LAPORAN PENGAMATAN PENYAKIT DI TINGKAT DESA

FORM SURVEILANS BERBASIS MASYARAKAT (BBM )

Pada Tanggal/bulan/tahun : ..................................................

Didusun :......................................RT...............RW........................................
Telah terjadi Sejumlah..................................:.................................. Penderita
Dan Sejumlah.....................................................Kematian
:
I. PENYAKIT
1. Diare 6.Tetanus 11.Malaria
2. Muntah 7.Lumpuh 12.Kusta
berak Mendadak
3.Demam berdarah 8.Penyakit Kuning 13.TBC
4.campak 9.Typus 14.
5.Dhipteri 10.Keracunan 15.
II.Gejala Penyakit
1.Panas 9, Berak - berak 17.Lumpuh mendadak
2. 10.Sakit Perut 18.Lumpuh mendadak
Mengigil
3.Batuk 11.Kaku Kuduk 19.Mata,Kuku kuning
4.Batuk Beruntun 12.Pingsan 20 Bercak putih
ditenggorokan
5.Pilek 13.Turgor 21, Benjolan pada lipat
Menurun paha dan ketiak
6. Pusing 14.Bercak merah dikulit 22.
7.Kaki Mengecil 15.Bercak putih dikulit dan mati 23
rasa
8.Kejang-kejang 16. Kesadaran menurun 24
III.FAKTOR RESIKO PENYAKIT
1. Masyarakat melihat ada bayi yang tidak datang ke posyandu
2. Masyarakt melihat ada balita yang tidak mendapat vitamin A ( bulan
feb & agustus )
3. Masyarakat melihat ada rumah dengan jentik positif dibak mandi,pot dll
4. Masyarakat melihat ada naka balita tang tidak naik berat badannya
5. Masyarakat melihat ada sebagian warga yang sudah mulai kekurangan pangan
6. Masyarakat mulai kesulitan memperoleh air bersih
7. Masyarakat merasa kekurangan jamban atau masyarakat melihat ada
lingkungan tidak bersih,pengolahan sampah tidak baik dan ada air tergenang
8. Masyarakat memiliki adanya beberapa tetangga mulai menderita diare
9. Masyarakat merasakan banyak nyamuk diwilayahnya
10. Masyarakt melihat banyak ban bekas ,kaleng bekas yang tidak
terkubur dan tempat penampungan sarang nyamuk
11. Melihat banyak tetangga yang terserang demam,batuk dan pilek
12. Melihat adanya kebakaran dan banyak asap
13. Masyarakat melihat adanya penolakan imuniasasi oleh penduduk
14. Melihat adanya kasus diare,pusing,muntah pada masyarakat setelah
menyantap makanan
15. Masyarakat melihat adanya kematian unggas secara mendadak
16. Melihat adanya kepulangan penduduk dari pulau lain ( daerah penyakit tertentu )
17. Masyarakt melihat adanya dusun/RT yang cakupan imunisasinya rendah
18. Masyarakat melihat adanya posyandu yang kurang akatif
19. Masyarakat melihat adanya warga yang menggunakan air sungai sebagai sarana
mandi,cuci dan BAB
20. Adanya uanggas yang tidak dikandangkan
21.

Manyar ,Tanggal .............................

PELAPOR

..........................................................