PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BARUH JAYA
ALAMAT : Jalan Tambangan RT.12 RW.06 – Kec. Daha Selatan
Kode Pos 71254 Telp 051751407 Email:puskesmas.baruhjaya@gmail.com

CHECKLIST PENGKAJIAN PHBS

TATANAN INSTITUSI KESEHATAN

Nama Institusi :……………………….. Tanggal Pengkajian :…………………………

No. Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah institusi kesehatan menggunakan air bersih?
(observasi sumber air bersih: PDAM atau sumber air bersih
lainnya)

2. Apakah institusi kesehatan menyediakan jamban sehat untuk

pasien, petugas kesehatan dan pengunjung?

Apakah petugas dan pengunjung buang air besar di jamban?

(observasi jamban yang digunakan bersih dan sehat)

3. Apakah tersedia tempat pembuangan sampah di institusi

kesehatan?

Apakah ruangan dan halaman institusi kesehatan dalam

keadaan bersih?
(observasi ada tidaknya sampah berserakan di lingkungan
institusi kesehatan dan tersedia tempat sampah)

4. Apakah petugas kesehatan dan pengunjung tidak ada yang

merokok di lingkungan institusi kesehatan?

Apakah ada larangan merokok di institusi kesehatan?

(observasi puntung rokok, asbak dan bau asap rokok)

5. Apakah petugas kesehatan dan pengunjung tidak meludah

sembarangan?
(observasi lantai : tidak ada ludah di lantai)

6. Apakah dilakukan upaya memberantas jentik (PSN)di

lingkungan institusi kesehatan ?
(observasi bak/tempat penampungan air : bersih dan bebas
jentik)

Keterangan:
Strata I : Jika jumlah jawaban “ya” 1-2
Strata II : Jika jumlah jawaban “ya” 3-4
Strata III : Jika jumlah jawaban “ya” 5
Strata IV : Jika jumlah jawaban “ya” 6