FORMAT PENGUKURAN

TINGKAT PERKEMBANGAN PONKESTREN

PONKESTREN :
DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS : MANYAR
KABUPATEN : GRESIK
TGL PENSTRATAAN :

NO VARIABEL STANDART NILAI PENCAPAIAN

PENGUKURAN
KELEMBAGAAN  Ada 5
I. a. SK/Surat pendirian  Tidak ada 0
b. Struktur Organisasi ponkestren  Ada 5
 Tidak ada 0

II. PENGELOLAHAN PONKESTREN

A INPUT
1.Tenaga Pengelolah  >10 % 3
a. Jumlah Kader jumlah
santri 2
 10 %
jumlah 1
santri
 < 10 % 0
jumlah
santri
 Tidak ada
b. Jumlah kader terlatih  Ada 3
 Tidak ada 0

2. Bangunan Ponkestren  Bangunan 3

a. Bangunan Khusus
 Bergabung 2
dengan
yang lain
 Tidak ada 0

b. Pembagian Ruangan  Ada 2

0
  Tidak Ada

3. Sarana Dan Prasarana 2

a. Buku pedoman /panduan  > 1 jenis 1
 1 jenis 0
 Tidak ada
b. Media dan sarana penyuluhan  > 3 buah 3
promosi kesehatan  3 buah 2
 2 jenis 1
 Tidak ada 0
c. PPGD Sederhana dan obat – obatan  Ada 2
sederhana  Tidak Ada 0

d. Alat Timbang badan dan tinggi badan  Ada 2

 Tidak Ada 0

e. Meubelair ( minimal meja,kursi dan tempat  > 3 jenis 2

tidur )  1 – 2 jenis 1
 Tidak ada 0

4. Sarana Sanitasi  5 jenis 4

 Jamban  3 – 4 jenis 3
 CTPS  1 – 2 jenis 1
 Air bersih  Tidak ada 0
 Tempat Sampah
 Saluran pembuangan air linah
5. Biaya Operasional poskestren  3 sumber 3
 Swadaya santri daya 2
 Swadaya/kemitraan  2 sumber 1
 Pemerintah daya 0
 1 Sumber
daya 1
 Tidak ada
B PROSES
1. Pelayanan  5 – 7 hari 3
a. Hari Buka Dalam Seminggu  2 – 4 hari 2
 1 hari 1
 Tidak ada 0
b. Jadwal Hari buka  Ada 2
Ditempel 1
 Ada , tidak di
tempel 0
 Tidak ada
c. Jadwal kader Piket  Ada 2
 Ditempel 1
 Ada , tidak di
tempel 0
 Tidak ada
2. Jenis Pelayanan  > 12 4
a. Penyuluhan ( Peningkatan kesehatan ) kali/tahun
 8 – 11 3
kali/tahun 2
 6– 10 kali /
tahun 1
 1- 5 kali / 0
 Tidak ada
b. Upaya pencegahan penyakit  Ada 2
 Pemeriksaan indera penglihatan  Tidak ada 0

 Penimbangan BB dan pengukuran  Ada 2

TB  Tidak ada 0

 Kebersihan lingkungan  1 kl/ minggu 3

 1 kl/2
minggu 2
 1 kl / bulan 1
 Tidak ada 0

c. Pertolongan pertama(  Ada 3

P3K,P3P)Rujukan  Tidak ada 0
3.Kerjasama dengan institusi lain  Ada 2
 Tidak ada 0

4.Pembinaan oleh tenaga kesehatan  8-12 x/tahun 3

 4–7x/ 2
tahun
 1 – 3 x/ 1
tahun
 Tidak ada 0

5. Pertemuan Rutin  Setiap Bulan 4

a. Kader dengan pengurus pondok pesantren  Tribulan 3
 Semesteran 2
 Tahunan 1
 Tidak Ada 0
b. Kader dengan santri  Bulanan 4
 Tribulan 3
 Semesteran 2
 Tahunan 1
 Tidak ada 0
6. Pencatatan  7 – 8 macam 3
a. Inventaris  4- 6 macam 2
b. Tamu/Pembinaan  1 – 3 macam 1
c. Buku tamu  Tidak Ada 0
d. Buku catatan kunjungan
e. Kegiatan harian
f. Obat- obatan sederhana
g. Daftar Susunan Menu
h. Arsip
I. Buku Rujukan

C.OUT PUT  >15 % 3

1. Rata- rata prosentase santri yang  10 – 15 % 2
Mendapatkan manfaat kegiatan poskestren  1–9% 1
 Tidak ada 0
2. Rata- rata prosentase peserta penyuluhan  > 50 % 3
 15 – 25 % 2
 < 25 % 1
 Tidak ada 0
3. Peserta dana sehat/ BPJS  > 80 % 3
 50 – 79 % 2
 < 50 % 1
 Tidak ada 0
4. Penyajian data atau visualisasi data  > 3 jenis 3
 Data PHBS Ponpes  2 – 3 jenis 2
 Data status Gizi  1 jenis 1
 Data 10 penyakit tertinggi  Tidak Ada 0
 Data kunjungan
5. Status gizi normal  > 60 % 3
 60 % 2
 < 50 % 1
 Tidak 0
dilakukan
pengukuran

6. Jumlah santri yang dilakukan pemeriksaan  >50 % 2

indera penglihatan  50 % 1
 Tidak 0
dilakukan
7. Klasifikasi PHBS Ponpes  Klasifikasi III- 3
1V 2
 Klasifikasi II 1
 Klasifikasi I 0
 Tidak ada
8. Jamban  Ada,memen 2
 a. Memenuhi jamban sehat uhi syarat
 Ada , tidak 1
memenuhi
syarat

b. Memenuhi jumlah jamban dibanding jumlah  Ada, 2

santri memenuhi
syarat
 Ada tidak
memenuhi 1
syarat
9. Status Air bersih  Ada tidak 2
memenuhi
syarat
 Ada , tidak 1
memenuhi
syarat
 Tidak ada 0
10. Kepadatan penghuni kamar perorang 2.5 M2  M emenuhi 2
syarat
 Tidak 1
memenuhi
syarat
TOTAL SKOR 100
Keterangan : MANYAR ,

 PRATAMA : Nilai < 50 PETUGAS

 MADYA : Nilai 50 – 69 PROMOSI KESEHATAN
 PURNAMA : Nilai 70 – 89
 MANDIRI : Nilai 90 – 100

( )

MENGETAHUI

PENGURUS PONPES KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS

PUSKESMAS MANYAR

( ) drg. Jon Sudiro Hendrata

NIP .196108231989011003