Lampiran 1

INFORMED CONSENT

Kepada Yth.

Calon Responden Penelitian

Di Klinik Mitra Keluarga Sejahtera Sukowono

Kabupaten Jember

Assalamualaikum Wr. Wb.

Dengan hormat saya,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah mahasiswa Fakultas Ilmu
Kesehatan Program Studi S-1 Keperawatan Universitas Muhammadiyah Jember.

Nama : Rafi Mahendra

NIM : 15 1101 1018

Akan mengadakan penelitian dengan judul “Analisis Kebutuhan

Masyarakat Tentang Pelayanan Kesehatan Di Klinik Mitra Keluarga
Sejahtera Sukowono Jember”. Untuk keperluan penelitian ini saya mohon
kesediaan saudara untuk menjadi responden penelitian ini, saya menjamin
kerahasiaan pendapat dan identitas untuk menjadi responden pada penelitian ini.
Saya mohon kesediaanya untuk menandatangani lembar persetujuan yang telah
disediakan.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

Jember, Mei 2019

Rafi Mahendra
15 1101 1018
 Lampiran 2

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Inisial : .................................

Alamat : .................................

Dengan ini saya menyatakan bahwa sudah diberikan penjelasan tentang

manfaat dan kerugian selama menjadi subjek penelitian dan bersedia mengikuti
penelitian tersebut secara suka rela sebagai subjek penelitian.

Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dalam keadaan sadar dan
tidak dalam paksaan siapapun dan dapat digunakan sebagaimana mestinya. Atas
bantuan dan partisipasinya disampaikan terimakasih.

Jember, Mei 2019

Peneliti Responden

(Rafi Mahendra) (..............................)

 Lampiran 3

KUESIONER PENELITIAN

“Analisis Kebutuhan Masyarakat tentang Pelayanan Kesehatan di Klinik

Mitra Keluarga Sejahtera Sukowono Jember”
I. Identitas Responden
1. Nomor Responden :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin : L/P
4. Pendidikan : a. Tidak Sekolah
b. SD
c. SMP
d. SMA
e.Perguruan Tinggi
5. Pendapatan per bulan : a. < 1 Juta
b. 1 Juta – 2.170.000
c. > 2 juta

II. Persepsi Sehat Sakit

6. Menurut anda, pengertian ‘sehat’ adalah ?
a. Tidak dalam keadaan sehat
b. Kondisi badan yang segar dan bugar
c. Suatu keadaan sejahtera, fisik, mental dan sosial, bebas dari penyakit
dan cacat
7. Menurut anda, pengertian ‘sakit’ adalah ?
a. Tidak dalam keadaan sehat
b. Kondisi badan lemah
c. Suatu keadaan yang memperlihatkan adanya keluhan dan gejala sakit
III. Pengalaman Penggunaan Yankes
8. Pelayanan Kesehatan mana yang paling sering anda gunakan selama 1
tahun terakhir ?
a. Dokter Praktek c.Klinik
b. Puskesmas d. Rumah Sakit
IV. Ketersediaan Tenaga Kesehatan

No. Pertanyaan Ya Tidak

9. Apakah Klinik Mitra Keluarga Sejahtera

memiliki tenaga Dokter ?

10. Apakah Klinik Mitra Keluarga Sejahtera

memiliki tenaga Dokter Gigi ?

11. Apakah Klinik Mitra Keluarga Sejahtera

memiliki tenaga perawat ?
 Lampiran 4

12. Apakah Klinik Mitra Keluarga Sejahtera

memiliki tenaga bidan ?

13. Apakah Klinik Mitra Keluarga Sejahtera

memiliki tenaga farmasi ?

14. Apakah Klinik Mitra Keluarga Sejahtera

memiliki tenaga gizi ?

15. Apakah Klinik Mitra Keluarga Sejahtera

memiliki tenaga kesehatan lingkungan ?

16. Apakah Klinik Mitra Keluarga Sejahtera

memiliki tenaga laboratorium ?

17. Apakah tenaga kesehatan yang ada di Klinik

Mitra Keluarga Sejahtera selalu ada dan
dapat memberikan pelayanan yang
dibutuhkan ?

18. Menurut anda apakah tenaga kesehatan yang

ada di Klinik Mitra Keluarga Sejahtera
memberikan pelayanan yang baik ?

V. Mutu Layanan
Bagaimana penilaian anda terhadap petugas Klinik ?
19. Keramahan Dokter/Dokter gigi dalam melayani pasien
a. Sangat tidak ramah c.Ramah
b. Tidak ramah d. Sangat ramah
20. Kemampuan Dokter/Dokter gigi dalam mengobati
a. Sangat tidak mampu c. Mampu
b. Tidak mampu d. Sangat mampu
21. Keterampilan perawat
a. Sangat tidak terampil c. Terampil
b. Tidak terampil d. Sangat terampil
22. Keramahan Petugas Loket
a. Sangat tidak ramah c. Ramah
b. Tidak ramah d. Sangat ramah
23. Penampilan petugas kesehatan
a. Sangat tidak rapi c. Rapi
b. Tidak rapi d. Sangat rapi
24. Pelayanan petugas kesehatan terhadap pasien
a. Sangat membedakan c. Tidak membedakan
b. Membedakan d, Sangat membedakan
VI. Akses
25. Bagaimana cara untuk mencapai Klinik Mitra Keluarga Sejahtera dari
tempat tinggal anda ?
a. Mudah
b. Sulit
 Lampiran 5

26. Apakah tersedia sarana transportasi umum untuk mencapai Klinik

Mitra Keluarga Sejahtera dari tempat tinggal anda ?
a. Tersedia
b. Tidak tersedia
27. Menurut anda, biaya transportasi tarif yang ada di Klinik Mitra
Keluarga Sejahtera ?
a. Murah
b. Mahal
28. Berapa lama kira-kira waktu tempuh dari tempat tinggal anda ke
Klinik Mitra Keluarga Sejahtera ?
a. ≤ 30 menit
b. > dari 30 menit
VII. Pelayanan Kesehatan
29. Kapan anda mengunjungi pelayanan kesehatan ?
a. Saat sakit
b. Saat sehat
30. Berapa kali anda cek kesehatan di pelayanan kesehatan dalam satu
tahun ?
a. < 2 kali
b. ≥ 2 kali
31. Apakah saat sakit anda datang ke pelayanan kesehatan ?
a. Ya
b. Tidak
32. Dalam 3 bulan terakhir apakah anda pernah datang ke tempat
pelayanan kesehatan ?
a. Ya
b. Tidak