KUESIONER PENELITIAN PENGETAHUAN, SIKAP, DAN PERILAKU

MASYARAKAT TENTANG DIARE DI PUSKESMAS LALANG INDRAPURA

Karakteristik Responden:
a. Nama :
b. Umur :
c. Alamat :
d. Pendidikan :
e. Pekerjaan :

Pengetahuan Responden :
Jawablah pertanyaan berikut dengan menyilang jawaban yang paling dianggap
benar.
1. Menurut anda apakah diare/mencret itu ?
a. Setiap buang air besar berbentuk cair disebut diare
b. Buang air besar berbentuk cair yang terjadi kurang dari 3x perhari
c. Buang air besar berbentuk cair yang terjadi lebih dari 3x perhari
2. Menurut Anda berapa kali buang air besar dalam sehari hingga disebut
sebagai penderita diare?
a). 1-3 kali
b). Lebih dari 3 kali
c). Berapa kali asalkan tinjanya encer
3. Menurut anda, apakah penyebab diare?
a. Gigitan nyamuk
b. Makan makanan yang terlalu panas/ terlalu dingin
c. Bakteri, virus, keracunan makanan
4. Bagaimana proses terjadinya diare?
a. Karena menumpuknya makanan di dalam lambung
b. Karena terjadinya radang di dalam usus
c. Karena banyaknya air di dalam lambung.
5. Menurut Anda, diare dapat menular melalui apa saja?
a). Air
b). Udara
c). Makanan dan minuman
6. Bagaimana cara pencegahan diare?
a. Mandi dengan air bersih
b. Makan makanan yang bersih
c. Makan tepat waktu
7. Apa yang pertama kali harus diberikan kepada penderita diare?
a). Oralit
b). Makan yang banyak
c). Olah Raga
8. Jika tidak tersedia oralit, maka bisa digantikan dengan membuat larutan
penganti oralit,yaitu?
a. Setengah sendok teh garam, setengah sendok teh baking soda, 2-4
sendok makan gula perliter air.
b. Setengah sendok teh garam, 2-4 sendok makan gula perliter air.
c. Satu sendok teh garam, 2-4 sendok makan gula perliter air
9. Apakah akibat/ bahaya dari diare jika tidak segera diatasi?
a. Terjadi penurunan berat badan
b. Menyebabkan kematian karena kekurangan cairan
c. Menyebabkan suhu tubuh meningkat

10. Lingkungan yang bagaimana yang menjadi faktor resiko terkena diare?
a. Lingkungan yang banyak tergenang air
b. Lingkungan yang bersih
c. Lingkungan yang kotor dan banyak sampah

Sikap Responden
Jawablah pertanyaan berikut dengan memberikan tanda ceklis pada
jawaban yang dianggap benar.

No Pertanyaan Setuju Kurang Tidak

setuju Setuju
1. Setujukah anda memberikan minuman yang
dimasak terlebih dahulu kepada anak anda
2. Setujukah anda memberikan makanan yang
semalam yang masih bersisa, yang telah
dihangatkan kembali karena anda merasa masih
enak untuk anak anda.
3. Saya merasa khawatir dan takut saat anak saya
diare.
4. Setujukah anda memberikan banyak minum kepada
anak anda yang menderita diare.
5. Saya merasa perlu berobat, jika saya rasa, diare
anak saya masih ringan.
6. Tubuh anak yang lemah karena kehilangan cairan
akibat diare biasanya tidak kembali normal
hanya dengan istirahat.
7. Setujukah anda menerapkan pola hidup bersih dan
sehat
8. Setujukah anda dengan pemberian oralit pada anak
yang diare.
9. Setujukah anda dilakukan penyuluhan tentang
penyakit diare
10. Setujukah anda jika orang yang terkena diare segera
dibawa ke Puskesmas.
Tindakan Responden
Jawablah pertanyaan berikut dengan memberikan tanda contreng pada
jawaban yang dianggap benar.

No Pertanyaan Selalu Kadang- Tidak

. kadang pernah
1. Apakah anda sering melakukan pembersihan
lingkungan sekitar tempat tinggal anda?

2. Apakah anda cuci tangan dengan sabun setiap

hendak makan?

3. Apakah anda mencuci sayuran atau buah-

buahan yang akan di makan dengan bersih?

4. Apakah anda memeriksa terlebih dahulu masa

kadaluarsa pada makanan dan minuman
instan yang akan anda beli?

5. Apakah anda minum oralit saat terkena diare?

6. Saat terkena diare, apakah anda membeli obat

mencret sendiri?

7. Apakah anda tetap akan memakan makanan

tertentu yang pernah membuat anda mencret?

8. Apakah anda akan lebih memperbanyak

minum air putih jika anda atau keluarga anda
mengalami diare?

9. Apakah anda pergi berobat ke pelayanan

kesehatan saat terkena diare?

10. Jika sudah berobat, dan masih diare apakah

perlu kembali berobat?
 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN PENGETAHUAN,
SIKAP DAN PERILAKU MASYARAKAT TERHADAP DIARE DI PUSKESMAS
LALANG INDRAPURA

Saya mengharapkan kesediaan bapak/ibu untuk berpartisipasi dalam penelitian ini, yaitu
dengan menjawab pertanyaan yang diajukan dengan apa adanya (jujur) dimana tidak akan
memberi dampak yang membahayakan. Partisipasi bapak/ibu dalam penelitian ini bersifat
sukarela, sehingga bapak/ibu bebas untuk mengundurkan diri jika tidak berkenan menjadi
responden tanpa ada sanksi apapun. Semua informasi yang bapak/ibu berikan akan dirahasiakan
dan hanya akan dipergunakan dalam penelitian ini.
Jika bapak/ibu bersedia menjadi responden penelitian ini, maka silahkan menandatangani
formulir ini.

Tanggal /06/2018

Tanda Tangan Responden

…………………………