
f. Bial tidak diimunisasi, alasannya :
1. Tidak tahu 2. Waktu 3. Lain2, sebutkan……………
 g. Apakah anak memiliki KMS ;
1. Tidak 2. Ya
h. Hasil penimbangan di KMS, pada saat ini berat badan anak berada pada :
1.di daerah garis hijau 3. dibawah garis titik-titik
2. diatas garis hijau sampai kuning 4. dibawah garis merah
i. Apakah ada anggota keluarga yang usia 0 – 28 hari :
1. Ya 2. Tidak
j. Usia berapa balita kontak pertama kali dengan tenaga kesehatan :
1. 0 – 7 hari 2. 8 – 28 hari 3.> 28 hari
k. Apakah Balita mendapatkan ASI Esklusif :
1. Ya 2. Tidak
l. Adakah penyakit atau keluhan yang dirasakan balita saat ini:
1. Batuk, pilek, panas 3. Gizi kurang 5. Lain-lain……..............
2. Diare 4. Gatal-gatal
m. Hasil pemeriksaan fisik khusus terkait masalah kesehatan yang dialami
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

D. Anak Sekolah
a. Dalam keluarga mempunyai anak sekolah SD?
1. Tidak ada 2. Ada, usianya……………………..
b. Bagaimana penggunaan waktu luang anak (yang paling dominan) :
1. Musik/TV/HP 2. Olah raga 3. Rekreasi 4. Keagamaan
c. Adakah penyakit atau keluhan yang dirasakan anak saat ini:
1. Batuk, pilek, panas 3. Karies gigi 5. Lain-lain……..............
2. Diare 4. Gatal-gatal
d. Hasil pemeriksaan fisik khusus terkait masalah kesehatan yang dialami
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

E. Remaja
a. Dalam keluarga mempunyai anak remaja (SMP-SMA)?
1. Tidak ada 2. Ada, usianya……………………..
b. Kegiatan anak diluar sekolah :
1. Keagamaan, sebutkan…………. 3. Bermain
2. Olah raga, sebutkan……………… 4. lain2, sebutkan………………….
c. Bagaimana penggunaan waktu luang anak (yang paling dominan) :
1. Musik/TV/HP 2. Olah raga 3. Rekreasi 4. Keagamaan
d. Kebiasaan anak ;
1. Merokok 2. Alkohol 3. Narkoba 4. Lain2, sebutkan………………
e. Adakah penyakit atau keluhan yang dirasakan remaja saat ini:
1. Batuk, pilek, panas 3. Dismenore 5. Lain-lain……..............
2. Gizi lebih 4. Gatal-gatal
f. Hasil pemeriksaan fisik khusus terkait masalah kesehatan yang dialami
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

F. Dewasa (19-54 Tahun)

a. Penyakit yang diderita :
1. Asthma 5. DM
2. TBC 6. Jantung
3. Hipertensi 7. Lain-lain, Sebutkan…………………….
b. Hasil pemeriksaan fisik khusus terkait masalah kesehatan yang dialami
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

G. Usia Lanjut (Lansia)

a. Apakah anggota keluarga ada yang berusia lanjut ( > 55 tahun)
1. Tidak ada 2. Ada, usianya……........
b. Apakah lansia memiliki keluahan penyakit :
1. Tidak 2. Ya
c. Jika ya, jenis penyakit :
1. Asthma 5. Reumatik/ arthritis 9 Jantung
2. TBC 6. Katarak 10. Lever
3. Hypertensi 7. Osteoporosis 11 Lain2, sebutkan……...
4.Kencing manis 8. Penyakit kulit
d. Upaya yang telah dilakukan (sebutkan) :
1. Berobat kesarana kesehatan,…………………………….
2. berobat ke non medis,…………………………………..
e. Penggunaan waktu senggang pada lansia :
1. berkebun / pekerjaan rumah 3. Jalan-jalan
2. senam 4. lain-lain, sebutkan……………………
f. Apakah posyandu lansia di daerah tempat tinggal saudara :
1.Tidak 2. Ada
g. Jika ada, apakah lansia ikut posyandu lansia tersebut :
1. Tidak 2. Ya,………………..kali/bulan
h. Jika tidak, alasannya :
1. Tidak tahu 2. Tidak Mau 3. Lain2, sebutkan………………
i. Setujukah bila dilaksanakan Posyandu Lansia :
1. Ya 2. Tidak
j. Kebiasaan lansia :
1. Merokok 2. Sirih 3. Lain2, sebutkan………………
k. Hasil pemeriksaan fisik khusus terkait masalah kesehatan yang dialami
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………