KUESIONER

SURVEY MAWAS DIRI

(SMD)
UPT PUSKESMAS RIMBO TENGAH
TAHUN 2021

Survey Mawas Diri adalah survey yang dilakukan secara rutin untuk mengetahui permasalahan
kesehatan di masyarakat. Informasi yang didapatkan melalui survey ini sangat berguna bagi
identifikasi masalah dan masukan untuk pemecahan masalah kesehatan di masyarakat.
Identitas responden akan dijaga kerahasiaannya.
Terimakasih atas kesediaan Saudara mengikuti survey mawas diri.

Form Kesediaan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti Survey Mawas
Diri yang dilakukan oleh Kader Kesehatan Puskesmas Rimbo Tengah.

..
………………………,
Petugas Survey

(………………………
(…………………………… ) ……….)
Nama Responden

IDENTITAS RESPONDEN

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin : L/P
Agama :
Pendidikan :
Alamat :
Nama KK :

DATA KELUARGA

Status dlm
No Nama L/P Umur Pendidikan
Keluarga
NO VARIABEL YA TIDAK
1 Apakah Bapak/ Ibu tahu apa itu penyakit TB Paru?
2 Apakah ada anggota keluarga dalam satu rumah yang batuk berdahak
selama 2 minggu atau lebih?
3 Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai riwayat penyakit TB?
4 Bagaimana keadaan ventilasi rumah Bapak/ Ibu
a. Selalu terbuka
b. Terbuka saat ada sinar matahari
c. Selalu tertutup
5 Apakah Bapak/ Ibu tahu apa itu penyakit pneumonia ?
6 Apakah Ketika anak Bapak/ Ibu batuk dibawa ke fasilitas kesehatan?
7 Apakah Bapak/ Ibu sudah mengerti cara pemberantasan jentik nyamuk?
Jelaskan :

8 Apakah Bapak/ Ibu mengetahui gejala penyakit HIV/ AIDS ?

9 Apakah Bapak/ Ibu mengetahui Jenis-jenis narkotika?
10 Apakah Bapak/ Ibu pernah mendapatkan penyuluhan tentang narkoba di
desa?
11 Apakah ibu selama kehamilan minum tablet tambah darah selama 90 hari
secara teratur?
12 Apakah ibu setiap bulan menimbang berat badan dan tinggi badan bayi
ibu (0 bulan – 2 tahun) di Puskesmas, posyandu, pustu atau tenaga
kesehatan untuk melihat apakah berat badan dan tinggi badan anak ibu
normal, kurang atau berlebih?
13 Apakah ibu setiap bulan menimbang berat badan dan tinggi badan anak
balita ibu ( 2 tahun – 5 tahun ) di Puskesmas, posyandu, pustu atau
tenaga kesehatan?
14 Apakah bayi diberi ASI eksklusif?
a. Selama 4 bulan
b. Selama 5 bulan
c. Selama 6 bulan
15 Apakah bayi sudah diberi makanan sebelum usia 6 bulan?
16 Apakah menurut ibu perlu dilakukan penyuluhan MPASI?
17 Apakah anda sudah menyikat gigi 2 kali sehari?
18 Apakah anda menyikat gigi pada saat setelah sarapan dan sebelum tidur?
19 Apakah anda mengerti cara melakukan sikat gigi yang benar?
20 Apakah anda sudah mengerti tentang jenis makanan yang merusak dan
menyikat gigi?
21 Apakah anda mengetahui adanya Jaminan Persalinan (Jampersal) dan
memanfaatkannya?
22 Apakah anda mengetahui adanya pelayanan Jampersal di Puskesmas
Rimbo Tengah?
23 Menurut Bapak/ Ibu kapan sebaiknya periksa hamil pertama kali
a. Kehamilan sebelum 3 bulan
b. .Kehamilans ebelum 5 bulan
c. .Kehamilan 6 bulan
d. Tidak Tahu
24 Berapa kali seharusnya ibu hamil periksa selama kehamilan
a. Minimal 6 kali
b. Kurang dari 6 kali
c. Tidak tahu
25 Menurut Bapak/ Ibu sebaiknya persalinan dilaksanakan dimana
a. Dirumah oleh bidan
b. Dirumah oleh dukun
c. Fasilitas Kesehatan (Puskesmas, Pustu, Poskesdes, Klinik, RS)
26 Apakah Bapak/Ibu mengetahui tanda-tanda bahaya pada kehamilan?
Jelaskan :
27 Apakah Ibu/ Bapak tahu apa itu penyakit kanker serviks dan payudara?
Jelaskan :

28 Apakah ibu tahu gejala penyakit kanker serviks dan payudara?

Jelaskan:
29 Apakah didesa anda ada gedung khusus untuk melakukan kegiatan
posyandu?
30 Apakah posyandu di desa anda berjalan selama masa pandemi?
31 Apakah posyandu di desa anda menerapkan protokol kesehatan di masa
pandemi ?
32 Apakah jadwal posyandu di desa anda sesuai dengan hasil kesepakatan?
33 Apakah warga menyediakan sarana Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS)
dirumah masing – masing?
34 Apakah Bapak/ Ibu mengkomsumsi sayur dan buah setiap hari?
35 Apakah Bapak/ Ibu melakukan aktivitas fisik minimal 30 menit setiap
hari?

36 Apakah anda mengetahui bahwa orang dengan gangguan jiwa tidak boleh
di pasung?
37 Apakah tempat-tempat umum seperti masjid di desa anda sudah bersih?
38 Apakah dirumah anda ada sarana air bersih ?
a. Sumur Gali
b. Sumur Bor
c. PDAM
d. Numpang
39 Apakah ada sarana pembuangan kotoran/WC ?
a. Leher angsa/ Duduk Jongkok
b. Cemplung
c. Numpang
d. Sungai, WC Terbang, di Sembarangan Tempat
40 Apa sumber air minum yang biasa Keluarga Bapak/Ibu gunakan?
a. Sumur Gali
b. Sumur Bor
c. PDAM
d. Beli Air Minum Isi Ulang
41 Apakah Anda telah mengetahui langkah-langkah cara cuci tangan pakai
sabun dengan baik dan benar?
(Responden mempraktekannya dan petugas survey menilai)
42 Apakah Bapak/ Ibu telah melakukan pemilahan sampah Rumah Tangga
(Organik dan Non Organik )?
43 Apakah Bapak/Ibu telah membuang Pampers bayi/anak secara baik dan
benar?
Jelaskan:
44 Apakah Bapak/ Ibu tahu cara penularan covid-19 ?
Jelaskan :

45 Apakah bapak /Ibu telah mendapatkan informasi tentang covid-19?

Jelaskan:
46 Apakah perlu dilakukan penyuluhan tentang covid-19?
Jelaskan:
47 Menurut Bapak/ Ibu kegiatan apa yang perlu dilakukan di masyarakat
untuk pencegahan covid-19?
Jelaskan:

48 Apakah Bapak/Ibu mengetahui Pengobatan Tradisional (Batra) dan

kegunaannya?
Jelaskan:
49 Apakah Bapak/Ibu mengetahui adanya kegiatan posyandu lansia di
 wilayah Bapak/Ibu?
50 Apakah Bapak/Ibu mengetahui adanya kegiatan Kesehatan Kerja dan
Kesehatan Olahraga (Kesjaor) di wilayah Bapak/Ibu?