FORMAT PENILAIAN KOMPETENSI PROMKES MASYARAKAT

Nama Mahasiswa : ……………………… NIM: ………………………………

Kelompok: ……………………… Prodi : …………………………………

NO KEGIATAN BOBOT NILAI

TAHAP PENGKAJIAN 20
01. 1. PENGUMPULAN DATA 10
a. Pengumpulan data sekunder
b. Melaksanakan wawancara dengan key person
c. Melaksanakan survey

2. PENGOLAHAN, ANALISA DATA DAN MASALAH KESEHATAN 10

a. Melaksanakan tabulasi data dengan tabel frekuensi

distribusi
b. Melaksanakan visualisasi data dengan tepat
c. Melaksanakan analisa data dengan pendekatan kesehatan
sesuai agregat (lansia, remaja, anak sekolah, ............)
d. Merumuskan masalah dan etiologi berdasarkan klasifikasi
Omaha
02. TAHAP PERENCANAAN : 25
1. Menyusun perencanaan untuk pemecahan masalah : 10
a. Menyusun prioritas kegiatan berdasarkan sumber dan
potensi yang ada
b. Menyusun tujuan perencanaan dengan tepat
c. Menetapkan kriteria hasil dengan tepat
d. Menyusun rencana tindakan dg memanfaatkan sumberdaya
di masyarakat dan kemitraan dengan sektor terkait
e. Menyusun rencana tindakan dengan mengutamakan
kegiatan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif
2. Melakukan persiapan MMD dengan baik 5
3. Melaksanakan proses Musyawarah Masyarakat Desa 10
dengan baik (tingkat kehadiran masyarakat > 50 %,
partisipasi masyarakat baik)
3. TAHAP PELAKSANAAN TINDAKAN : 1. EVALU
1. Promosi Kesehatan/Pendidikan Kesehatan ASI
2. Melaksanakan tindakan meningkatkan peran serta SETEL
aktif masyarakat/pemberdayaan masyarakat AH
3. Menjalin kerjasama/kemitraan dengan pihak terkait DILAK
guna membantu pemecahan masalah UKAN
KEGIA
4. Mampu membentuk atau mengembangkan partisipasi
TAN
masyarakat dalam program kesehatan melalui UKBM (Upaya
Kesehatan Berbasis/Bersumberdaya Masyarakat)
3. Melakukan kegiatan advokasi di lingkup Puskesmas

4. TAHAP EVALUASI
 a. Menilai pencapaian tujuan kegiatan yang telah dilakukan 45
b. Menilai proses kegiatan sesuai dengan perencanaan 10
c. Menilai hasil kegiatan dengan melihat perubahan
10
kemampuan kelompok
2. EVALUASI AKHIR KEGIATAN 10
a. Menilai pencapaian tujuan praktek
b. Menilai proses kegiatan di kelompok 10
c. Menilai perubahan perilaku di kelompok
d. Menilai kemampuan kelompok agregat dalam mengatasi
5
masalah
3. RENCANA TINDAK LANJUT (RTL) KEGIATAN
10
a. Menuliskan sasaran RTL 3
b. Menuliskan tujuan RTL
c. Menuliskan usulan kegiatan dalam RTL

JUMLAH 100
tanggal …………………
Penilai

(……………………………………………)
 FORMAT PENILAIAN KOMPETENSI
MELAKSANAKAN PENDIDIKAN KESEHATAN

Nama Mahasiswa : .........................................................................

NIM : ……………………………………………….
Judul :………………………………………………..
Sasaran :………………………………………………..
Hari/Tgl :………………………………………………...
Waktu : ………………………………………………..
Tempat : ………………………………………………..

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI Bobot Nilai
P1 P2
1 TAHAP PERSIAPAN 20
1. Menyiapkan rancangan promkes/ penkes 10
2. Menyiapkan materi dan media yang inovatif 10
2 TAHAP PELAKSANAAN 60
1. Menyampaikan salam pembukaan 3
2. Memperkenalkan diri dan tim 3
3. Menyampaikan tujuan penyuluhan 3
4. Melakukan apersepsi 3
5. Menyampaikan materi dengan jelas dan sistematik. 10
6. Menggunakan komunikasi yang efektif (bahasa jelas 10
dan dimengerti audiens)
7. Menggunakan alat bantu dan disiapkan sesuai 10
kebutuhan
8. Tanggap terhadap respon audiens 3
9. Mendorong audiens untuk bertanya 6
10. Menjawab pertanyaan dengan jelas 3
11. Merangkum materi penyuluhan 3
12. Menyampaikan salam penutupan 3
3 TAHAP EVALUASI 20
1. Menanyakan kembali materi yang telah disampaikan 10
2. Mengukur kemampuan audien setelah dilakukan promkes 10

JUMLAH 100

………………….,…………………..
Penilai

(………………………………..……..)
 FORMAT PENILAIAN KOMPETENSI MUSYAWARAH MASYARAKAT

Nama Mahasiswa : .........................................................................

NIM : ……………………………………………….
Hari/Tgl :………………………………………………...
Waktu : ………………………………………………..
Tempat : ………………………………………………..

NO KEGIATAN BOBOT NILAI

1 TAHAP PERSIAPAN 20
a. Menyiapkan bahan MMRW (hasil survey, masalah,
perencanaan),
b. Mengadakan rapat dengan ketua RW untuk mempersiapkan
acara, tempat, undangan, konsumsi, biaya, moderator
c. Menyiapkan undangan kepada masyarakat : tokoh-tokoh
masyarakat (Lurah, Ketua RW/RT, tokoh masyarakat )
d. Menyiapkan fasilitas, media, tempat pelaksanaan MMRW
2. TAHAP PELAKSANAAN 60
a. Mampu memberikan penjelasan tujuan MMRW dengan baik
oleh ketua kelompok
b. Mampu memaparkan dengan baik hasil survey, rumusan
masalah dan faktor penyebabnya, paparkan Plan Of Action/
perencanaan yang telah di susun.
c. Mampu mendorong pelaksanaan diskusi/melalui moderator
(musyawarah untuk membahas masalah dan rencana yang
ditawarkan, membahas masukan-masukan yang terkait
dengan rencana kegiatan, indikator pencapaian, jadwal
kegiatan, tempat kegiatan, biaya yang dibutuhkan).
d. Mampu mendorong masyarakat membuat kesepakatan
terhadap hasil musyawarah, meminta forum musyawarah
untuk bekerjasama dan mendukung kegiatan-kegiatan yang
akan dilaksanakan
e. Mampu memfasilitasi tanggapan-tanggapan dari tokoh-tokoh
masyarakat : lurah, ketua RW, BKM, LPMK, dll
f. Mampu menyimpulkan hasil musyawarah
3. TAHAP EVALUASI 20
a. Menilai proses pelaksanaan MMRW/ Agregat
b. Menilai pencapaian tujuan MMRW/ Agregat

……………., ……………………………………
Penilai,

(…………………………………………………)
 FORMAT PENILIAN SIKAP MAHASISWA
DALAM PRAKTIK KERJA LAPANGAN PROMKES MASYARAKAT

Nama Mahasiswa :
NIM :

RENTANG NILAI
NO KRITERIA 0- 100

1 Tanggung jawab dalam tugas

2 Disiplin
3 Kepemimpinan
4 Inisiatif
5 Kerja sama
6 Prakarsa
7 Kestabilan emosi
8 Keterbukaan
9 Spontanitas
10 Kerajinan
Jumlah nilai
Rata rata nilai

………………..,………………………..
Penilai

(………………………………..……..)

Keterangan (Penilaian Sikap Mahasiswa):

1. Tanggung jawab : Berani untuk mengambil risiko, mempertanggung jawabkan tugas

atas diri sendiri dan tidak sering menyalahkan kekurangan pada pihak lain dan
lingkungannya. Memperhatikan hal yang mungkin terjadi dari tugas yang dilakukan
dan mengambil tindakan yang cepat dan tepat. Melaksanakan tugas
dengan penuh kepercayaan diri.
2. Disiplin : Taat terhadap ketentuan yang ada, serta mampu menjalankan ketentuan /
tata tertib yang berlaku, Kehadiran dalam menyelesaikan tugas. Pelaksanaan tugas
sesuai dengan petunjuk yang ada baik berupa teori, tata tertib dan ketentuan lain.
3. Kepemimpinan : Mampu bekerjasama dengan kelompok untuk menyelesaikan tugas
dan menyadari bahwa tidak akan dapat berbuat banyak tanpa bantuan orang lain.
Mampu memberikan motivasi kepada orang lain untuk mencapai tujuan dengan
mengatur pelaksanaan tata kerja.
4. Inisiatif : Mampu mengajukan gagasan bermanfaat baik untuk kepentingan kelompok
atau lebih luas. Dalam batas yang wajar dapat mengatasi sesuatu
kemungkinan dengan kemungkinan yang lain dan mau melaksanakan sesuatu tugas
atas dasar usaha yang sesuai dengan apa yang dilakukan dan tidak hanya menunggu
perintah.
5. Kerja sama : Mampu untuk menyelesaikan tugas bersama kelompok dan bergaul
bersama teman, hubungan dengan bawahan maupun atasan, terutama yang berkaitan
dengan tugas .
6. Prakarsa: Mampu mengajukan gagasan yang bermanfaat bagi kepentingan kelompok
atau yang lebih luas.
7. Kestabilan emosi : Mampu mengatasi kekurangan/ kesalahan diri sendiri, berusaha
memperbaiki dan menerima pendapat orang lain, percaya diri dan dapat memutuskan /
menyelesaikan masalah yang ditemukan
8. Keterbukaan / asertif : Mampu sabar dan bijaksana dalam berinteraksi , dapat
menerima kritik, jujur dalam mengemukakan pendapat.
9. Spontanitas : Kesediaan setiap saat dalam melaksanakan tugas, cepat tanggap
menghadapi masalah dan mampu bertindak sesuai situasi dan kondisi yang dihadapi.
10. Kerajinan : Mampu menyelesaikan kegiatan tepat waktu dan tepat guna dalam
memanfaatkan waktu yang luang untuk kepentingan tugas.
FORMAT REKAPITULASI PENILAIAN PENCAPAIAN KOMPETENSI MAGANG

ASPEK PENILAIAN BOBOT NILAI

……..
1. Proses Pemberdayaan Masyarakat 60 % --------- X 60 =
100
……..
2. Penilaian Sikap/penampilan mahasiswa 20 % --------- X 20 =
100

…….
3. Penilaian Dokumentasi Pemberdayaan Masyarakat 20 % --------- X 20 =
100

JUMLAH 100 %
Keterangan :
(Lulus/tidak
lulus )

................................ , ................................
Pembimbing

(.........................................................)
 FORMAT PENILAIAN
INDIVIDU
PENDIDIKAN/PENYULUHAN/PELATIHAN KESEHATAN (PROMKES)
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN PROMKES MALANG

Nama Mahasiswa : .........................................................................

NIM : ……………………………………………….
Judul :………………………………………………..
Sasaran :………………………………………………..
Hari/Tgl :………………………………………………...
Waktu : ………………………………………………..
Tempat : ………………………………………………..

No INDIKATOR PENILAIAN BOBOT NILAI

1. Ketepatan pembagian waktu 10

2. Urutan penyampaian penyuluhan/pelatihan 10

3. Kelancaran penyampaian 10

4. Penguasaan materi penyuluhan/pelatihan 10

5. Kejelasan penyampaian materi 10

6. Penggunaan media/alat penyuluhan/pelatihan 10

7. Penguasaan situasi 10

8. Sikap penyuluh/pelatih 10

9. Fokusing terhadap materi 10

10. Penampilan secara umum 10

Jumlah 100

................................, ................................
Pembimbing

(.........................................................)
 FORMAT
PENGKAJIAN DI
KOMUNITAS

A. Pengkajian
1. Data Geografi
a. Nama Desa/Kelurahan :
........................................................................................................
b. Jalan :
........................................................................................................
c. RT :
........................................................................................................
d. RW :
........................................................................................................
e. Kecamatan :
........................................................................................................
f. Kota/Kabupaten :
........................................................................................................
g. Luas wilayah : .................... m2
h. Struktur tanah :
........................................................................................................
i. Ketinggian :
........................................................................................................
j. Batas wilayah
1) Sebelah Utara :
........................................................................................................
2) Sebelah Selatan :
........................................................................................................
3) Sebelah Timur :
........................................................................................................
4) Sebelah Barat :
........................................................................................................
k. Gambar Peta

2.Data Demografi
Nama Hub.
Jenis Gol. Keadaan
NO Anggota Umur Dalam Suku/Ras Agama Pendidikan Pekerjaan Imunisasi PUS
Kelamin Darah Fisik
Keluarga Keluarga

Kode Data:
a. Jenis Kelamin b. Umur c. Hubungan dalam
1. Laki-laki 1. 0-1 tahun keluarga
2. Perempuan 2. 2-5 tahun 1. Suami
2. Istri
3.6-12 tahun
4.13-18 tahun
5.19-25 tahun
 d. Suku e. Agama 3. Anak
1. Jawa 1. Islam 4. Ibu
2. Bali 2. Protestan 5. Adik
3. Madura 3. Katolik 6. Kakak
4. Sunda 4. Hindhu 7. Nenek/Kakek
5. ………………………. 5. Budha
f. Pendidikan
1. Belum Sekolah
2. SD
3. Tamat SD
g. Pekerjaan h. Golongan Darah 4. Tidak tamat SD
1. Petani 1. A 5. SMP
2. Buruh 2. B 6. SMA
7. D III
3. Wiraswasta 3. AB
8. S1
4. PNS/POLRI/TNI 4. O 9. Pasca Saejana
5. Karyawan swasta
6. Tidak bekerja i. Keadaan Fisik
7. IRT 1. Sehat
2. ISPA
8. Pelajar/Mahasiswa
3. DiareGastritis
9. Bayi/Anak-anak 4. Reumatik
5. Hipertensi
j. Imunisasi (tuliskan k. PUS 6. DM
jenisnya dibawah) 1. Akseptor KB 7. TB Paru
1. Lengkap 2. Bukan Akseptor KB 8. Typhus
9. Penyakit Kulit
2. Tidak lengkap 10. Penyakit Jiwa
3. Belum imunisasi 11. Lain-lain: ………….

FORMAT IMUNISASI BALITA

HEPATITIS B DPT POLIO
USIA BALITA BCG CAMPAK
1 2 3 1 2 3 1 2 3 4
0 – 7 hari
1 Bulan
2 Bulan
3 Bulan
4 Bulan
9 Bulan

3. DATA SOSIAL EKONOMI

a. Penghasilan rata-rata per bulan
1. < 900.000
2. 900.000 – 1.500.000
3. 1.500.000 – 2.500.000
4. > 2.500.000
 b. Kepemilikan dana jaminan kesehatan:
1. Askes 4. JPKM ada

4. GIZI
a. Frekuensi makan per hari:
1. Satu kali Dua kali kali

b. Cara pengolahan makanan di keluarga

1. Dipotong-cuci-masak 2.Dicuci-potong-masak Potong-masak

c. Konsumsi Lauk-pauk (daging,tahu,tempe,ikan,dsb)

1. Setiap hari 2. Kadang-kadang pernah

d. Konsumsi sayur-sayuran:
1. Setiap hari 2. Kadang-kadang pernah

e. Konsumsi buah-buahan:
1. Setiap hari 2. Kadang-kadang pernah

f. Konsumsi garam yodium:

1. Setiap hari 2. kadang-kadang pernah

g. Pantangan makan dalam keluarga:

1. Ikan/daging 2. Sayur/buah Telur

5. LINGKUNGAN FISIK
a. Perumahan
1) Kepemilikan:
1. Sewa 2. Menumpang sendiri

2) Jenis:
1. Permanen Semi permanen
(panggung)

3) lantai:
1. Tanah 2. Papan Tegel/semen

4) Ventilasi:
1. > 10% dari luas lantai luas lantai
ventilasi

5) Pencahayaan Sinar matahari:

1. Masuk kedalam rumah asuk kedalam rumah

6) Luas bangunan/orang:
< 8m2/orang 8m2/orang

7) Pemanfaatan pekarangan:
1. Sayuran/buah-buahan hias/bunga
2. tanaman obat keluarga ditanami
b. Pembuangan
1) Di mana keluarga buang air besar:
1. Sungai 4. WC
2. Selokan -lain sebutkan.....................
3. Sembarang tempat

2) Bila ya jenis jamban:

1. Septik tank cemplung

3) Jarak WC dengan sumber air:

10 m m

4) Kondisi jamban:
1. Terawat terawat
c. Sumber air
5) Sumber air untuk mandi/cuci:
1. PDAM Sumur gali Sungai
2. Sumur pompa air

6) Penyediaan air minum:

1. PDAM Sumur gali Sungai
2. Sumber pompa air

7) Pengelolaan air minum:

1. Dimasak dimasak

d. Tempat penampungan air

1) Jenis tempat penampungan air:
1. Bak Torn
2. Gentong -lain sebutkan.....................
3. Ember

2) Kondisi:
1. Tertutup Terbuka

3) Pengurasan:
1. setiap hari p 2 hari hari -lain,
sebutkan.............

4) Bila ya, berapa kali dalam sebulan:

1. 2 kali 3 kali kali

5) Kondisi airnya:
1. Berbau Berasa
2. Berwarna berwarna

e. Pembuangan sampah dan limbah

1) Tempat pembuangan sampah:
1. Tempat sampah umum Sembarang tempat Dibakar
2. Sungai Diangkut petugas
Dittanam/ditimbun

2) Tempat sampah:
1. Tertutup, kedap air air
 3. Tertutup, tidak kedap air air

3) Pembuangan air limbah:

1. Got Sembarang tempat -lain,
sebutkan...............
2. Sungai Penampungan

4) Kondisi saluran limbah:

1. Terbuka Lancar
2. Tertutup Tergenang

f. Kandang ternak / Unggas:

1) Kepemilikan kandang ternak/unggas:
1. Ya Tidak

2) Letak kandang ternak dengan rumah:

1. Menempel dengan rumah meter
3. ≥ 10 meter

3) Kondisi kandang:
1. Terawat terawat

6. STATUS KESEHATAN
a. Sarana kesehatan
1) Sarana kesehatan terdekat dengan rumah:
1. Rumah sakit 4. Posyandu Bidan
2. Puskesmas praktek
3. Balai pengobatan Perawat

2) Pemanfaatan sarana kesehatan:

1. Ya Tidak

3) Bila tidak, alasannya:

1. Sulit dijangkau 2. Biaya -lain sebutkan.....................

b. Masalah kesakitan
1) Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit (3 bulan terakhir):
1. Ya Tidak

2) Sarana Pelayanan kesehatan yang sering digunakan keluarga jika

anggota keluarga sakit:
1. Rumah sakit Dokter praktek Dukun
2. Puskesmas Mantri/bidan praktek -lain
sebutkan...........

c. Kematian
1) Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dala m satu tahun terakhir:

1. Ya Tidak

2) Bila ya, disebabkan oleh:

1. Sakit 2. Kecelakaan -lain sebutkan...........
 d. KIA/KB
1) Pasangan Usia Subur (PUS)
Untuk PUS yang akseptor KB, jenis kontrasepsi yang dipakai:

1. IUD 4. Susuk Vasektomy

2. Suntik 5. Kondom kalender
3. Pil 6. Tubectomy KB

Bila tidak alasannya:

1. Dilarang suami tahu
2. Agama -lain sebutkan.....................

Apakah ada PUS yang Drop Out KB:

1. Ya 2. Tidak

Bila alasannya:
1. Dilarang Agama
suami
2. Tidak tahu 5. Ingin punya anak -lain sebutkan................

Umur kehamilan:
- 12 mg - 24 mg - 36 mg

Faktor Resiko kehamilan:

1. Resti (ada satu/lebih faktor resiko)
2. Tidak Resti (tidak ada faktor resiko)
3.
Jawaban
No Faktor Resiko
Ya Tidak
a. Usia Bumil < 20 atau > 35 tahun
b. Tinggi badan < 150 cm
c. Jarak kehamilan < 2 tahun
d. Kehamilan > 4 kali
e. Riwayat keguguran sebelumnya
f. Mempunyai riwayat tekanan darah tinggi (> 140/90 mmHg)
g. Menderita penyakit berat (jantung, asma, DM, dll)
h. Muntah-muntah yang berlebihan
i. Sering pusing
j. Kaki bengkak
k. Anemia (Hb < 10 gr%), lihat KMS Bumil
l. Protein urine (+), lihat KMS Bumil

Berapa kali ibu memeriksakan kehamilannya:

Tidak diperiksa K1 (1-3x) (≥4x
)

Bila Ya, Dimana:

1. Rumah 2. dokter praktek
sakit Puskesmas Perawat/bidan praktek
beranak -lain
 Bila Tidak alasannya:
1. Dilarang suami Tidak tahu -lain sebutkan................
2. Agama Biaya

Apakah BUMIL mengkonsumsi tablet penambah darah saat ini:

1. Ya Tidak

2. Persalinan

1. Tenaga Kesehatan (dokter/bidan) Dukun/paraji

Bila ke dukun alasannya:

1. Tidak tahu 2. Biaya masyarakat
-lain...........

Tempat pertolongan persalinan:

1. Rumah sakit rumah
2. Puskesmas praktek
3. Polindes

Kondisi bayi:
Lahir mati cacat

Adakah neonatus yang meninggal dalam 1 th terakhir:

1. Ya Tidak

Bila ya apa sebabnya:

1. Tetanus 2. Diare ISPA
-lain..................

3. Buteki
Apakah ada buteki:
Tidak

Bila ya apakah ibu meneteki anaknya:

1. Ya Tidak

Bila ya usia anak berapa:

1. 1hr-6 bulan 6bl-2 tahun th

Bila tidak alasannya:

1. Dilarang suami Kecantikan
2. Tidak tahu Pekerjaan
3. Penyakit -lain sebutkan..................

4. Balita
Bila tidak diimunisasi alasannya:
Tidak tahu manfaatnya 3. Lain-lain sebutkan...

Apakah anak memiliki KMS:

1. Ya Tidak
 Bila ya, bagaimana BB anak (lihat KMS):
1. Bawah garis merah merah
3. Tidak punya KMS

Apakah setiap bulan anak mengunjungi Posyandu:

1. Ya Tidak

Bila tidak alasannya

1. Jauh dari posyandu manfaatnya
2. Tidak punya waktu -lain sebutkan ................

Status gizi balita:

Kurang

Apakah anak mendapat makanan tambahan:

1. Ya Tidak

Apakah anak mendapatkan vit A:

1. Ya Tidak

Pada umur berapa anak mendapatkan makanan pendamping ASI:

1. < 4 bulan bulan
3. ≥ 6 bulan

5. Kesehatan Remaja
Apakah ada anak usia remaja:
1. Ya Tidak

Bila ya apakah kegiatan di luar sekolah yang dilakukan

1. Keagamaan raga
2. Karang taruna -lain sebutkan ...............

Penggunaan waktu luang:

1. Begadang keterampilan
2. Rekreasi -lain sebutkan ................

Kebiasaan tidak sehat yang dilakukan:

1. Merokok Minum-minum
3. Penggunaan obat-obatan/narkoba salahsatunya

6. Kesehatan Dewasa Penyakit

yang sering diderita:
1. Asma kulit
2. TBC jantung
3. Hipertensi Gastritis
4. Kencing manis -lain sebutkan ................

7. Kesehatan Pra lansia dan Lansia

Adakah pra /usia lanjut:
1. Ya Tidak
 Bila ya, usia berapa:
1. 45-59 tahun lebih

Apakah lansia memiliki keluhan penyakit:

1. Ya Tidak

Bila ya sebutkan:
1. Asma kulit
2. TBC jantung
3. Hipertensi Stroke
4. Kencing manis -lain sebutkan ................

Apakah Lansia saat ini masih bekerja:

1. Ya Tidak

Upaya yang dilakukan jika Lansia sakit:

1. Berobat ke dokter praktek dukun/Paranormal
2. Berobat ke Mantri Berobat/Dibiarkan
3. Berobat ke Puskesmas/RS -lain sebutkan ...............
4. Mengobati sendiri

Penggunaan waktu senggang:

1. Senam/jogging buku/menulis
2. Berkebun/bertani satunya
3. Nonton TV/ mendengarkan radio

Apakah bapak/ibu ikut kegiatan yang dilaksanakan Posbindu Lansia:

1. Ya 2. Tidak Posbindu

Kemandirian lansia dalam melakukan aktivitas berdasarkan “KATZ” indeks:

1. Indeks A : semua aktivitas mandiri
2. Indeks B : satu aktivitas tidak mandiri
3. Indeks C : Aktivitas mandi & satu aktivitas lain tidak mandiri
4. Indeks D : Aktivitas mandi, berpakaian, & satu aktivitas lain tidak mandiri
5. Indeks E : Aktivitas mandi, berpakaian, pergi ke toilet & satu aktivitas lain
tidak mandiri
6. Indeks F : Aktivitas mandi, berpakaian, pergi ke toilet & berpindah tidak mandiri
7. Indeks G : Ketergantungan semua aktivitas
Kemandirian
No Jenis Aktivitas
Ya Tidak
a. Makan
b. Buang Air Kecil (BAK)
c. Buang Air Besar (BAB)
d. Berpakaian
e. Pergi ke Kamar Mandi
f. Berpindah
g. Mandi

Kebiasaan lanjut usia:

1. Merokok kopi
3. Minum the -lain, sebutkan...........