FORMAT PENGUKURAN

TINGKAT PERKEMBANGAN PONKESDES

NAMA PONKESDES :
DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS : MANYAR
KABUPATEN : GRESIK
TGL PENSTRATAAN :

NO VARIABEL STANDART NILAI PENCAPAIAN

PENGUKURAN
KELEMBAGAAN  Ada 3
I. a. SK/Surat pendirian  Tidak ada 0
b. Domisili Bidan  Didesa,tinggal 3
di ponkesdes
 Didesa,diluar 2
ponkesdes
 Tinggal diluar 0
desa
II. PENGELOLAHAN PONKESDES

1.Bangunan Ponkesdes  Milik desa 2

a. Status ponkesdes  Sewa dengan 1,5
uang desa
 Milik bidan
 Sewa dengan 1
uang bidan
0

b. Struktur Fisik dalam ruang Memenuhi

1.Tersedia tempat cuci tangan syarat
dengan air mengalir  4–6 2
2.Pencahayaan Cukup  1-3 1
3.Ventilasi  0 0
4.Lantai kedap air
5. Soket listrik minimal 1 titik
6. Kebersihan ( tidak ada kotoran
samah& tidak ada sarang laba2
c. Struktur fisik luar ruangan Memenuhi
1. SPAL tertutup syarat
2. Tempat sampah tertutup &  2 2
terpilah ( medis & non , medis )  1 1
  0 0
2.Pembagian Ruangan Jumlah ruang 3
1) R. Pemeriksaan & KB  4 – 6 orang 2
2) R. Salin *)  1 – 3 orang 1
3) Kmar mandi & WC  Tidak ada 0
pembagian
ruangan
3.Peralatan  Lengkap sesua 2
a. Peralatan untuk ANC / NIFAS & anak ( 22 standart ( 22
buah ) macam )
1) tensimeter air raksa  Kurang sesuai 1
2) thermometer bayi dan dewasa standart ( 18 –
3) manset anak 21 macam )
4) stetoskop dewasa  Tidak lengkap
5) stetoskop bayi dan dewasa 0
6) Timbangan dewasa
7) Pengukur tinggi badan
8) Pita pengukur lila
9) timbangan bayi dan pengukur panjang bayi
10) Nampan instrument
11) korentang pada tempatnya
12) Tampon tang
13) IUD kit
14) Implan kit
15) met line ( pita pengukur panjang bayi )
16) Reflek hamer
17 ) infuse set dengan wing needle
18 ) Spuit dan jarum suntik 1 ml, 2,5 ml, dan
10 ml
19) Senter
20) Alat pemeriksa HB
21) Alat pemeriksa protein urine
22) Alat test kehamilan

b.Peralatan untuk persalinan normal KIT &  Lengkap sesuai 1

heacting set standart ( 10 0
1) Bak Instrument macam
2) Kochr arteri,Mosquito ( 2 buah )  Kurang sesuai
3) ½ klem kocker standart ( 6 – 9
4) Gunting tali pusat macam )
5) Gunting episiotomy  Tidak lengkap (<
6) Pegangan jarum /nal fodher 6 macam )
7) Pinset serugy dan anatomis
8) Gunting lurus atau gunting benang
9) Jarum jahit
 10) Bengkok & pispot
c.Peralatan imunisasi sederhana  Lengkap sesuai 2
1.Vaccine carrier standart ( 3 1
2. Anafilaktis syok ( obat- obatan emergency) macam ) 0
3. SAFETY BOK  Kurang sesuai
standart (1-
2macam )
 TiDAK ADA
1. Adanya buku pedoman  7 – 9 Macam 2
1) ANC terpadu  5 – 6 macam 1
2) Buku saku pelayanan neonatal  < 3 macam 0
esnsial
3) Buku saku pelayanan kesehatan
ibu di faskes yandas & rujukan
4) Buku pedoman & instrument
SDIDTK
5) Pedoman PWS KIA
6) Buku saku Imunisasi
7) Buku pedoman pelayanan
kontrasepsi KB
8) Buku bagan MTBS/ MTBM
9) Buku APN
2. Media promosi kesehatan  > 4 macam 2
1) Laporan balik  2 – 3 macam 1
2) Poster  1 macam 0
3) Leaflet
4) Spanduk
3. Sarana administrasi ( pencatatan dan  10 – 13 Macam 2
pelaporan )  7 – 9 Macam 1,5
1) Buku KIA  3 – 6 Macam 1
2) Kartu status ibu & bayi/ rekam  1 – 2 Macam 0
medis
3) Partograf
4) Buku register
5) Formulir MTBS
6) Kohort bayi
7) Kohort anak balita
8) Kantong persalinan
9) Kohort ibu dank B
10) Kantong porsalinan
11) Inform consent
12) Format KIPI
13) Buku bagan pedoman MTBS
4. Pendanaan operasional ponkesdes  > 3 Sumber 2
1) Swadaya Masyarakat dana
2) Dana kas desa ( ADD)/Swadaya (  2 sumber dana 1,5
kemitraan  1 sumber dana 1
 3) Bantuan pemerintah ( APBN  Tidak ada 0
B PROSES

1. Waktu pelayanan buka  6 hari/ minggu 2

 4 – 5 hari/ 1,5
minggu
 2 – 3 / minggu 1
 < 2 hari / 0
minggu
2. Jadwal kunjungan lapangan  Ada 2
a. Jadwal kunjungan lapanagan  Tidak ada 0
b. Pelaksanaan kunjungan lapangan  Sesuai jadwal 2
 Tidak sesuai 1
jadwal
 Tidak terlaksana 0
3. Pembinaan oleh BIDAN/PETUGAS  Rutin tiap bulan 2
Didesa  Tidak rutin tiap 1
a. Membina UKBM bulan
- Posyandu balita dan taman  > 1 bulan sekali 0
poyandu
- Posyandu lansia
- Poskestren

b. Memfasilitasi pengembangan PAK  Seluruh 4 pokja 4

- Pendataan & penandaan  3 pokja 3
- Pembiayaan (termasuk a)
- Transportasi  2 pokja 2
- Donor darah  ( termasuk a) 1
 1 pokja ( a)
 Tidak jalan 0
c. Melakukan pembinaan dukun bayi  Ya 2
(bila diwilayah masih ada dukun
bayi, bila tidak ada dukun bayi  Tidak 0
maka nilainya sama dengan yang
melakukan pembinaan pada dukun
bayi
d. Membina desa siaga aktif &  Tiap bulan 2
poskesdes ( proses SMD & MMD )  Tiap 2 bulan 1,5
sekali
 Tiap 3 bulan 1
sekali
 > 3 bulan sekali 0
4.PELAKSANAAN KIE/PENYULUHAN  Ada 2
a. Perorangan ( konseling ) didalam dan luar  Tidak 0
gedung
 b. kelompok ( didalam dan diluar gedung  Setiap 1 bulan 2
sekali
 Setiap 2 bulan 1
sekali
 Setiap 3 bulan 0
sekali

5.Pengelolah majemen program KIA  Ada 1 lengkap 2

1) Peti sasaran  Ada tidak
2) kantong persalinan lengkap 0
3) Balok SKDN
4) Grafik PWS KIA

6.Menghadiri undangan pemerintah desa dan  Menghadiri > 3 2

Sektoral macam kegiatan
1) Musrengban  Menghadiri 1-2 1
2) Rakor desa macam kegiatan
3) Pertemuan PKK  Tidak 0
4) Kegiatan sektoral lainnya

7. Pencatatan hasil pelayanan  Ada 4 macam 2

- Partograf  1- 3 macam 1
- kartu/ status pelayanan  Tidak ada 0
- Register kohort
- Dokumen laporan

C. OUTPUT

1.Kemitraaan bidan :  Bermitra 2

a.Dengan dukun bayi ( presentasi dukun yang dengan bidan
bermitra dengan bidan ) 100 %
 Bermitra 1
dengan bidan
50 – 100 %
 Bermitra 0
dengan bidan <
50

c. Dengan kader  3 jenis kegiatan 2

- Cakupan D/S > 80 %  1-2 jenis 1
- Kader memperoleh pembinaan kegiatan
teknis  Tidak ada 0
- Kehadiran kader aktif
dipolindes
( minimal 9 x pertahun )
2. Cakupan pelayanan pemeriksa K1  97 % 2,5
 75 – 96% 2
  55 – 74 % 1
 < 55 % 0
3. Cakupan pelayanan pemeriksaan K4  87 % 2,5
 75 – 86 % 2
 55 – 75 % 1
 < 55 % 0
4. Cakupan persalinan oleh tenaga  94% 2,5
kesehatan  75 -93 % 2
 55 – 74 % 1
 < 55 % 0
5. Cakupan Persalinan difasilitas  94% 2,5
kesehatan  75 -93 % 2
 55 – 74 % 1
 < 55 % 0
6. Cakupan pelayanan nifas oleh tenaga  94% 2,5
kesehatan ( KF3 )  75 -93 % 2
 55 – 74 % 1
 < 55 % 0
7. Cakupan kunjungan neonates pertama  97 % 2,5
( KN 1)  75 – 96 % 2
 55 – 74 % 1
 < 55 % 0
8. Cakupan kunjungan neonatal 0 – 28  95 % 2,5
hari ( KN lengkap )  75 – 94 % 2
 55 – 74 % 1
 < 55 % 0

9. Cakupan deteksi factor resiko dan  20 % 2,5

komplikasi oleh nakes  15 – 19 % 2
 10 – 14 % 1
 < 10 % 0
10. Cakupan deteksi factor resiko dan  10 % 2,5
komplikasi oleh Masyarakat  8–9% 2
 6–7% 1
 <6% 0
11. Cakupan penangangan koplikasi  80 % 2.5
obstetric  75 – 79 % 2
 55 – 74 % 1
 < 55 % 0
12. Cakupan pelayann kesehatan bayi  95 % 2.5
 70 - 94 % 2
 50 – 60 % 1
 < 50 % 0
13. Cakupan kesehatan anak balita  82 % 2.5
 70 – 81 % 2
  50 – 60 % 1
 < 50 % 0

14. Cakupan pelayanan kesehatan APRAS  78 % 2.5

 70 – 77 % 2
 50 – 69 % 1
 < 50 % 0
15. Cakupan iby hamil dengan status T5  > 90 % 3
 < 90 % 2
 Tidak 0
diimunisasi
16. Visualisasi data :  > 3 Macam 2
- Balok SKDN  2 – 3 macam 1
- PWS IMUNISASI  1 macam 0
- PWS KIA
TOTAL SKOR

Keterangan : MANYAR ,

 PRATAMA : Nilai < 50 BIDAN DESA .................

 MADYA : Nilai 60 – 74
 PURNAMA : Nilai 75 – 94
 MANDIRI : Nilai 95 – 100

( )

MENGETAHUI

KEPALA DESA ......................... KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS

PUSKESMAS MANYAR

( ) drg. Jon Sudiro Hendrata

NIP .196108231989011003