KUESIONER PENILAIAN

PHBS INSTITUSI KESEHATAN

NAMA FASKES :
ALAMAT :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

NO PERTANYAAAN YA TIDAK

1 Apakah institusi kesehatan menggunakan air bersih ?( observasi

sumber air bersih: PDAM atau sumber air bersih lainnya )
2 Apakah institusi kesehatan menggunakan jamban ? Apakah petugas
dan pengunjung buang air bersih dan sehat )
3 Apakah tersedia tempat pembuangan sampah di institusi kesehatan
( observasi tempat pembuangan sampah ,tidak ada sampah yang
berserakan )
4 Apakah petugas kesehatan dan pengunjung tidak ada yang
merokok di institusi kesehatan ? apakah ada larangan tidak
merokok di tempat umum ?( observasi putung rokok,asbak dan bau
asap rokok )
5 Apakah petugas dan pengunjung tidak meludah sembarangan ?
( observasi lantai : tidak ada ludah dilantai )
6 Apakah dilakukan upaya untuk memberantas jentik di lingkungan
institusi kesehatan ? ( observasi bak/tempat penampungan air :
bersih dan bebas jentik )
JUMLAH

KETERANGAN :
Klasifikasi I : jika jumlah jawaban “ ya “ 1 – 2
Klasifikasi II : Jika jumlah jawaban “ ya “ 3 – 4
Klasififikasi III : Jika jumlah jawaban “ ya “ 5
Klasifikasi IV : jika jumlah jawaban “ Ya “ 6

2.PHBS INSTITUSI KESEHATAN

NO INDIKATOR PERTANYAAAN DEFINISI OPERASIONAL
1 Menggunakan air Apakah institusi kesehatan Institusi kesehatan
bersih menggunakan Air bersih menggunakan air bersih yang
dapat meliputi air PDAM ,air
pompa, sumur terlindung,
yang berjarak minimal 10 m
dari tempat penampungan
kotoran atau limbah dengan
syarat fisik jernih, titak berbau,
tudak berasa, tidak berwarna
2 Menggunakan jamban Apakah institusi kesehatan Petugas dan pengunjung
menggunakn jam ban yang buang air besar di
bersih dan sehat jamban,tersedia toilet/ jamban
yang bersih dan sehat artinya
lantai selalu bersih dan tidak
ada genangan air,tidak ada
serangga atau binatang
pengerat,mudah di
bersihkan,tersedia air
bersih,sabun, tersedia tempat
sampah
 3 Membuang sampah Apakah tersedian tempat
pada tempatnya sampah di institusi
kesehatan
Tersedia tempat sampah yang
memenuhi syarat artinya
tempat sampah
bersih,tertutup, ada
pemisahan antara samaph
medis dan sampah non medis
( tidak ada sampah
berserakan )

4 Tidak merokok di Apakah petugas kesehatan Lingkungan institusi

institusi kesehatan dan pengunjung tidak ada
yang merokok di institusi
kesehatan
5 Tidak meludah Apakah petugas dan
sembarangan pengunjung tidak meludah
sembarangan di tempat
6 Memberantas jentik Apakah dilakukan upaya
nyamuk untuk memberantas jentik di
lingkungan institusi
kesehatan
kesehatan bebas asap
rokok,adanya larangan
merokok di institusi kesehatan
yang di buktikan dengan
adanya himbauan dilarang
merokok di ruangan /area
institusi kesehatan oleh
pimpinan serta adanya media
promosi tentang lanrangan
merokok di lingkungan
institusi kesehatan
Tidak ada ludah
dilantai/ditembok/dalam
bangunan institusi kesehatan
,adanya larangan meludah di
sembarang tempat
Institusi kesehatn bebas jentik
/nyamuk DBD artinya
penampungan air/bak
mandi/wc tidak ada jentik
,kegiatan PSN terjadwal
minimal 1 kali seminggu

Manyar,

Pimpinan/Staf Petugas Promkes

( ) Elis Dianawati Amd.Keb

NIP.197905252008012023

MENGETAHUI
Kepala Unit Pelaksana Teknis

drg.Jon Sudiro Hendrata

NIP.197905252008012023