KUESIONER SURVEI MAWAS DIRI

PUSKESMAS ASEMBAGUS TAHUN 2020

DESA ……………………………….

No IDENTITAS RESPONDEN
A TANGGAL SURVEI
B NAMA KK
C NAMA YANG DI SURVEI
D UMUR (tahun)
E JENIS KELAMIN (L/P)
F PENDIDIKAN
G PEKERJAAN
H RT/RW /
I DUSUN
J NAMA PETUGAS SURVEI

Isikan pilihan jawaban sesuai jawaban dari responden!

PILIHAN JAWABAN
NO PERTANYAAN
YA TIDAK
1. Apakah anda dan keluarga sudah terbiasa Cuci Tangan Pakai Sabun
dan air mengalir setelah beraktivitas?
2. Apakah di keluarga anda sudah melakukan pemilahan sampah?
3. Apakah air minum yang dikonsumsi perlu untuk dilakukan pemeriksaan
laboratorium?
4. Apakah ibu hamil perlu segera periksa ke tenaga Kesehatan sebelum
usia kehamilan 3 bulan?
5. Apakah ibu hamil mendapatkan pelayanan sesuai dengan standart?
6. Apakah ibu hamil mengetahui kondisi kehamilannya termasuk berisiko
atau tidak?
7. Apakah calon pengantin perlu datang ke pukesmas untuk pemeriksaan
kesehatan reproduksi?

8. Apakah pemeriksaan deteksi dini kanker servik dan payudara

diperlukan bagi wanita usia subur?
9. Untuk meningkatkan pertumbuhan dan perkembangan anak, Apakah
menurut anda penanganan stunting sangat penting bagi balita?
10. Apakah remaja perlu mendapatkan pelayanan dan pengetahuan
tentang kesehatan reproduksi, NAPZA, perbaiakan gizi remaja, dan
pencegahan penyakit tidak menular?
11. Apakah lansia perlu mendapatkan pelayanan dan pemeriksaan tekanan
darah serta pemeriksaan laboratorium sederhana (GDA, kolesterol,
asam urat)?
12. Apakah Anda melakukan pemeriksaan kadar gula darah minimal 1
tahun 1 kali?
13. Apakah penting mencegah penularan hepatitis pada bayi dan ibu
penderita hepatitis?

14. Apakah di keluarga anda, ada balita dengan status gizi kurang? (kurus,
Bawah Garis Merah)
15. Apakah di keluarga anda ada yang mengalami batuk lama (>2 minggu)
dan tidak sembuh-sembuh?
16. Apakah anda mengetahui penyakit TBC dan cara penularannya?
17. Apakah di rumah anda sudah dilakukan pemeriksaan jentik oleh
koordinator jumantik (juru pemantau jentik) secara rutin? (minimal 1
bulan sekali)
18. Apakah ada balita usia 0-24 bulan yang diimunisasi lengkap? (lihat
buku KIA)
19. Jika ada imunisasi covid-19 untuk usia 18 – 59 tahun, apakah keluarga
bersedia mengikuti imunisasi?
20. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit menular
seksual (HIV, SIPILIS, KENCING NANAH)?
21. Apakah di lingkungan rumah anda perlu diadakan pelayanan kesehatan
jiwa?
22. Apakah keluarga memiliki toga (tanaman obat keluarga) dan
mengetahui manfaat dari toga tersebut?
23. Apakah kegiatan olahraga di lingkungan anda masih aktif
dilaksanakan?
24. Apakah merawat gigi anak perlu dilakukan sejak usia bayi/balita?
25. Apakah anda mengetahui cara penularan virus Covid-19?
(secara langsung melalui droplet atau percikan ludah saat batuk, bersin,
bicara dari penderita Covid-19)
26. Apakah anda mengetahui gejala Covid-19?
(demam ≥ 380 C, batuk, pilek, sesak nafas, diare, hilang indera
penciuman)
27. Apakah menurut anda Memakai Masker, Mencuci Tangan Pakai Sabun,
Menjaga Jarak, dan Menjauhi Kerumunan (4M) sangat penting untuk
mencegah penularan Covid-19?
28. Apakah anda mengetahui bahwa Covid-19 bisa ditularkan dari orang
yang tidak menunjukkan gejala?