KUISIONER IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN

MASYARAKAT/SASARAN TERHADAP KEGIATAN UPAYA KESEHATAN

MASYARAKAT (UKM) PUSKESMAS MANUTAPEN
Identitas Responden
Nama :
Umur/Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Pendidikan Terakhir :
Jabatan Dalam Masyarakat :
Alamat :

NO PERTANYAAN JAWABAN
YA TIDAK
1 Apakah masyarakat memerlukan pelayanan gizi?
2 Apakah masyarakat memerlukan pelayanan penanggulangan gizi
buruk?
3 Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan gizi ibu hamil?
4 Apakah masyarakat memerlukan pelayanan vitamin A untuk
balita?
5 Apakah masyarakat memerlukan pelayanan vitamin A untuk ibu
nifas?
6 Apakah masyarakat memerlukan pelayanan kelas ibu hamil?
7 Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan tentang resiko
tinggi bagi ibu hamil?
8 Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan tentang
imunisasi?
9 Apakah masyarakat memerlukan penyuluhan KB nifas?
10 Apakah masyarakat memerlukan konseling secara khusus tentang KB
kepada Pasangan Usia Subur (PUS)?
11 Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan tentang penyakit menular
langsung (TBC, HIV/AIDS, IMS, Hepatitis, Diare, ISPA/Pneumonia,
Kusta)?
12 Apakah masyarakat membutuhkan kunjungan rumah untuk penderita
penyakit menular langsung (TBC, HIV/AIDS, IMS, Hepatitis, Diare,
ISPA/Pneumonia, Kusta)?
13 Apakah masyarakat membutuhkan kunjungan rumah untuk penyakit tular
vektor dan zoonotik (Malaria, DBD, Cacingan)?
14 Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan tentang penyakit tular
vektor dan zoonotik (Malaria, DBD, Cacingan)?
15 Apakah masyarakat memerlukan pemeriksaan darah dan dahak untuk
mendeteksi penyakit malaria, HIV dan TBC?
16 Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan tentang penanganan
pengolahan sampah dan Saluran Pembuangan Ari Limbah?
17 Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan tentang sarana air bersih?
18 Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan tentang jamban sehat?
19 Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan tentang Perilaku Hidup
Bersih dan Sehat di Rumah Tangga?
20 Apakah masyarakat membutuhkan pelayanan kesehatan gigi dan mulut
balita?
21 Apakah masyarakat membutuhkan pelayanan kesehatan olahraga (senam
bersama dan pemeriksaan kebugaran)?
22 Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan kesehatan jiwa dan
Narkotika, Psikotropika dan Zat Adiktif lainnya (NAPZA)?
23 Apakah masyarakat membutuhkan sosialisasi pelayanan kesehatan
tradisional alternatif dan komplementer?
24 Apakah sekolah membutuhkan promosi kesehatan di sekolah?
25 Apakah masyarakat membutuhkan pelatihan/refreshing kader kesehatan?
26 Apakah sekolah membutuhkan pembinaan usia sekolah, UKS/Dokter
Kecil?
27 Apakah sekolah membutuhkan pemantauan pertumbuhan dan
perkembangan peserta didik secara berkala?
28 Apakah sekolah membutuhkan pelayanan tablet tambah darah (Fe) bagi
remaja putri?
29 Apakah masyarakat membutuhkan pelayanan pemantauan jentik berkala
dan abatesasi secara berkala?
30 Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan dan kunjungan rumah
penyakit tidak menular (Hipertensi, Diabetes Melitus, Kanker, Asma,
Obesitas, Stroke)
31 Saran dan masukan untuk Puskesmas
....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................

Kupang,..................................

Responden

=.............................................................=