PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JIKEN
Jl. Raya Blora - Cepu Km 13 Telephone (0296) 525275

KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

PUSKESMAS JIKEN

PROMKES
NO KEBUTUHAN DAN HARAPAN YA TIDAK
1 Apakah anda tahu apa itu PHBS ?
2 Apakah perlu diadakan survey dan pembinaan PHBS ?
3 Apakah petugas perlu melakukan penyuluhan kesehatan di
Masyarakat ?
4 Apakah petugas perlu melakukan penyuluhan kesehatan di sekolah ?
5 Apakah kader posyandu di wilayah anda sudah cakap dan terampil
dalam melaksanakan kegiatan posyandu ?

GIZI
6 Bila ada balita yg gizi buruk/gizi kurang apakah perlu di rujuk ke
puskesmas ?
7 Apakah balita perlu datang ke posyandu tiap bulan ?
8 Apakah perlu dilakukan konseling untuk balita gizi buruk dan bumil
KEK ?
9 Apakah puskesmas perlu menyediakan ruang khusus untuk menyusui
?
10 Apakah anda mengetahui tentang cara menilai tumbuh kembang anak
dan status gizinya ?
11 Apakah perlu dilakukan test garam beryodium dalam garam yg
dikonsumsi sehari-hari ?
12 Apakah anda tahu tentang ASI Ekslusif ?
13 Apakah perlu kunjuungan rumah pada bumil KEK dan anemia di
desa ?

KIA KB
14 Apakah ibu hamil perlu periksa hamil di usia kehamilan Trimester I ?
15 Pemeriksaan menjelang persalinan apakah diperlukan ?
16 Apakah anda tahu tanda-tanda bumil dengan resiko ?
17 Perlukah pemeriksaan bumil pada tenaga ahli
(dr Spesialis Kandungan) ?
18 Kunjungan nifas oleh petugas di rumah, perlukah dilakukan ?
19 Menurut anda, apakah perlu mengikuti program KB untuk mengatur
jarak kelahiran ?
20 Perlukah adanya penyuluhan KB ?
21 Perlukah perawatan bayi oleh dukun bayi ?
22 Perlukah tumbuh kembang balita mendapat perhatian ?
23 Apakah anak balita yg berkebutuhan khusus/resti perlu mendapat
perhatian ?
24 Apakah lansia perlu mendapat pelayanan kesehatan ?
25 Tahukah anda tanda bahaya pada persalinan ?
26 Keputusan saat terjadi kegawat daruratan harus cepat dan tepat.
Menurut anda apakah perlu semua pihak yg tidak berkepentingan ikut
mengambil keputusan ?

27 Apakah perlu adanya penyuluhan tentang penyakit menular

(DBD,TBC,Kusta,Malaria,Diare,HIV,Filariasis) ?
28 Menurut anda penjaringan dan kunjungan rumah kasus penyakit
menular perlu dilakukan ?
29 Perlukah penyuluhan imunisasi di masyarakat ?
30 Apakah perlu diadakan pelayanan penyakit tidak menular di
masyarakat ?
31 Bagaimana menurut anda, apakah koordinasi petugas puskesmas dg
kader bila terjadi wabah diperlukan ?

32 Apakah penyuluhan tentang sanitasi lingkungan sekolah secara rutin

diperlukan ?
33 Apakah perlu dilakukan pemeriksaan sanitasi air dari setiap depot air
minum ?
34 Di masyarakat banyak beredar bahan pangan berbahaya dalam
 makanan.Menurut anda,apakah perlu dilakukan pemeriksaan ?
35 Apakah perlu dilakukan penyuluhan tentang sanitasi dasar 9 jamban,
sampah, limbah dan air bersih ?

36 Apakah saudara menyetujui bahwa kunjungan rumah yang dilakukan

petugas puskesmas ke rumah dianggap membantu saudara dan
keluarga untuk mengenal masalah kesehatan yang terjadi dalam
keluarga ?
37 Apakah anda setuju bahwa kunjungan yang dilakukan petugas
puskesmas puskesmas ke rumah dianggap membantu saudara dan
keluarga untuk mengajarkan cara merawat anggota yang sakit dan
berperilaku hidup hidup bersih dan sehat di rumah dan sekitarnya ?

*Berilah tanda √ pada jawaban yang anda pilih (ya/tidak)

Identitas Responden
1. Nama Responden : ………………………………..
2. Umur : ………………………………..
3. Alamat : ………………………………..
4. Pendidikan : ………………………………..
Sebutkan kritik dan saran anda tentang program ini

Kritik :

Saran :

Jiken , …………………….
Petugas Survey