Form 001

Protokol Etik Penelitian Kesehatan

Yang Mengikutsertakan Manusia Sebagai Subyek

Isilah form dibawah dengan uraian singkat dan berikan tanda contreng (X/V) pada kotak atau lingkari
pada salah satu pilihan jawaban yang menggambarkan penelitian.

P: Nomor Urutan Protokol CIOMS 2016 – Lampiran 1;

S: Standar Kelaikan Etik (WHO-2011 dan Pedoman KEPPKN 2017);

C: Check List/Daftar Tilik

G: Guideline CIOMS 2016

IC: CIOMS 2016 – Lampiran 2

A. Judul Penelitian (p-protokol no 1)*

Bhs Indonesia : Pengaruh Pendidikan Kesehatan Dengan Metode Peer Teaching Terhadap
Pengetahuan, Sikap, Dan Perilaku Hidup Bersih Dan Sehat Dalam Upaya Pencegahan Penyakit
Skabies Di Pondok Pesantren Syamsul Jinan

Bhs Inggris : The Effect Of Health Education With Peer Teaching Methods On Clean And Healthy
Knowledge, Attitudes, And Behaviors In The Efforts Of Skabies Disease Prevention At Syamsul Jinan
Pesantren Boarding School

_____________________________________________________________________________

1. Lokasi Penelitian : Pondok Pesantren Syamsul Jinan Kecamatan Besuki Kabupaten

Situbondo.

_____________________________________________________________________________

2. Waktu Penelitian direncanakan (mulai – selesai): November – April 2020-2021

____________________________________________________________________________
 2

Ya Tidak

3. Apakah penelitian ini multi-senter √

4. Jika Multi senter apakah sudah mendapatkan persetujuan etik dari

senter/institusi yang lain (lampirkan jika sudah)

Identifikasi (p10)

1. Peneliti

(Mohon CV Peneliti Utama dan Anggota/Pembimbing dilampirkan pada Form 01 A)

Peneliti Utama (PI) : NAFI’UL UMAM

Institusi : POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

Anggota Peneliti : Handy Lala . SKM. MPH

Institusi : POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

Anggota Peneliti

Nama : Fiashriel Lundy, S.Kep.Ns.,M.Kes

Institusi : POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

Sponsor (p9)

Nama :

Alamat :
 3

A. Ringkasan usulan penelitian (p-protokol no 2)

1. ringkasan dalam 200-300 kata, (ditulis dalam bahasa yang mudah difahami oleh “awam” bukan
dokter/profesi

Kesehatan bagi penduduk pesantren diantaranya santri perlu diperjuangkan

dengan cara mendekatkan akses pelayanan kesehatan dan memberdayakan kemampuan
mereka. Edukasi dan penerapan perilaku hidup sehat perlu dilakukan di pondok
pesantren. dikarenakan kondisi pesantren yang sebagian besar masih belum memiliki
fasilitas yang mencukupi, sehingga memungkinkan munculnya banyak penyakit menular
seperti skabies (kudis). Penyakit scabies umumnya menyerang individu yang hidup
berkelompok seperti asrama dan pesantren. Salah satu faktor yang dapat mempengaruhi
kejadian skabies adalah rendahnya pengetahauan santri terhadap penyakit skabies itu
sendiriPencegahan penyakit skabies ini akan lebih efektif jika dimulai dengan pemberian
pendidikan kesehatan. Dengan memberikan informasi terkait penyakit scabies ini serta
pengetahuan mengenai perilaku hidup bersih dan sehat guna meningkatkan pengetahuan
santri, sehingga dapat lebih mampu mencegah penyebaran penyakit scabies yang ada di
lingkungan Pondok Pesantren. Di pondok pesantren Syamsul Jinan ditemukan banyak
sekali santri yang mengeluh kudisan disertai dengan gatal yang sangat mengganggu
dimalam. Hal ini dapat menjadi salah satu indicator skabies di pondok pesantren tersebut

Penelitian ini bersifat kuantitatif dengan menggunakan penelitian Pre –

Experimental Designs dengan metode penelitian One Group Pretest Posttest Designs.
Peneliti memberikan perlakuan pada kelompok studi tetapi sebelumnya diukur atau di tes
dahulu (pretest) menggunakan kusioner selanjutnya setelah diberikan perlakuan diukur
kembali (posttest) dengan melakukan pendekatan Cross Sectional

2. Justifikasi penelitian (p3). Tuliskan mengapa penelitian ini harus dilakukan, manfaat nya untuk
penduduk diwilayah penelitian ini dilakukan (Negara, wilayah, lokal)- Standar 2/A (Adil)

Dari hasil survei yang dilakukan peneliti di Pondok Pesantren Syamsul Jinan,
Situbondo, didapatkan banyak santri yang memiliki tingkat pengetahuan terkait dengan
kebersihan dan kesehatan yang cenderung kurang. Hasil wawancara dari beberapa santri
menyatakan bahwa sanitasi di lingkungan pondok pesantren cenderung kurang baik.
Misalnya tempat sampah yang kurang memadai, pakaian dipakai secara bergantian,
menggantung pakaian di kamar, kloset sering macet, air sering tidak mengalir, mencuci
tangan tidak memakai sabun, sebagian tidur dilantai, cara memasak tidak higienis seperti
 4

nasi ditaruh dalam ember, santri laki-laki terkadang mandi di sungai, mencuci pakaian di
sungai, tempat menjemur pakaian tidak memadai, penampungan air kotor sering meluap,
tidur tidak tepat waktu, dan tempat tidur tidak layak. untuk mengurangi angka kejadian
penyakit skabies di lingkungan pondok pesantren, salah satu upaya pencegahan yang
harus dilakukan yaitu dengan meningkatkan pengetahuan santri terkait dengan perilaku
hidup bersih dan sehat

Isyu Etik yang mungkin dihadapi

1. Pendapat peneliti tentang isyu etik yang mungkin dihadapi dalam penelitian ini, dan bagaimana
cara menanganinya (p4) – sesuaikan dengan 7 butir standar kelaikan etik (S) dan G berapa

Isyu etik yang dihadapi yaitu dalam penelitian ini menggunakan kuisioner dan melakukan intervensi
edukasi secara offline sehingga dapat mengganggu aktivitas dan menyita waktu responden dalam
proses tersebut. Sehingga untuk mengganti tersitanya waktu responden dalam penelitian ini, nantinya
akan diberikan leaflet untuk para responden pada saat dilakukan observasi di asrama pondok pesantren
untuk memonitoring setelah dilakukannya perlakuan. Dalam penelitian ini juga berpotensi mengalami
kebocoran kerahasiaan responden/subjek. Sehingga untuk mengatasi hal tersebut tiap responden akan
diberi informed consent untuk menjaga kerahasiaan.

B. Ringkasan Daftar Pustaka

1. Ringkasan hasil hasil studi sebelumnya sesuai topik penelitian, termasuk yang belum
dipublikasi yang diketahui para peneliti dan sponsor, dan informasi penelitian yang sudah
dipublikasi, termasuk jika ada kajian-kajian pada hewan. Maksimum 1 hal (p5)- G 4
No. Peneliti Judul Penelitian Jenis Penelitian Hasil
Penelitian
5
1. Sri Putri Sari Pengaruh  Penelitian ini Ada pengaruh
(2017) Penyuluhan menggunakan penyuluhan
kesehatan dengan metode penelitian kesehatan
media visual kuantitatif. Jenis terhadap sikap
AIDS terhadap penelitian ini tentang PHBS
sikap tentang menggunakan di pondok
(PHBS) di Quasy pesantren anak-
Pondok Eksperimental anak FIBS,
pesantren anak- dengan rancangan ditunjukkan
anak nonequivalent dengan hasil uji
Falahusyabab control group Mann-Whitney
Islamic Boarding pretest-posttest diperoleh p-
School design. value sebesar
Yogyakarta  Penelitian ini dilakukan 0,003<0,05.
pada 30 santri pondok
pesantren Anak-anak
Flahusyabab Islamic
Boarding School
Yogyakarta

2. Rusdiyana Pengaruh edukasi  Desain penelitian quasi Ada pengaruh

(2019) terhadap eksperimen dengan edukasi
rancangan pre-test and
pengetahuan terhadap
posttest group design
perilaku hidup pengetahuan
untuk mengetahui
bersih dan sehat perilaku hidup
pengetahuan Perilaku
(PHBS) siswa Hidup Bersih dan bersih dan sehat
kelas V SDN Sehat (PHBS) sebelum (PHBS) siswa
Cindai Alus 1 diadakan edukasi dan kelas V SDN
Kabupaten setelah diberikan Cindai Alus 1
edukasi
Banjar. kabupaten
 Penelitian dilaksanakan
Banjar yaitu
pada siswa kelas V
nilai
SDN Cindai Alus
Kabupaten
probabilitas

Banjar di jalan Taruna 0,000 (sig <

Praja RT 1 RW 1 Desa 0,05).
Cindai Alus Kecamatan
Martapura
Kabupaten Banjar.
Penelitian ini
dilaksanakan pada
 6

C. Kondisi Lapangan

1. Gambaran singkat tentang lokasi penelitian (p8) lihat G-2

Pondok pesantren Syamsul Jinan terletak di Desa, krajan, sumberejo, kecamatan Besuki,
kabupaten Situbondo. Di mana pondok pesantren tersebut terdapat Pendidikan formal dan
non formal. Pendidikan formal yaitu Madrasah tsanawiyah dan madrasah Aliyah. Sedangkan
Pendidikan non formal yaitu Madrasah Diniyah dan pengajian Kitab Bersama pengasuh.
Jumlah santri keseluruhan yang ada di pondok pesantren syamsul jinan adalah 126 santri.

1. Informasi ketersediaan fasilitas yang layak untuk keamanan dan ketepatan penelitian…

fasilitas yang ada di pondok pesantren tersebut adalah fasilitas sarana Pendidikan yang
memadai sesuai standart protocol Kesehatan karena masih pandemi

2. Informasi demografis / epidemiologis yang relevan tentang daerah penelitian

Pondok pesantren Syamsul Jinan terletak di Desa Sumberejo merupakan wilayah kabupaten
Situbondo bagian selatan tepatnya kurang lebih 8 KM dari pusat Pemerintahan Kabupaten ke
arah selatan. Desa Sumberejo masuk kedalam wilayah kecamatan Besuki dengan batas sebelah
utara berbatasan dengan kelurahan Blimbing kecamatan Besuki, sebelah selatan berbatasan
langsung dengan desa Sumbermalang, sebelah barat berbatasan dengan desa banyuglugur, dan
sebelah timur berbatasan dengan desa Suboh.

D. Disain Penelitian

1. Tujuan penelitian, hipotesa, pertanyaan penelitian, asumsi dan variabel penelitian (p11)

Tujuan penelitan :

untuk mengetahui pengaruh pendidikan kesehatan dengan metode peer teaching

terhadap pengetahuan, sikap, dan Perilaku Hidup Bersih Dan Sehat dalam upaya
pencegahan penyakit skabies di Pondok Pesantren Syamsul Jinan

Hipotesa :

H1 = Ada pengaruh pendidikan kesehatan dengan metode peer teaching terhadap

pengetahuan, sikap, dan Perilaku Hidup Bersih Dan Sehat dalam upaya pencegahan
penyakit skabies di Pondok Pesantren Syamsul Jinan.

H0 = tidak ada pengaruh pendidikan kesehatan dengan metode peer teaching terhadap
pengetahuan, sikap dan Perilaku Hidup Bersih Dan Sehat (PHBS) dalam upaya
pencegahan penyakit skabies di Pondok Pesantren Syamsul Jinan.

Pertanyaan penelitian :
 7

Apakah ada pengaruh pendidikan kesehatan dengan metode peer teaching terhadap
pengetahuan, sikap, dan Perilaku Hidup Bersih Dan Sehat dalam upaya pencegahan
penyakit skabies di Pondok Pesantren Syamsul Jinan?

Variabel Penelitian :

1. Variabel Independen

Variabel independen dalam penelitian ini adalah pendidikan kesehatan dengan

metode peer teaching. Menurut sugiyono (2006), Variabel independen disebut juga
dengan variabel bebas. Variabel bebas adalah variabel yang menjadi sebab timbulnya
atau berubahnya variabel dependen variabel terikat

2. Variabel Dependen

Variabel dependen dalam penelitian ini adalah perilaku Hidup Bersih Dan Sehat
(PHBS) dalam upaya pencegahan penyakit skabies yaitu meliputi pengetahuan,
perilaku, dan sikap. Menurut Sugiyono (2006), Variabel dependen juga sering disebut
sebagai variabel terikat.

3. Deskipsi detil tentang desain penelitian. (p12)

Jenis penelitian ini menggunakan penelitian Pre-Experimental Designs dengan metode

penelitian One – Group Pretest – Posttest Design. One-group Pretest-Posttest adalah
suatu penelitian pre-experiment dimana peneliti memberikan perlakuan pada kelompok
studi tetapi sebelumnya diukur atau dites dahulu (pretest) selanjutnya setelah perlakuan
kelompok studi diukur atau dites kembali (Posttest) dalam penelitian ini tidak dilakukan
randomisasi dan dilakukan pada satu kelompok studi.

4. Bila ujicoba klinis, deskripsi harus meliputi apakah kelompok treatmen ditentukan secara
random, (termasuk bagaimana metodenya), dan apakah blinded atau terbuka. (Bila bukan
ujicoba klinis cukup tulis: tidak relevan) (p12)

Tidak Relevan

E. Sampling

1. Jumlah subyek yang dibutuhkan sesuai tujuan penelitian dan bagaimana penentuannya secara
statistik (p13)

Dalam menentukan jenis sampel yang akan digunakan dalam penelitian ini yaitu
menggunakan Teknik purposive sampling yaitu suatu metode penarikan sampel
probabilitas yang dilakukan dengan kriteria tertentu.

5. Kriteria partisipan atau subyek dan justifikasi exclude/include. (Guideline 3) (p12)

Sampel penelitian ini diambil secara purposive sampling, dimana sampel digunakan apabila
memenuhi kriteria sebagai berikut:
 8

1. Kriteria inklusi

Kriteria inklusi adalah sebagian subyek yang memenuhi kriteria inklusi yang termasuk
dari penelitian karena telah memenuhi kategori dari penelitian.

Kriteria inklusi dari subyek penelitian adalah sebagai berikut:

- Bersedia menjadi responden

- Mengikuti kegiatan sampai selesai

- Hadir pada saat penelitian

2. Kriteria eksklusi

Kriteria eksklusi adalah sebagian subyek yang tidak memenuhi kriteria inklusi yang
harus dikeluarkan dari penelitian karena berbagai sebab yang dapat memenuhi hasil
penelitian.

Kriteria eksklusi dari subyek penelitian adalah sebagai berikut:

- Tidak mengisi kuisioner dengan lengkap

- Terdapat kesalahan dalam teknis mengisi kuesioner

- Responden sakit

6. Sampling kelompok rentan: alasan melibatkan anak anak atau orang dewasa yang tidak mampu
memberikan persetujuan setelah penjelasan, atau kelompok rentan, serta langkah langkah
bagaimana meminimalisir bila terjadi Risiko (Guidelines 15, 16 and 17) (p15)

tidak relevan

F. Intervensi

(pengguna data sekunder, kualitatif, cukup tulis tidak relevan, lanjut ke manfaat)

1. Desripsi dan penjelasan semua intervensi (metode administrasi treatmen, termasuk rute
administrasi, dosis, interval dosis, dan masa treatmen produk yang digunakan (investigasi dan
komparator (p17)

1. Menyusun proposal penelitian

2. Mengurus surat perizinan penelitian dari pihak kampus Poltekkes Kemenkes Malang
3. Mengantar surat izin penelitian kepada Pengasuh Pondok Pesantren Syamsul Jinan
4. Dalam proses penelitian, formulir yang digunakan ( lembar informed consent dan
kuisioner )
5. Responden mengisi informed consent jika berkenan menjadi responden
6. Menjelaskan kepada calon responden tentang penelitian yang akan dilakukan
7. Menjelaskan kepada responden dalam proses pelaksanaan penelitian menggunakan
pretest dan post test
8. Menjelaskan kepada responden tentang pengisian kuisioner
9. Pembagian kuisioner kepada responden penelitian untuk diisi seluruh pertanyaan
yang ada didalamnya
 9

10. Pengambilan kuisioner yang sudah diisi secara lengkap oleh responden
11. Proses mengumpulkan data, kemudian menganalisisnya
12. Penyusunan laporan hasil penelitian

2. Rencana dan jastifikasi untuk meneruskan atau menghentikan standar terapi selama penelitian

(p 4 and 5) (p18)

tidak relevan

3. Treatmen/Pengobatan lain yang mungkin diberikan atau diperbolehkan, atau menjadi kontraindikasi,
selama penelitian (p 6) (p19)

tidak relevan

4. test klinis atau lab atau test lain yang harus dilakukan (p20)

tidak relevan

G. Monitor Hasil

1. Sampel dari form laporan kasus yang sudah distandarisir, metode pencataran respon teraputik
(deskripsi dan evaluasi metode dan frekuensi pengukuran), prosedur follow-up, dan, bila
mungkin, ukuran yang diusulkan untuk menentukan tingkat kepatuhan subyek yang menerima
treatmen (lihat lampiran) (p17)

Tidak Ada

H. Penghentian Penelitian dan Alasannya

1. Aturan atau kriteria kapan subyek bisa diberhentikan dari penelitian atau uji klinis, atau, dalam
hal studi multi senter, kapan sebuah pusat/lembaga di non aktipkan, dan kapan penelitian bisa
dihentikan (tidak lagi dilanjutkan) (p22)

tidak relevan

I. Adverse Event dan Komplikasi (Kejadian Yang Tidak Diharapkan)

1. Metode pencatatan dan pelaporan adverse events atau reaksi, dan syarat penanganan
komplikasi (Guideline 4 dan 23)(p23)

Tidak ada bahaya potensial akibat keterlibatan responden dalam penelitian ini.

2. Risiko- risiko yang diketahui dari adverse events, termasuk Risiko yang terkait dengan masing
masing rencana intervensi, dan terkait dengan obat, vaksin, atau terhadap prosudur yang akan
diuji cobakan (Guideline 4) (p24)

Tidak ada bahaya potensial akibat keterlibatan responden dalam penelitian ini.
 10

J. Penanganan Komplikasi (p27)

1. Rencana detil bila ada Risiko lebih dari minimal/ luka fisik, membuat rencana detil,
2. Adanya asuransi,
3. Adanya fasilitas pengobatan / biaya pengobatan
4. Kompensasi jika terjadi disabilitas atau kematian (Guideline 14)

Tidak Relevan

K. Manfaat

1. Manfaat penelitian secara pribadi bagi subyek dan bagi yang lainnya (Guideline 4) (p25)

- Untuk menambah pengetahuan baru santri tentang Skabies

- Untuk membiasakan santri beradaptasi dalam disiplin tentang hidup bersih dan sehat

3. Manfaat penelitian bagi penduduk, termasuk pengetahuan baru yang kemungkinan dihasilkan
oleh penelitian (Guidelines 1 and 4)(p26)

- Sebagai bahan referensi untuk mengembangkan penelitian yang sejenis

- Sebagai informasi tentang pencegahan skabies melalui pesan kesehatan terhadap
pengetahuan dan perilaku santri dalam pola hidup bersih dan sehat yang dapat
digunakan untuk penelitian selanjutnya

L. Jaminan Keberlanjutan Manfaat (p28)

1. Kemungkinan keberlanjutan akses bila hasil intervensi menghasilkan manfaat yang signifikan,
2. modalitas yang tersedia,
4. pihak pihak yang akan mendapatkan keberlansungan pengobatan, organisasi yang akan
membayar,
5. berapa lama (Guideline 6)

Tidak relevan

M.Informed Consent (Naskah PSP dan Informed Consent dilampiran 01 B dan

01 C)

1. Cara yang diusulkan untuk mendapatkan informed consent dan prosudur yang direncanakan
untuk mengkomunikasikan informasi penelitian kepada calon subyek, termasuk nama dan
posisi wali bagi yang tidak bisa memberikannya. (Guideline 9)(p30)

Informed consent atau lembar persetujuan diberikan sebelum dilakukannya perlakuan

kepada subjek penelitian. Sebelumnya akan dijelaskan mengenai alur penelitian, peneliti
menjelaskan manfaat, tujuan, prosedur, dan dampak dari penelitian yang akan dilakukan.
Setelah dijelaskan, lembar informed consent diberikan ke subjek penelitian. Jika setuju
maka informed consent harus ditandatangani oleh subjek penelitian

2. Khusus Ibu Hamil: adanya perencanaan untuk memonitor kesehatan ibu dan kesehatan anak
jangka pendek maupun jangka panjang (Guideline 19)(p29)
 11

Tidak Relevan

N. Wali (p31)

1. Adanya wali yang berhak bila calon subyek tidak bisa memberikan informed consent
(Guidelines 16 and 17)

Tidak Ada

3. Adanya orang tua atau wali yang berhak bila anak paham tentang informed consent tapi belum
cukup umur(Guidelines 16 and 17)

Tidak Ada

O. Bujukan

1. Deskripsi bujukan atau insentif pada calon subyek untuk ikut berpartisipasi, seperti uang,
hadiah, layanan gratis, atau yang lainnya (p32)

Dalam penelitian ini akan diberikan kenang – kenangan kepada subjek penelitian yaitu
pemberian leaflet dan poster agar responden mulai membiasakan diri beradaptasi untuk
menambah pengetahuan dan membiasakan santri untuk hidup bersih dan sehat. Hal itu
dilakukan untuk menganti tersitanya waktu yang responden alami selama proses
penelitian.

2. Rencana dan prosedur, dan orang yang betanggung jawab untuk menginformasikan bahaya atau
keuntungan peserta, atau tentang riset lain tentang topik yang sama, yang bisa mempengaruhi
keberlansungan keterlibatan subyek dalam penelitian (Guideline 9) (p33)

Tidak Relevan

3. Perencanaan untuk menginformasikan hasil penelitian pada subyek atau partisipan (p34)

Data dan jawaban yang diberikan oleh responden pada kuisioner dalam penelitian ini disampaikan
secara langsung kepada responden . penelitian ini tidak akan menimbulkan dampak yang merugikan
bagi responden. Kerahasiaan seluruh data dan informasi yang telah diberikan oleh responden akan
dijaga dan digunakan untuk keperluan penelitian sesuai dengan isi informed consent yang sudah
disepakati

P. Penjagaan Kerahasiaan

1. Proses rekrutmen (misalnya lewat iklan), serta langkah langkah untuk menjaga privasi dan
kerahasiaan selama rekrutmen (Guideline 3) (p16)

Tidak Ada

2. Langkah langkah proteksi kerahasiaan data pribadi, dan penghormatan privasi orang, termasuk
kehatihatian untuk mencegah bocornya rahasia hasil test genetik pada keluarga kecuali atas izin
dari yang bersangkutan (Guidelines 4, 11, 12 and 24) (p 35)
 12

Data dan jawaban yang diberikan oleh responden pada kuisioner dalam penelitian ini
disampaikan secara langsung kepada responden . penelitian ini tidak akan menimbulkan
dampak yang merugikan bagi responden. Kerahasiaan seluruh data dan informasi yang telah
diberikan oleh responden akan dijaga dan digunakan untuk keperluan penelitian sesuai
dengan isi informed consent yang sudah disepakati.

Informed consent atau lembar persetujuan diberikan sebelum dilakukannya perlakuan

kepada subjek penelitian. Sebelumnya akan dijelaskan mengenai alur penelitian, peneliti
menjelaskan manfaat, tujuan, prosedur, dan dampak dari penelitian yang akan dilakukan.
Setelah dijelaskan, lembar informed consent diberikan ke subjek penelitian. Jika setuju maka
informed consent harus ditandatangani oleh subjek penelitian

3. Informasi tentang bagaimana kode; bila ada, untuk identitas subyek dibuat, di mana di simpan
dan kapan, bagaimana dan oleh siapa bisa dibuka bila terjadi emergensi (Guidelines 11 and 12) (
p36)

Tidak Ada

4. Kemungkinan penggunaan lebih jauh dari data personal atau material biologis (p37)

Tidak Ada

Q. Rencana Analisis

1. Deskripsi tentang rencana tencana analisa statistik, termasuk rencana analisa interim bila
diperlukan, dan kreteria bila atau dalam kondisi bagaimana akan terjadi penghentian prematur
keseluruhan penelitian (Guideline 4) (B,S2);

Dalam penelitian ini dilakukan sendiri oleh peneliti dengan teknik analisa univariate dan
bivariate.

P = F/N x 100%
Keterangan:
P = Persentase Kategori
F = Frekuensi Kategori
N = Jumlah Responden
Kriteria dalam variabel pengetahuan dapat diinterpretasikan yaitu sebagai
berikut :
1. Baik : 76 – 100% (dari total jawaban pertanyaan)
2. Cukup : 56 – 75% (dari total jawaban pertanyaan)
3. Kurang : <56% (dari total jawaban pertanyaan)

Analisa bivariat dalam penelitian ini bertujuan untuk menganalisis

pengaruh pendidikan kesehatan dengan metode peer teaching terhadap perilaku
 13

Hidup Bersih Dan Sehat (PHBS) dalam upaya pencegahan penyakit skabies di
pondok pesantren Syamsul Jinan. Menggunakan teknik uji chi-square.
Perhitungan dilakukan dengan menggunakan program SPSS. Dimana ρ <
0,05 maka ada pengaruh tingkat pengetahuan Perilaku Hidup Bersih Dan Sehat
(PHBS).

R. Monitor Keamanan

1. Rencana rencana untuk memonitor keberlansungan keamanan obat atau intervensi lain yang
dilakukan dalam penelitian atau trial, dan, bila diperlukan, pembentukan komite independen
untuk data dan safety monitoring (Guideline 4) (B,S3,S7);

Tidak Relevan

S. Konflik Kepentingan

1. Pengaturan untuk mengatasi konflik finansial atau yang lainnya yang bisa mempengaruhi
keputusan para peneliti atau personil lainya; menginformasikan pada komite lembaga tentang
adanya conflict of interest; komite mengkomunikasikannya ke komite etik dan kemudian
mengkomunikasikan pada para peneliti tentang langkah langkah berikutnya yang harus
dilakukan (Guideline 25) (p42)

Tidak Relevan

T. Manfaat Sosial

1. Untuk riset yang dilakukan pada seting sumberdaya lemah, kontribusi yang dilakukan sponsor
untuk capacity building untuk review ilmiah dan etika dan untuk riset riset kesehatan di negara
tersebut; dan jaminan bahwa tujuan capacity building adalah agar sesuai nilai dan harapan para
partisipan dan komunitas tempat penelitian (Guideline 8) (p43)

Tidak Relevan

5. Protokol riset atau dokumen yang dikirim ke komite etik harus meliputi deskripsi rencana
pelibatan komunitas, dan menunjukkan sumber sumber yang dialokasikan untuk aktivitas
aktivitas pelibatan tersebut. Dokumen ini menjelaskan apa yang sudah dan yang akan dilakukan,
kapan dan oleh siapa, untuk memastikan bahwa masyarakat dengan jelas terpetakan untuk
memudahkan pelibatan mereka selama riset, untuk memastikan bahwa tujuan riset sesuai
kebutuhan masyarakat dan diterima oleh mereka. Bila perlu masyarakat harus dilibatkan dalam
penyusunan protokol atau dokumen ini (Guideline 7) (p44)

Tidak Ada

U. Hak atas Data

1. Terutama bila sponsor adalah industri, kontrak yang menyatakan siapa pemilik hak publiksi
hasil riset, dan kewajiban untuk menyiapkan bersama dan diberikan pada para PI draft laporan
hasil riset (Guideline 24) (B dan H, S1,S7);
 14

Tidak Ada

V. Publikasi

Rencana publikasi hasil pada bidang tertentu (seoerti epidemiology, generik, sosiologi) yang bisa beRisiko
berlawanan dengan kemaslahatan komunitas, masyarakat, keluarga, etnik tertentu, dan meminimalisir Risiko
kemudharatan kelompok ini dengan selalu mempertahankan kerahasiaan data selama dan setelah penelitian,
dan mempublikasi hasil hasil penelitian sedemikian rupa dengan selalu mempertimbangkan martabat dan
kemulyaan mereka (Guideline 4) (p47)

Hasil penelitian ini akan dipublikasikan melalui Jurnal Informasi Kesehatan milik Poltekkes Kemenkes
Malang

Bila hasil riset negatip, memastikan bahwa hasilnya tersedia melalui publikasi atau dengan melaporkan ke
otoritas pencatatan obat obatan (Guideline 24) (p46)

Tidak Ada

W. Pendanaan (Rincian Dana dilampiran 01 D)

Sumber dan jumlah dana riset; lembaga funding, dan deskripsi komitmen finansial sponsor pada
kelembagaan penelitian, pada para peneliti, para subyek riset, dan, bila ada, pada komunitas (Guideline 25)
(B, S2); (p41)

Sumber dana dalam penelitian berasal dari dana pribadi peneliti yang berjumlah Rp 386.000,00

X. Komitmen Etik

6. Pernyataan peneliti utama bahwa prinsip prinsip yang tertuang dalam pedoman ini akan
dipatuhi (p6)

SURAT PERNYATAAN

Saya Nafi’ul Umam NIM P17421171001, mahasiswa Sarjana Terapan Promosi Kesehatan
Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang, akan mematuhi seluruh ketentuan dan prinsip yang
tertuang dalam pedoman ini dan yang telah disepakati oleh komisi etik. Demikian surat pernyataan
ini saya buat dengan sebenarnya

7. (Track Record) Riwayat usulan review protokol etik sebelumnya dan hasilnya (isi dengan judul
da tanggal penelitian, dan hasil review Komite Etik(p7)

Belum pernah diajukan kepada komisi etik yang lain.

8. Pernyataan bahwa bila terdapat bukti adanya pemalsuan data akan ditangani sesuai policy
sponsor untuk mengambil langkah yang diperlukan (p48)

SURAT PERNYATAAN
Saya Nafi’ul Umam NIM P17421171001, mahasiswa Sarjana Terapan Promosi Kesehatan
Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang, apabila terjadi pemalsuan data akan ditangani sesuai
kebijakan atau ketentuan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya

_
 15

Tanda tangan Peneliti Utama

Situbondo, tanggal 23 Maret 2020

(Nafi’ul Umam)

Y. Daftar Pustaka

Daftar referensi yang dirujuk dalam protokol (p40)

Agama, Kementrian. 2020. Pangkalan Data Pondok Pesantren. Oktober 2020.

Agusyanto. 2007. Jaringan sosial dalam organisasi. Jakarta: PT Raja Grafindo Persada.
Arikunto, S. 2006. Prosedur Penelitian Suatu Pendekatan Praktisi. jakarta: Rineka Cipta.
Azizah, Umi. 2012. "Hubungan antara pengetahuan santri tentang PHBS dan peran ustadz
dalam mencegah penyakit skabies dengan perilaku pencegahan penyakit skabies."
Universitas Jember 10-25.
Cakmioki. 2007. Skabies (Gudikan). Samarinda: Palaran.
Daulay, Haidar Putra. 2001. Historisitas Dan Eksistensi Pesantren, Sekolah, madrasah.
Yogyakarta: Tiara Wacara.
Departemen Kesehatan RI. 2008. Profil kesehatan Indonesia 2007. Jakarta: Depkes RI
Jakarta.
Djuanda, A. 2007. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Jakarta: FKUI.
Ernawati. 2013. Penatalaksanaan Keperawatan Diabetes Melitus Terpadu. Jakarta: Mitra
Wacana Media.
Ghozali, Imam. 2011. Aplikasi Analisis Multivariate Dengan Program SPSS. Semarang:
Badan Penerbit Universitas Diponegoro.
Handayani. 2007. "Hubungan antara Praktik Kebersihan Diri dengan Kejadianubungan
antara Praktik Kebersihan Diri dengan Kejadian."
http://fkm.undip.ac.id/data/index.php?action=4&idx=3264.
Iskandar, T. 2000. "Zoonosiz Penyakit Menular dari Hewan ke Manusia serta
penanggulangannya." Wartazoa Vol. 10, No. 1 th 2000.
Kartika , H. 2010. Skabies. Januari 10. http://henykartika.Wordpers.com
/2008/02/24/skabies.
Kurniawan, Albert. 2014. Metode Riset untuk Ekonomi dan Bisnis: Teori,Konsep, dan
Praktik Penelitian Bisnis (Dilengkapi Perhitungan Pengolahan Data dengan IBM
SPSS 22.0. Bandung: Alfabeta.
 16

Loiselle, G C, and Profetto-McGrath. 2004. Canadian Essentials of Nursing Research.

Lippincott Williams & Wilkins.
Mubarak, K. 2011. Promosi Kesehatan Masyarakat untuk Kebidanan. Jakarta: Salemba
Medika.
Mubarak, Wahid Iqbal, and Nurul Chayatin. 2009. Ilmu Kesehatan Masyarakat Ilmu
Kesehatan Masyarakat. Jakarta: Salemba Medika.
Muzakir. 2006. "Profil Penderita Mioma Uteri di RSUD Arifin Ahmad Provinsi Riau
Periode 1 Januari – 31 Desember 2006." Fakultas Kedokteran Universitas Riau.
Notoatmodjo, Soekidjo. 2010. Metodologi penelitian kesehatan, ed.revisi. Jakarta: Rineka
Cipta.
Notoatmodjo, S. 2003. Ilmu Kesehatan Masyarakat. Jakarta: Rineka Cipta.
—. 2010. Promosi Kesehatan dan Prilaku Kesehatan. Jakarta: Rineka Cipta.
Notoatmodjo, Soekidjo. 2010. Etika Hukum dan Kesehatan. Jakarta: Rineka Cipta.
Nursalam, and F Efendi. 2008. Pendidikan Dalam Keperawatan. Jakarta: Salemba
Medika.
Riwidikdo, Handoko. 2009. Statistik Kesehatan: Belajar mudah teknik analisis data
dalam Penelitian Kesehatan (Plus Aplikasi Software SPSS). Yogyakarta: Mitra
Cendikia Press.
Rohmawati, R. 2010. "Hubungan antara Faktor Pengetahuan dan Perilaku dengan
Kejadian Skabies pada Santri di Pondok Pesantren Al-Muayyad Surakarta."
Skripsi. Surakarta: Universitas Muhammadiyah Surakarta.
Rusdiyana. 2019. "Pengaruh Edukasi Terhadap Pengetahuan Perilaku Hidup bersih Dan
Sehat (Phbs) Siswa Kelas V Sdn Cindai Alus 1 Kabupaten Banjar." Jurnal
Wahana-Bio Volume XXI Juni 2019 1-9.
Sari, Sri Putri. 2017. "Pengaruh Penyuluhan Kesehatan Dengan Media Visual Aids
Terhadap Sikap Tentang Media Visual Aids Terhadap Sikap Tentangfalahusyabab
Islamic Boardingschool Yogyakarta." Universitas ‘Aisyiyah Yogyakarta 1-12.
Setiadi. 2007. Konsep dan Penulisan Riset Keperawatan. Yogyakarta: Graha Ilmu.
Soeharsono. 2002. Zoonosiz Penyakit Menular dari Hewan ke Manusia. Yogyakarta:
Kanisius.
Sudirman, T. 2006. "Scabies: Masalah Diagmosis dan Pengobatan." Scabies: Masalah
Diagmosis dan Pengobatan. 177-190.
Sudirman, T. 2006. "Scabies: Masalah Diagmosis dan Pengobatan." Majalah Kesehatan
damianus 177-190.
Sugianto. 2008. Penelitian Pendidikan. Bandung: Alfabeta.
Sugiyono. 2006. Metode Penelitian Kuantitatif Kualitatif dan R&D. Bandung: Alfabeta.
 17

—. 2015. Metode Penelitian Kuantitatif, Kualitatif dan R&DB. Bandung: Alfabeta.

—. 2010. Metode Penelitian Pendidikan Pendekatan Kuantitatif, kualitatif, dan R&DB.
Bandung: Alfabeta.
Suliha. 2002. Pendidikan kesehatan dalam keperawatan. Jakarta: EGC.
—. 2007. Pendidikan Kesehatan Dalam Keperawatan. Jakarta: EGC.
Suliswati. 2005. Konsep Dasar Keperawatan Jiwa. Jakarta: EGC.
Tafsir, Ahmad. 2008. Ilmu Pendidikan dalam Perspektif Islam. Bandung: PT. Remaja
Rosdakarya.

* Urutan nomor pada Protokol Asli CIOMS 2016

AB. Lampiran

1. FORM 01.A CV Peneliti Utama dan Anggota/Pembimbing

CURRICULUM VITAE

JUDUL PENELITIAN :

PENGARUH PENDIDIKAN KESEHATAN DENGAN METODE

PEER TEACHING TERHADAP PENGETAHUAN, SIKAP, DAN
PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) DALAM
UPAYA PENCEGAHAN PENYAKIT SKABIES DI PONDOK
PESANTREN SYAMSUL JINAN

DATA PENELITI :

NO. Nama lengkap Tempat & Nama No Telpon/HP/

Peneliti Institusi endidikan/
Tanggal dan Fax/Email
Beserta Gelar alamat
lahir Pekerjaan

1. Nafi’ul Umam Bondowoso, Politeknik Nafiulumam30@gmail.com Mahasiswa

08 Kesehatan Poltekkes
September Kemenkes Kemenkes
1998 Malang, Malang
Jalan Besar
Ijen 77C
Malang –
Jawa
Timur
 18

65112

2. Handy Lala, SKM. Riau, 11 Politeknik Handymarshall52@gmail.co Dosen

MPH September Kesehatan m Poltekkes
1979 Kemenkes Kemenkes
Malang, malang
Jalan Besar
Ijen 77C
Malang –
Jawa
Timur
65112

3. Fiashriel Lundy, Mojokerto, Politeknik fiashriellundy@yahoo.com Dosen

S.Kep.Ns.,M.Kes 19 Februari Kesehatan Poltekkes
1973 Kemenkes Kemenkes
Malang, Malang
Jalan Besar
Ijen 77C
Malang –
Jawa
Timur
65112

dst

FORM 01. B Contoh Naskah

PENJELASAN SEBELUM PERSETUJUAN UNTUK MENGIKUTI PENELITIAN

(PSP)

Saya Nafi’ul Umam adalah mahasiswa Sarjana Terapan Promosi Kesehatan Poltekkes Kemenkes
Malang yang sedang melakukan penelitian tentang ” PENGARUH PENDIDIKAN
KESEHATAN DENGAN METODE PEER TEACHING TERHADAP PENGETAHUAN,
SIKAP, DAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT DALAM UPAYA
PENCEGAHAN PENYAKIT SKABIES DI PONDOK PESANTREN SYAMSUL JINAN “.
Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan yang diajukan sebagai salah satu syarat
memperoleh gelar Sarjana Terapan Promosi Kesehatan.

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pengaruh tingkat pengetahuan dan perilaku
santri pondok pesantren Syamsul Jinan tentang pencegahan skabies melalui edukasi kesehatan
dalam upaya pencegahan penyakit skabies.

Prosedur dalam penelitian ini antara lain :

 19

Dalam proses penelitian, formulir yang digunakan ( lembar informed consent dan kuisioner )
1. Membacakan dan menjelaskan kepada responden mengenai informed
consent selama pertemuan berlangsung
2. Menjelaskan kepada calon responden tentang penelitian yang akan
dilakukan
3. Menjelaskan kepada responden dalam proses pelaksanaan penelitian
menggunakan kuisioner pretest dan post test
4. Menjelaskan kepada responden tentang pengisian kuisioner
5. Pemberian kuisioner sebelum dilakukan proses edukasi ( pretest )
6. Pemberian edukasi melalui media leaflet mengenai pencegahan skabies
7. Pemberian kuisioner setelah dilakukan proses edukasi ( posttest )
8. Setelah dilakukan edukasi. Peneliti melakukan kegiatan observasi selama
satu minggu secara berkala
Untuk keperluan tersebut, saya mengharap kesediaan saudara untuk berpartisipasi dalam
penelitian ini dimana penelitian ini tidak akan memberikan dampak berbahaya. Jika saudara
bersedia, silahkan menandatangani lembar persetujuan sebagai bukti kesukarelaan.

Partisipasi saudara dalam penelitian ini bersifat sukarela sehingga semua hal yang
berhubungan dengan identitas dan jawaban yang saudara berikan akan dirahasiakan dan hanya
akan dipergunakan dalam penelitian ini.

Atas ketersediaan dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih

PENELITI

Nafi’ul Umam

Keterangn: * anda: silahkan disesuaikan siapa sebutan yang etis untuk Subjek saudara (Ibu/Bapak/Adik/Mbak/Mas
dst.....). Isi PSP silahkan dikembangkan sesuai dengan tujuan penelitian saudara

FORM 01. C “Informed Consent”

Tingkat Pengetahuan, Sikap dan Perilaku santri Madrasah Aliyah pondok pesantren Syamsul
Jinan

No. Responden :
 20

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .........................................................................................................

Umur : .........................................................................................................

Setelah mendapat keterangan dan penjelasan secara lengkap dari peneliti tentang “PENGARUH
PENDIDIKAN KESEHATAN DENGAN METODE PEER TEACHING TERHADAP
PENGETAHUAN, SIKAP, DAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT DALAM
UPAYA PENCEGAHAN PENYAKIT SKABIES DI PONDOK PESANTREN SYAMSUL
JINAN”, serta memahaminya, maka dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan saya
menyatakan bersedia berpatisipasi pada penelitian ini. Demikian surat pernyataan ini saya
perbuat.

Besuki,..........................2021

Yang membuat pernyataan

(.............................................)

FORM 01.D

RENCANA ANGGARAN BIAYA PENELITIAN ( Disesuaikan dengan yang ada dalam

proposal/RAB )

1. Biaya Pengiriman EC = Rp. 250.000,00

 21

2. Peralatan Penelitian
a. Penggandaan angket dan kuesioner = Rp. 10.000,00
b. Transportasi = Rp. 20.000,00
c. Souvenir

- Poster 3 buah (@25.000) = Rp 75.000,00

- Leaflet 26 buah (@1000) = Rp 26.000,00

d. ATK = Rp 5000,00

Total Biaya = Rp 386.000,00

Form 01. E Formulir/ Questionnaire/ Instrument yang di gunakan pada Penelitian

Dilampirkan di sini

A. Pengetahuan dalam upaya pencegahan penyakit skabies

(Berilah tanda silang (X) pada salah satu jawaban yang sesuai)

1. Apakah yang dimaksud dengan penyakit skabies atau gudik/kudis?

a. Penyakit kulit yang disebabkan oleh bakteri
b. Penyakit kulit yang disebabkan oleh tungau
c. Penyakit kulit yang disebabkan oleh jamur
2. Apakah gejala dari skabies tersebut?
a. Kulit terasa gatal, berbintk-bintik kemerahan yang dapat menjadi bernanah
b. Kulit tidak gatal dan berbintik-bintik kemerahan, tetapi dapat bernanah
c. Kulit terasa gatal, panas, kemerahan dan tidak dapat bernanah
3. Bagian anggota tubuh manakah yang sering terkena pada penyakit skabies?
a. Bagian leher, jari tangan, siku tangan dan telapak kaki
b. Bagian jari-jari tangan, bokong, ketiak , dan alat kelamin
c. Bagian wajah, kepala, dan pergelangan tangan
4. Apakah yang menjadi ciri khas penyakit skabies?
a. Ditemukan bakteri/kuman pada kulit
b. Ditemukan terowogan yang digali oleh tungau dikulit
c. Ditemukan jamur pada kulit
5. Penyakit kulit skabies dapat menyerang:
a. Menyerang semua orang
b. Menyerang orang dewasa
c. Menyerang anak-anak
6. Bagaimana cara penularan penyakit skabies?
a. Kontak kulit dengan kulit dan melalui pakaian, handuk, sprei dan peralatan yang
digunakan oleh sipenderita
b. Kontak kulit dengan kulit dan melalui alat mandi yang digunakan sipenderita
c. Kontak kulit dengan kulit dan melalui peralatan sekolah yang digunakan penderita
7. Dimanakah penyakit skabies sering dijumpai?
 22

a. Sering dijumpai di tempat – tempat umum

b. Sering dijumpai pada orang-orang yang tinggal bersama-sama disuatu tempat
c. Sering dijumpai ditempat yang sedikit penghuninya.
8. Salah satu cara pencegahan penularan penyakit skabies adalah dengan cara:
a. Tidak saling bertukar pakaian, sprei, dan tempat tidur
b. Tidak saling bertukar peralatan mandi
c. Tidak saling bertukar sepatu, dan peralatan sekolah lainnya
9. Penyakit skabies dapat dihindari dengan cara:
a. Menjaga kebersihan diri dan lingkungan tempat tinggal
b. Menjaga kebersihan tangan dengan mencuci tangan
c. Menjaga kebersihan ruangan belajar
10. Salah satu faktor yang dapat mempengaruhi perkembangan skabies adalah?
a. Banyaknya orang yang tinggal bersama-sama disuatu tempat dan kebersihan yang
kurang
b. Tempat yang sedikit penghuninya dan kebersihannya kurang
c. Lingkungan tempat yang sangat kotor

B. Sikap dalam upaya pencegahan penyakit skabies

(Berilah tanda silang (X) pada salah satu jawaban yang sesuai)

Sangat Setuju (SS)

Setuju (S)

Ragu-ragu (RR)

Tidak setuju (TS)

Sangat Tidak Setuju (STS)

Berikan tanda (X) pada pernyataan dibawah ini.

No Pertanyaan SS S RR TS STS
.

1 Kasur dan bantal perlu dijemur tiap

minggu

2 Penyakit skabies tidak perlu diwaspadai

karena tidak berbahaya

3 Tidak saling menukar pakaian, handuk

dan tempat tidur

4 Kebersihan diri sangat perlu dijaga agar

terbebas dari penyakit skabies

5 Penyakit skabies dapat dengan mudah

terjadi ditempat orang yang sedikit
 23

penghuninya

6 Jika ditemukan penyakit skabies harus

sesegera mungkin dilakukan
pengobatan untuk mencegah penularan

7 Selain kebersihan diri, kebersihan

lingkungan juga sangat perlu
diperhatikan untuk terhindar dari
penyakit scabies

C. Perilaku dalam upaya pencegahan penyakit skabies

(Berilah tanda ceklis (centang) pada salah satu jawaban yang sesuai)
Sangat Sering (SS)

Setuju (Sering)

Cukup Sering (CS)

Kadang-Kadang (KK)

Tidak Pernah (TP)

Berikan tanda (X) pada pernyataan dibawah ini.

No. Pertanyaan SS S CS KK TP

1 Mandi secara teratur (2 kali sehari)

2 Menjemur handuk setelah digunakan

3 Meminjam pakaian teman

4 Pindah tidur ditempat tidur teman

5 Mengganti pakaian secara teratur (3 kali

sehari)

6 Membersihkan tempat tidur

7 Menganti sprei secara teratur (2 kali

seminggu)