BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : Manyar
Kab./Kota : Gresik
Tanggal : 1/11/2016
Surveior :M

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA REKOMENDASI TARGET

EP 1. 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10 Forum kesehatan desa dilaksanakan di seluruh desa (20 desa)minggu I
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Ep 6 0 10 Buat visi misi, tupoksi, dan disosialisasikan minggu II
Jumlah 45 60 75.00%

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10 Bentuk Tim Penanganan Keluhan pelanggan, respon umpan balik
Jumlah 25 30 83.33%

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 menganalisa dan menindaklanjuti hasil survey kebutuhan
EP 2 0 10 menganalisa dan menindaklanjuti hasil survey kebutuhan
EP 3 0 10 menganalisa dan menindaklanjuti hasil survey kebutuhan
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%
 Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA REKOMENDASI TARGET
Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10 Buat SK indikator monitoring minggu II
EP 3 0 10 Buat SOP monitoring, RTL minggu III
EP 4 0 10 Buat SOP monitoring, RTL minggu III
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10 Lakukan evaluasi penyampaian informasi
Jumlah 10 20 50.00%

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Ep 5 10 10
Ep 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10 kegiatan sesuai jadwal
Jumlah 25 30 83.33%

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
 Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA REKOMENDASI TARGET
EP 3 0 10 kaji penyelenggaraan program&pelayanan
EP 4 0 10 kaji penyelenggaraan program&pelayanan
EP 5 0 10 kaji penyelenggaraan program&pelayanan
EP 6 5 10 lakukan evaluasi pemberian informasi minggu II
EP 7 0 10 Buat alur kerja pelaksanaan program
EP 8 10 10
EP 9 10 10
EP 10 5 10 SOP tertib administrasi minggu III
EP 11 10 10
Jumlah 55 110 50.00%

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Buat SOP umpan balik minggu II
EP 2 5 10 Semua umpan balik direspon
EP 3 0 10 Dokumentasi bukti umpan balik
EP 4 0 10 Evaluasi
Jumlah 10 40 25.00%

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Buat SK SOP penilaian kinerja, lakukan dan monitoring penilaian kinerja
EP 2 0 10 Buat SK SOP penilaian kinerja, lakukan dan monitoring penilaian kinerja
EP 3 0 10 Buat SK SOP penilaian kinerja, lakukan dan monitoring penilaian kinerja
EP 4 0 10 Buat SK SOP penilaian kinerja, lakukan dan monitoring penilaian kinerja
EP 5 0 10 Buat SK SOP penilaian kinerja, lakukan dan monitoring penilaian kinerja
Jumlah 0 50 0.00% Buat SK SOP penilaian kinerja, lakukan dan monitoring penilaian kinerja

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Buat SK SOP penilaian kinerja, lakukan dan monitoring penilaian kinerja
EP 2 0 10 Buat SK SOP penilaian kinerja, lakukan dan monitoring penilaian kinerja
EP 3 0 10 Buat SK SOP penilaian kinerja, lakukan dan monitoring penilaian kinerja
EP 4 0 10 Buat SK SOP penilaian kinerja, lakukan dan monitoring penilaian kinerja
EP 5 0 10 Buat SK SOP penilaian kinerja, lakukan dan monitoring penilaian kinerja
Jumlah 0 50 0.00%
 Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA REKOMENDASI TARGET
Total Skor 300
Total EP 590
CAPAIAN 50.85%
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas : Manyar
Kabuaten/Kota : Gresik
Tanggal : Gresik
Surveior : Gresik

KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA REKOMENDASI TARGET

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
EP 9 0 10
EP 10 0 10
Jumlah 0 100 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0.00%
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas :
Kab/ Kota
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 55
Total EP 320
CAPAIAN 17.19%
gkatan Mutu Puskesmas (PMP)

FAKTA
REKOMENDASI TARGET
 BAB.IV. Program Puskesmas yang Be
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior : SKOR
KRITERIA Maksi
4.1.1. SKOR mal
EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 60 70 85.71%

SKOR
KRITERIA Maksi
4.1.2. SKOR mal
EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 20 50 40.00%

SKOR
KRITERIA Maksi
4.1.3. SKOR mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
 SKOR
KRITERIA Maksi
4.2.1. SKOR mal
EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
Jumlah 30 50 60.00%

SKOR
KRITERIA Maksi
4.2.2. SKOR mal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 30 50 60.00%

SKOR
KRITERIA Maksi
4.2.3. SKOR mal
EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 10 60 16.67%

SKOR
KRITERIA Maksi
4.2.4. SKOR mal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 40 50 80.00%

SKOR
KRITERIA Maksi
4.2.5. SKOR mal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR
KRITERIA Maksi
4.2.6 SKOR mal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR
KRITERIA Maksi
4.3.1. SKOR mal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
Total Skor 190
Total EP 530
CAPAIAN 35.85%
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

FAKTA

sudah melakukan analisis tapi belum ada kerangka acuan

sudah dilakukan komunikasi tapi belum ke semua desa (baru 75%)

sudah dilakukan umpan balik tapi belum ada keranga acuan

sudah dilakukan umpan balik tapi belum dianalisis dan tindak lanjut pada tahu
belum ada SPO pembahasan umpan balik
sudah dilakukan umpan balik tapi hanya pada kasus reaktif
sudah ada bukti tindak lanjut tapi hanya kasus reakif

tidak dilakukan identifikasi masalah dalam regulasi

tidak dilakukan identifikasi peluang inovatif
tidak ada bukti pembahasan melalui forum komunikasi
tidak ada rencana perbaikan inovatif dan evaluasi
tidak ada sosialisasi rencana kehgiatan inovatif
jadwal kegiatan telah tersusun
catatan kepegawaian tidak lengkap baru 70% yang lengkap
sudah terdapat bukti sosialisasi jadwal kegiatan UKM berupa brosur
sudah ada bukti pelaksanaan UKM tapi hanya 60%
tidak ada tindak lanjut

jadwal kegiatan tersedia di pendaftaran dan brosur

telah diakukan penyampaian informasi lintas program
terdapat bukti penyampaian informasi kepada lintas program
belum pernah dilakukan evaluasi pemberian informasi linprog dan linsek
belum pernah dilakukan RTL dan TL

terdapat hasil survey tentang kemudahan penjangkauan puskesmas

belum pernah melakukan evaluasi terhadap metode dan evaluasi yang perna
 REKOMENDASI

buat kerangka acuan identifikasi kebutuhan

lakukan komunikasi melalui forum pertemuan dg masy untuk 5 desa yang lain

buat kerangka acuan

lakukan analisis dan tindaklanjut pada tahun terakhir
buat SPO pembahasan umpan balik
jadikan umpan balik pada semua kasus sebagai rencana perbaikan kegiatan
lakukan umpan balik pada semua kasus

lakukan identifikasi masalah, dalam perubahan regulasi

lakukan identifikasi peluang inovatif
lakukan pembahasan melalui forum komunikasi dg masyarakat
lakukan rencana perbaikan inovatif dan evaluais
lakukan sosialisasi rencana kegiatan inovatif
lengkapi data kepegawaian

laksanakan kegiatan sesuai jadwal

lakukan evaluasi tindak lanjut pelaksanaan kegiatan

lakukan evaluasi pemberian informasi linprog dan linsek

lakukan RTL dan TL tentang evaluasi penyampaian evaluasi

lakukan evaluasi terhadap metode dan evaluasi yang pernah dilakukan

 BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%
KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 5.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0.00%
REKOMENDASI
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 6.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 6.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 6.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 6.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 6.1.6. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 6.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 6.1.8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
Jumlah 0 90 0.00%

KRITERIA 6.1.9. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 6.1.10 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

Total Skor 0
Total EP 550
CAPAIAN 0.00%
n Kinerja dan MDGs. (SKM).

FAKTA REKOMENDASI
TARGET
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 7.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 7.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 7.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.5.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 7.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 7.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 7.6.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.6.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.6.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.6.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 7.7.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.8.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.9.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.9.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.10.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.10.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.10.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0.00%
ng Berorientasi Pasien (LKPP).

FAKTA REKOMENDASI
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 8.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
EP 11 10
Jumlah 0 110 0.00%

KRITERIA 8.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 0 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 0 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.1.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%
KRITERIA 8.2.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
Jumlah 0 90 0.00%

KRITERIA 8.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 8.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 8.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.3.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.7.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0.00%
REKOMENDASI TARGET
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Puskesmas : MANYAR
Kab./Kota : GRESIK
Tanggal : 15/08/2017
Surveior : Mita

KRITERIA 9.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA REKOMENDASI TARGET

EP 1 10 10
EP 2 5 10 Indikator mutu UKM belum Fix. Segera FIX kan. 8/22/2017
EP 3 0 10 Pelaporan indikator mutu baru menyicil =( Segera kebut selesaikan ! Akhir Agustus selesai
EP 4 0 10 MONEV capaian mutu (-) Bila sudah terkumpul segera buat MONEV nya Akhir Agustus
EP 5 0 10 Dokumentasi pelaporan KTD KPC KNC (-) Cari insiden ! =D Akhir Agustus
EP 6 10 10
EP 7 0 10 Analisa dan TL KTD KPC KNC (-) Cari insiden & buat Analisa nya Akhir Agustus
EP 8 5 10 Identifikasi (+), pedoman (+ konsul), FMEA (-) FIXkan pedoman, Skoring dan FMEA resiko Skoring : 16/08/2017. Pedoman: 21/08/2017
EP 9 0 10 Analisa resiko (-) Segera analisa 8/16/2017
EP 10 0 10 KAK Keselamatan Px, Perecanaan, Evaluasi, TL (-) Segera Lengkapi.! September minggu I
Jumlah 30 100 30.00%

KRITERIA 9.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Evaluasi perilaku petugas,, evaluasi & TL (-) Segera konsul pendamping caranya dan buat! Akhir Agustus / sebelum RTM
EP 2 10 10
EP 3 5 10 Rekam kegiatan penetapan indikator mutu (-) Lengkapi Rekam kegiatan! Akhir Agustus
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 9.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Rencana PMKP dg alokasi Sember Daya jelas (-) Buat rencana PMKP dg Alokasi jelas! September minggu I
EP 2 0 10 KAK Keselamatan Px, Perecanaan, Evaluasi, TL (-) Segera Lengkapi.! September minggu I
EP 3 0 10 Pelaksanaan evaluasi & TL (-)
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Penetapan Area Prioritas (-) Tetapkan Area Prioritas (lengkap rekam kegiatan) 8/16/2017
EP 2 0 10 Penggalangan Komitmen (-), Sosialisasi PMKP (-) Rencana Komitmen & Sosialisasi PMKP Awal September. Dokumentasi mundur*
EP 3 0 10 Pemahaman PMKP (-) Berikan Pemahaman PMKP dan buat Bukti. Awal September. Dokumentasi mundur*
EP 4 0 10 Penetapan Area Prioritas (-) Tetapkan Area Prioritas (lengkap rekam kegiatan) 8/16/2017
EP 5 0 10 Rencana perbaikan Area Prioritas (-) TL AREA PRIORITAS 8/18/2017
EP 6 0 10 Rencana perbaikan Area Prioritas (-) TL AREA PRIORITAS 8/18/2017
EP 7 0 10 Evaluasi TL perbaikan kilis area Prioritas (-) Buat Evaluasi TL area Prioritas akhir Agustus 2017
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 9.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 9.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 9.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 45
Total EP 580
CAPAIAN 7.76%
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P

1 300 590
2 0 1210
3 55 320
4 190 530
5 0 1010
6 0 550
7 0 1510
8 0 1720
9 45 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 590 8020
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :

2
3
4
5
6
7
BAB

muncul otomatis.

CAPAIAN

50.85% > 75
0.00% > 75
17.19% > 20
35.85%
0.00%
0.00% REKOMENDASI GARIS BESAR
0.00% BAB I
0.00% 1. NILAI HARUS DITINGKATKAN MINIMAL 75% (KURANG 25%)
7.76% 2. MELAKUKAN PERBAIKAN DIANTARANYA
* PENETAPAN VISI MISI
7.36% * DILAKSANAKAN MONITORING KEPALA PUSKESMAS KEPADA PJ, PJ KEPADA PELAKSANA
* DILAKUKAN KAJIAN SO PUSKESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2015
* DILAKUKAN PENILAIAN KINERJA
* JADWAL BOLEH BERUBAH ASALKAN DIBERIKAN INFORMASI
* MELAKUKAN EVALUASI UMPAN BALIK TERHADAP KELUHAN PELANGGAN
* EVALUASI JENIS JENIS PELAYANAN

BAB 2
1. NILAI HARUS DITINGKATKAN MINIMAL 75% (KURANG 25%)
2. MELAKUKAN PERBAIKAN DIANTARANYA
* MANAJEMEN SDM DIPERBAIKI (ANALISIS KEBUTUHAN TENAGA BELUM ADA)
* INVENTARIS BELUM DI UPDATE TIAP TAHUN TERAKHIR
* PEMELIHARAAN SARPRAS DAN ALKES HARUS TERJADWAL
* DILAKUKAN MONITORING DAN EVALUASI TERHADAP PELAKSANAAN PEMELIHARAAN SARPRAS
* EVALUASI TERHADAP SIMPUS
* PELAKSANAAN ORIENTASI PEGAWAI BARU DAN PEMEGANG PROGRAM BARU
* BELUM DIADAKAN PIHAK TERKAIT DALAM KEGIATAN PUSKESMAS
* PENGIRIMAN PETUGAS UNTUK PELATIHAN
 * DIADAKAN EVALUASI PELATIHAN YANG DILAKUKAN DINAS KESEHATAN
* EVALUASI KINERJA KERJASAMA DENGAN PIHAK KETIGA
* MEMBENTUK TIM MANAJEMEN RESIKO UNTUK MELAKUKAN KAJIAN TERHADAP RESIKO LINGK

BAB 3
1. NILAI HARUS DITINGKATKAN MINIMAL 20% (KURANG 3%
2. MELAKUKAN PERBAIKAN DIANTARANYA
* MEMBENTUK TIM PENYUSUN MANUAL MUTU UNTUK MEMBUAT MANUAL MUTU
* MELAKUKAN AUDIT INTERNAL
* MELAKUKAN KAJI BANDING UNTUK PROGRAM YANG CAPAIAN NYA RENDAH
* DILAKSANAKAN BUILDING COMMITMENT TERKAIT PENINGKATAN MUTU
* DILAKSANAKAN RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN SETELAH DILAKUKAN PELAKSANAAN RAPAT TIN
KEPADA PELAKSANA

AN PEMELIHARAAN SARPRAS
AN TERHADAP RESIKO LINGKUNGAN

MANUAL MUTU

AN PELAKSANAAN RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN MUTU DAN DITINDAK LANJUTI