REKAPITULASI FORM KUESIONER UMPAN BALIK SARAN, PERBAIKAN DAN INOVASI

PUSKESMAS KURIPAN

KEGIATAN : POSYANDU
BULAN : JANUARI SD MARET
TAHUN :
PERTANYAAN
NO NAMA ALAMAT 1 2 3 4
a b c d a b c d a b c d a b c d
1 A 1 1 1 1
2 B 1 1 1 1
3 C 1 1 1 1
4 D 1 1 1 1
5 E 1 1 1 1
6 F 1 1 1 1
7 G 1 1 1 1
8 H 1 1 1 1
9 I 1 1 1 1
10 J 1 1 1 1
11 K 1 1 1 1
12 L 1 1 1 1
13 M 1 1 1 1
14 N 1 1 1 1
15 O 1 1 1 1
16 P 1 1 1 1
17 Q 1 1 1 1
18 R 1 1 1 1
19 S 1 1 1 1
20 T 1 1 1 1
jumlah 20 0 0 0 17 3 0 0 16 4 0 0 12 8 0 0

KETERANGAN PERSENTASE
1. Bagaimanakah menurut anda Kegiatan ini?
a.     Sangat penting 100
b.     Penting 0
c.      cukup 0
d.     Tidak Penting 0
2. Bagaimanakah menurut anda langkah-
langkah dalam pelaksanaan kegiatan ini?
a.     Sangat jelas 85
b.     jelas 15
c.      Cukup 0
d. Tidak jelas 0
3. Bagaimanakah menurut anda cara metode
petugas melaksanakan kegiatan tersebut?
a.     Sangat menarik 80
 b.     Menarik 20
c.      Cukup 0
d.     Tidak menarik 0
4. Bagaimana menurut anda keterlibatan lintas sektor
dalam kegiatan ini ? (Kecamatan, desa, dusun, BPD, Polsek, Koramil, BP3K, Kader dll)
a.     Sangat Baik 60
b.     Baik 40
c.      Cukup 0
d.     Tidak baik 0
5. Apakah usulan anda untuk Kegiatan yang akan dilaksanakanselanjutnya?
1………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
4……………………………………………………………………………………………………………………………………………….