GERAKAN PRAMUKA

SAKA BAKTI HUSADA

UPT PUSKESMAS ASEMBAGUS
KWARTIR RANTING ASEMBAGUS

FORMULIR PENDAFTARAN

Nama Lengkap :

Nama Panggilan :

Jenis Kelamin :

Tempat/ Tanggal Lahir :

Alamat :

Asal Sekolah :

No Telp. / HP :

Motivasi mengikuti SBH :

Dengan ini saya mendaftarkan diri untuk menjadi anggota Saka Bakti Husada UPT Puskesmas
Asembagus dan bersedia untuk mengikuti Pendidikan dan Latihan secara berkala dan insidental
serta akan mematuhi segala ketentuan di Gerakan Pramuka dengan penuh tanggung jawab.

Asembagus, .............................
Anggota Baru SBH

( )