KUESIONER PENGKAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

TATANAN TEMPAT-TEMPAT UMUM

Tempat umum : Pasar/ Tempat Ibadah / Rumah Makan………………………..

Alamat : ………………………….

JAWABAN
NO PERTANYAAN
YA TIDAK
1 Apakah tempat umum menggunakan air bersih ?
(observasi sumber air bersih : PDAM atau sumber air bersih
lainnya)
2 Apakah tempat umum menggunakan/tersedia jamban ?
(observasi jamban yang digunakan bersih dan sehat)
3 Apakah tersedia tempat sampah ditempat umum ?
(observasi tempat pembuangan sampah, tidak ada sampah
berserakan)
4 Apakah di tempat umum tidak ada yang merokok ?
(observasi puntung rokok, asbak dan bau asap rokok)
5 Apakah pengunjung tidak meludah sembarangan?
6 Apakah dilakukan upaya untuk memberantas jentik di
lingkungan tempat umum ?
(observasi bak/tempat dan penampungan air , bersih bebas
jentik)
Khusus untuk Indikator Rumah makan terdapat tambahan 2
indikator yaitu :
7 Tersedia tempat cuci tangan dengan air bersih dan sabun
8 Menutup makanan dan minuman
JUMLAH
Keterangan

Klasifikasi I Jika jumlah jawaban “Ya” 1-2

Klasifikasi II Jika jumlah jawaban “Ya” 3-4
Klasifikasi III Jika jumlah jawaban “Ya” 5
Klasifikasi IV Jika jumlah jawaban “Ya” 6
* Khusus untuk Indikator Rumah Makan Klasifikasinya :

Klasifikasi I Jika jumlah jawaban “Ya” 1-2

Klasifikasi II Jika jumlah jawaban “Ya” 3-4
Klasifikasi III Jika jumlah jawaban “Ya” 5-6
Klasifikasi IV Jika jumlah jawaban “Ya” 7-8

Mengetahui, ……………., ………………………..

Tempat Umum Petugas Survey PHBS

………………………………………. ………………………………………………
 KUESIONER PENGKAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

TATANAN TEMPAT KERJA

Tempat Kerja : …………………………………………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………………………………………

JAWABAN
NO PERTANYAAN
YA TIDAK
1 Apakah pekerja tidak merokok di tempat kerja
(observasi puntung rokok, asbak dan bau asap rokok)
2 Apakah pekerja membeli dan mengkomsumsi makanan dari
tempat kerja?
3 Apakah pekerja melakukan olah raga/aktifitas fisik secara
teratur
4 Apakah pekerja mencuci tangan dengan air bersih mengalir dan
sabun?
(observasi fasilitas cuci tangan dilengkapi air bersih mengalir dan
sabun)
5 Apakah dilakukan upaya untuk memberantas jentik di
lingkungan tempat kerja ?
(observasi bak/tempat penampungan air: bersih dan bebas
jentik)
6 Apakah di tempat kerja menggunakan sarana air bersih yang
memenuhi syarat?
(observasi sumber air bersih : PDAM, atau sumber air lainnya)
7 Apakah pekerja BAB dan BAK di jamban/toilet ?
(observasi toilet/jamban yang digunakan bersih dan sehat)
8 Apakah pekerja membuang sampah pada tempatnya ?
(observasi : tidak ada sampah berserakan)
Khusus untuk Pabrik terdapat tambahan 1 indikartor yaitu :
9 Apakah pekerja menggunakan Alat Pelindung Diri (APD) ?
(observasi : pekerja menggunakan APD saat bekerja)
JUMLAH
Keterangan

Klasifikasi I Jika jumlah jawaban “Ya” 1-2

Klasifikasi II Jika jumlah jawaban “Ya” 3-4
Klasifikasi III Jika jumlah jawaban “Ya” 5-6
Klasifikasi IV Jika jumlah jawaban “Ya” 7-8
* Khusus untuk Indikator Pabrik Klasifikasinya :

Klasifikasi I Jika jumlah jawaban “Ya” 1-2

Klasifikasi II Jika jumlah jawaban “Ya” 3-4
Klasifikasi III Jika jumlah jawaban “Ya” 5-7
Klasifikasi IV Jika jumlah jawaban “Ya” 8-9
Mengetahui, ………………, ………………………..
Tempat Umum Petugas Survey PHBS

………………………………………. ………………………………………………
 KUESIONER PENGKAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

TATANAN INSTITUSI KESEHATAN

Institusi Kesehatan : ………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………

JAWABAN
NO PERTANYAAN
YA TIDAK
1 Apakah Institusi Kesehatan menggunakan air bersih ?
2 Apakah tenaga kesehatan mencuci tangan dengan air bersih dan
sabun ?
3 Apakah petugas dan pengunjung buang air besar di jamban ?
4 Apakah tersedia tempat pembuangan sampah di institusi
kesehatan ?
5 Apakah petugas kesehatan tidak ada yang merokok ?
6 Apakah petugas dan pengunjung tidak meludah sembarangan ?
7 Apakah petugas melakukan pemberantasan sarang nyamuk ?
JUMLAH

Keterangan

Klasifikasi I Jika jumlah jawaban “Ya” 1-2

Klasifikasi II Jika jumlah jawaban “Ya” 3-4
Klasifikasi III Jika jumlah jawaban “Ya” 5-6
Klasifikasi IV Jika jumlah jawaban “Ya” 7

Mengetahui, ……………….., ………………………..

Tempat Umum Petugas Survey PHBS

………………………………………. ………………………………………………
 KUESIONER PENGKAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

TATANAN INSTITUSI PENDIDIKAN

Nama Sekolah : ………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………

JAWABAN
NO PERTANYAAN
YA TIDAK
1 Murid/siswa mencuci tangan dengan air bersih dan sabun
Di sekolah tersedia washtafel/tempat cuci tangan dengan air mengalir dan
sabun
2 Murid/siswa mengkonsumsi jajanan sehat di kantin sekolah
Syarat jajanan sehat :
Warnanya tidak mencolok, rasanya tidak terlalu gurih, baunya tidak tengik
atau apek, tidak kadaluarsa (makanan kemasan), wadah tempat penyajian
bersih, penjual jajanan dalam kondisi sehat (kuku bersih, tidak sakit batuk,
gatal-gatal)
3 Murid/siswa menggunakan jamban/toilet yang bersih dan sehat
Tersedia jamban/toilet yang bersih dan sehat artinya lantai selalu bersih dan
tidak ada genangan air, tidak ada serangga dan binatang pengerat, mudah
dibersihkan, tersedia air bersih, sabun, tersedia tempat sampah
4 Murid/siswa melakukan olah raga yang teratur dan terukur
Olah raga yang baik dan benar yaitu olah raga yang dilakukan secara teratur
dan terukur.
Teratur artinya rutin dilakukan, terukur artinya lamanya/waktu yang
digunakan pada saat berolahraga ditandai dengan adanya jadwal olah raga
yang dijadwalkan rutin oleh sekolah setiap minggu
5 Apakah ada upaya pemberantasan jentik di sekolah
Sekolah bebas jentik nyamuk DBD artinya penampungan air /bak mandi / WC
tidak ada jentik. Kegiatan PSN terjadwal minimal 1 kali seminggu
6 Tidak ada Murid/siswa, guru yang merokok di sekolah
Lingkungan Sekolah bebas asap rokok (tidak ada murid/siswa dan guru
merokok di sekolah), adanya larangan merokok di sekolah yang dibuktikan
dengan himbauan dilarang merokok di ruangan / area sekolah pleh pimpinan,
serta adanya media promosi tentang larangan merokok di lingkungan sekolah.
7 Murid/siswa menimbang berat badan dan mengukur tinggi badan setiap 6
bulan sekali
Masing-masing Murid/siswa mempunyai Buku KMS Anak Sekolah, ada jadwal
untuk pemeriksaan rutin anak sekolah
8 Murid/siswa membuang sampah pada tempatnya
Tersedia tempat sampah yang memenuhi syarat artinya tempat sampah
bersih, tertutup, ada pemisahan antara sampah basah dan kering.
JUMLAH
 Keterangan

Klasifikasi I Jika jumlah jawaban “Ya” 1-2

Klasifikasi II Jika jumlah jawaban “Ya” 3-4
Klasifikasi III Jika jumlah jawaban “Ya” 5-6
Klasifikasi IV Jika jumlah jawaban “Ya” 7-8

Mengetahui, ………………, ………………………..

Tempat Umum Petugas Survey PHBS

………………………………………. ………………………………………………
 KUESIONER PENGKAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

TATANAN PENDIDIKAN (DI SEKOLAH)

NAMA SEKOLAH :_____________________________________________

ALAMAT : Desa :________________________________

Kecamatan :________________________________

JUMLAH SISWA : Laki-laki :______________orang

: Perempuan :______________orang

JUMLAH DOKTER KECIL / KKR :______________orang

GURU YANG SUDAH DILATIH UKS :______________orang

RUANGAN UKS : ada / tidak ada*)

TANGGAL SURVEY :___________________

INDIKATOR PHBSSEKOLAH

No Uraian Indikator PHBS Ya Tidak Ket

1 Mencuci tangan dengan air bersih yang

mengalir dan memakai sabun
a. Semua kelas memiliki sarana cuci tangan
dilengkapi sabun
b.Semua siswa selalu melakukan cuci tangan
pakai sabun di sekolah (sebelum makan, setelah
BAB atau setiap tangan kotor)
2 Mengkonsumsi jajanan sehat di kantin sekolah
a.Sekolah memiliki kantin
b.Kantin sekolah menyediakan makanan tanpa
pengawet dan selalu tertutup sehingga tidak
dihinggapi lalat
c.Semua siswamembeli dan mengkonsumsi
jajanan yang disediakan di kantin sekolah
3 Menggunakan jamban yang bersih dan sehat
a.Sekolah memiliki jamban sesuai dengan ratio
jumlah siswa
b.Jamban sekolah terpelihara (bersih dan tidak
berbau)
c. Semua siswa menggunakan jamban untuk BAB
di sekolah
4 Olahraga yang teratur dan terukur
Semua siswa melakukan aktifitas fisik (olahraga)
dengan waktu dan jadwal yang ditentukan, (ada
 kegiatan senam sebelum mulai belajar dan atau
masing-masing siswa memiliki jadwal olahraga
setiap minggu)
5 Memberantas jentik nyamuk
Ada kegiatan sekolah (siswadan guru) setiap
minggu, untuk membersihkan bak mandi dan
penampungan air lainnya, menutup
penampungan air dan mengubur barang bekas
6 Tidak merokok di sekolah
Tidak ada siswa dan guru merokok di lingkungan
sekolah setiap hari
7 Menimbang berat badan dan mengukur tinggi
badan
Ada kegiatan siswa untuk menimbang berat
badan dan mengukur tinggi badan diruang UKS
minimal 6 bulan sekali
8 Membuang sampah pada tempatnya
a.Semua kelas memiliki tempat penampungan
sampah sementara (bak sampah)
b.Semua siswa dan guru selalu buangsampah
pada tempat sampah (bak sampah)

TOTAL SKOR

................., ..................................

Petugas Survey

(______________________)

Kriteria Klasifikasi PHBS Sekolah :

1.Sekolah Sehat (Klasifikasi Biru), Bila semua indikator PHBS Sekolah (8 Indikator terpenuhi atau dijawab
“Ya”)

2. Sekolah Klasifikasi Hijau, Bila indikator yang terpenuhi atau dijawab “Ya” antara 6-7 indikator

3. Sekolah Klasifikasi Kuning, Bila indikator yang terpenuhi atau dijawab “Ya” antara 4-5 indikator

4. . Sekolah Klasifikasi Merah, Bila indikator yang terpenuhi atau dijawab “Ya” antara 1-3 indikator
PENJELASAN INDIKATOR DAN PENGISIAN KUESIONER

Pemenuhan
No Indikator Definisi Operasional Keterangan
Indikator
1 Mencuci tangan Sekolah yang dikatakan memenuhi Sekolah Data diperoleh
dengan air bersih yang indicator mencuci tangan dengan memenuhi dengan
mengalir dan air bersih yang mengalir dan indicator, bila pengamatan
memakai sabun memakai sabun adalah sekolah kedua item keberadaan
yang : pertanyaan (a sarana cuci
a. Memiliki sarana cuci tangan dan b) dijawab tangan disetiap
yang dilengkapi dengan “YA” kelas dan
sabun menanyakan
b. Semua siswanya memiliki kepada guru
kebiasaan cuci tangan dan siswa di
menggunakan air mengalir masing-masing
dan sabun sebelum makan, kelas tentang
setelah BAB atau setiap kebiasaan cuci
tangan kotor. tangan.
2 Mengkonsumsi Sekolah yang memenuhi indicator Sekolah Data diperoleh
jajanan sehat di kantin mengkonsumsi jajanan sehat di memenuhi dengan
sekolah kantin sekolah adalah sekolah indikator, bila pengamatan
yang : kedua item keberadaan
a. Memiliki kantin yang pertanyaan (a kantin dan
menyediakan makanan dan b) dijawab penyajian
sehat tanpa pengawet “YA” makanan di
ataupun pewarna kantin sekolah
berbahaya dan menyajikan dan
makanan dengan aman menanyakan
pada wadah yang bersih kepada guru,
dan tertutup pengelola
b. Siswanya mengkonsumsi kantin dan
makanan yang sehat di siswa tentang
kantin sekolah kebiasaan
jajanan
disekolah
3 Menggunakan jamban Sekolah yang memenuhi indikator Sekolah Data diproleh
yang bersih dan sehat menggunakan jamban yang bersih memenuhi dengan
dan sehat adalah sekolah yang : indikator, bila pengamatan
a. Sekolah memiliki jamban ketiga item kondisi jamban
sesuai dengan ratio jumlah pertanyaan (a, b sekolah dan
siswa dan c) dijawab menayakan
b. Jamban sekolah terpelihara “YA” kepada guru,
(bersih dan tidak berbau) dan siswa
c. Semua siswa menggunakan tentang
jamban untuk BAB di kebiasaan BAB
sekolah siswa disekolah
4 Olahraga yang teratur Sekolah yang memenuhi indikator Sekolah Data diperoleh
dan terukur olahraga yang teratur dan terukur memenuhi dengan
 adalah sekolah yang siswanya indikator, bila menanyakan
melakukan aktifitas fisik (olahraga) item pertanyaan kepada guru
dengan waktu dan jadwal yang terpenuhi atau dan siswa
ditentukan seperti ada kegiatan dijawab “YA” tentang jadwal
senam sebelum mulai belajar dan olahraga di
atau masing-masing siswa memiliki sekolah
jadwal pelajaran olahraga setiap
minggu.
5 Memberantas jentik Sekolah yang memenuhi indikator Sekolah Data diperoleh
nyamuk memberantas jentik nyamuk adalah memenuhi dengan
sekolah yang melakukan kegiatan indikator, bila menanyakan
rutin setiap minggu, untuk item pertanyaan kepada guru
membersihkan bak mandi dan terpenuhi atau dan siswa
penampungan air lainnya, menutup dijawab “YA” tentang
penampungan air dan mengubur kegiatan
barang bekas di lingkungan pemberantasan
sekolah. sarang nyamuk
6 Tidak merokok di Sekolah yang memenuhi indikator Sekolah Data diperoleh
sekolah tidak merokok di sekolah adalah memenuhi dengan
sekolah dengan siswa dan guru indikator, bila menanyakan
yang tidak merokok di lingkungan item pertanyaan kepada guru
sekolah setiap harinya terpenuhi atau dan siswa
dijawab “YA” tentang
kebiasaan
merokok di
sekolah
7 Menimbnag berat Sekolah yang memenuhi indikator Sekolah Data diperoleh
badan dan mengukur menimbang berat badan dan memenuhi dengan
tinggi badan mengukur tinggi badan adalah indikator, bila pengamatan
sekolah yang melaksnakan kegiatan item pertanyaan peralatan
penimbangan berat badan dan terpenuhi atau diruang UKS
pengukuran tinggi badan diruang dijawab “YA” dan
UKS minimal 6 bulan sekali menanyakan
kepada guru
serta siswa
tentang
kegiatan
penimbangan
dan
pengukuran
tinggi badan
disekolah
8 Membuang sampah Sekolah yang memenuhi indikator Sekolah Data diperoleh
pada tempatnya membuang sampah pada memenuhi dengan
tempatnya adalah sekolah yang : indikator, bila pengamatan
a. Memiliki tempat item pertanyaan keberadaan
penampungan sampah terpenuhi atau bak sampah
 sementara (bak sampah) dijawab “YA” sampah di
disetiap ruangan kelas kelas,
b. Siswa dsn guru selslu buang kebersihan
sampah pada tempat lingkungan
sampah (bak sampah), sekolah dan
sehingga tidak ada sampah menanyakan
berserakan di lingkungan kepada guru
sekolah serta siswa
tentang
kebiasaan
buang sampah
KODE PENGISIAN KUESIONER PHBS
TATANAN RUMAH TANGGA
(Untuk Individu / KK)
Kolom 1 Nomor urut anggota rumah tangga
Kolom 2 Nama anggota rumah tangga
Kolom 3 Jenis Kelamin
1 = Laki-laki
2 = Perempuan
Kolom 4 Umur (diisikan dalam tahun), Kecuali
untuk bayi berumur kurang dari 1
tahun,isikan sesuai umur dalam bulan
Kolom 5 Hubungan dengan kepala rumah tangga
1= Kepala Rumah Tangga
2= Isteri / suami
3= Anak
4= Menantu
5= Cucu
6= Orang tua / mertua
7= Famili Lain
8= Pembantu rumah tangga
9= Lainnya
Kolom 6 Jenis Pekerjaan
1= Tidak Bekerja
2= Penghasilan tidak tetap (buruh/kuli
bangunan, dll)
3= Nelayan
4= Petani pemilik
5= Pedagang/wiraswasta
6= PNS/TNI/Polri/BUMN/Pensiunan
7= Karyawan Swasta
Kolom 7 Tingkat Pendidikan
1= Tidak Sekolah
2= Tidak/belum tamat SD
3= Tamat Sd/Madrasah Ibtidaiyah
4= Tamat SLTP/Madrasah Tsanawiyah
5= Tamat SLTA/Madrasah Aliyah
6= Tamat Perguruan Tinggi
Kolom 8 Penghasilan sebulan (dalam Rupiah)
Isikan besarnya penghasilan anggota
rumah tangga
Kolom 9 Persalinan
Ditanyakan kepada wanita yang pernah
menikah apakah persalinan pada balita
termuda ditolong oleh bidan atau tenaga
Kolom 10 ASI Eksklusif
Disikan pada baris anggota rumah tangga
berumur kurang 1 tahun dan ditanyakan
apakah bayi ketika berumur 0-6 bulan
hanya diberikan ASI saja sejak lahir
sampai 24 jam terakhir
0= Tidak
1= Ya
Kolom 11 Menimbang
Disikan pada baris anggota rumah tangga
berumur 1 bulan sampai 5 tahun dan
ditanyakan apakah bayi atau balita
tersebut selama tiga bulan terakhir
ditimbang berat badannya rutin setiap
bulan
0= Tidak
1= Ya
Kolom 12 Cuci Tangan
Ditanyakan kepada anggota rumah
tangga berumur 10 tahun ke atas, apakah
mencuci tangan dengan air bersih dan
sabun sebelum makan dan setelah buang
air besar
0= Tidak
1= Ya
Kolom 13 Air Bersih
Ditanyakan kepada Kepala Rumah
Tangga, apakah di rumah tersedia dan
menggunakan air bersih untuk keperluan
rumah tangga sehari-hari
0= Tidak
1= Ya
Kolom 14 Jamban
Ditanyakan kepada Kepala Rumah
Tangga, apakah di rumah tersedia
jamban dan menggunakan jamban
apabila buang air besar (BAB)
0= Tidak
1= Ya
Kolom 15 Pemberantasan Sarang Nyamuk(PSN)
Ditanyakan kepada Kepala Rumah
 kesehatan lain Tangga, apakah ada kebiasaaan untuk
menguras bak mandi setiap minggu,
menutup bak penampungan air,
mengubur barang-barang bekas
0= Tidak
1= Ya
Kolom 16 Makan Sayur dan Buah
Ditanyakan kepada anggota rumah
tangga berumur 10 tahun ke atas,
apakah mengkonsumsi minimal 3 porsi
sayur dan 2 porsi buah atau sebaliknya
setiap hari dalam seminggu terakhir
0= Tidak
1= Ya
Kolom 17 Aktifitas Fisik
Ditanyakan kepada anggota rumah
tangga berumur 10 tahun ke atas,
apakah melakukan aktifitas fisik 30 menit
setiap hari dalam seminggu terakhir
0= Tidak
1= Ya
Kolom 18 Tidak Merokok
Ditanyakan kepada anggota rumah
tangga berumur 10 tahun ke atas,
apakah tidak merokok dalam sebulan
terakhir
0= Tidak
1= Ya
Kolom 19 Tidak merokok dalam rumah
Apabila ada anggota rumah tangga
merokok, tanyakan lagi apakah merokok
di luar rumah
0= Tidak
1= Ya

Catatan :
Untuk pengisian kolom 13 s/d 15, dapat dilakukan dengan cara observasi/pengamatan terhadap
ketersediaan jamban, air bersih, kebersihan tempat penampungan air dan lingkungan sekitar rumah.
PEDOMAN PENGISIAN KUESIONER PHBS

TATANAN RUMAH TANGGA

(Untuk Individu / KK)

No Indikator Pertanyaan Definisi Operasional Keterangan

1 Pertolongan Apakah pada Adakah tindakan pertolongan Berlaku untuk seluruh
Persalinan oleh persalinan termuda yang dilakukan bidan/nakes keluarga yang
Tenaga Ibu ditolong oleh lainnya pada prosese lahirnya mempunyai balita
Kesehatan bidan atau tenaga janin dari kandungan ke dunia Pendekatan perilaku
kesehatan lain ? luar, dimulai dari tanda-tanda terkini (Current
lahirnya bayi, pemotongan tali behavior)
pusar dan keluarnya plasenta.
Nakes lainnya : dokter umum,
dokter spesialis kandungan.
2 Bayi diberi ASI Apakah bayi umur Bayi umur 0-6 bulan yang Berlaku untuk semua
Eksklusif 0-6 bulan dibri Air hanya mendapat ASI saja sejak keluarga yang
Susu Ibu (ASI) saja. lahir sampai 24 jam terakhir. mempunyai bayi
Sejak lahir sampai berumur < 1 tahun
24 jam terakhir ? Sampai 24 jam
terakhir pada saat
dilakukan wawancara
Pendekatan perilaku
terkini (Current
behavior)
3 Menimbang Bayi Apakah bayi atau Kebiasaan menimbang bayi Berlaku untuk semua
atau Balita balita dalam tiga dan balita setiap bulan pada keluarga yang
bulan terakhir tiga bulan terkhir mempunyai bayi atau
ditimbang setiap balita
bulan ? Pendekatan perilaku
terkini (Current
behavior)
4 Menggunakan air Apakah untuk Rumah tangga dengan Hanya ditanyakan
bersih keperluan rumah menggunakan air bersih : kepada kepala
tangga sehari-hari Apabila untuk kebutuhan keluarga
menggunakan air sehari-hari menggunakan air Lakukan observasi
bersih ? bersih yang dapat meliputi air terhadap sumber air
PDAM, air pompa, sumur bersih yang di
terlindung, mata air, gunakan.
penampungan air hujan yang
berjarak minimal 10 m dari
tempat penampungan kotoran
atau limbah.
5 Mencuci tangan Apakah sebelum Individu dalam rumah tangga Ditanyakan pada
dengan air bersih makan dan atau yang berumur > 10 tahun setiap individu yang
 dan sabun setelah buang air mempunyai kebiasaan berumur 10 tahun ke
besar, dll, anggota mencuci tangan dengan air atas
rumah tangga bersih dan sabun sebelum
mencuci tangan makan /menyuapi anak atau
dengan air bersih sebelum menjamah atau
dan sabun ? memegang makanan, sesudah
buang air besar/menceboki
anak, setelah membuang
kotoran/sampah, setelah
membuang igus dll.
6 Menggunakan Apakah tersedia Rumah tangga dengan Hanya ditanyakan
jamban sehat (memiliki atau ketersediaan jamban : kepada kepala
menggunakan) Apabila memiliki atau keluarga
jamban di rumah menggunakan jamban dengan Lakukan observasi ada
tangga ? septiktank atau lubang tidaknya jamban
penampungan kotoran
sebagai pembuangan aktif
7 Memberantas Apakah dilakukan Anggota rumah tangga Hanya ditanyakan
jentik di rumah upaya untuk mempunyai kebiasaan kepada kepala
memberantas menguras bak mandi setiapa keluarga
jentik di lingkungan minggu, menutup bak Pendekatan panutan
rumah ? penampungan air, mengubur keteladanan (role
barang-barang bekas modeling)
8 Makan sayur dan Apakah ART makan Anggota rumah tangga umur > Ditanyakan pada
buah setiap hari sayur dan buah 10 tahun ke atas yang setiap individu yang
setiap hari mengkonsumsi minimal 3 berumur 10 tahun ke
porsi sayur dan 2 porsi buah atas
atau sebaliknya setiap hari Ukuran 3 porsi sayur
dalam seminggu terakhir dan 2 porsi buah atau
Rumah tangga mengkonsumsi sebaliknya merjuk
sayur buah : kartu sayur dan buah.
Apabila salah satu ART 10 Pendekatan panutan
tahun ke atas dalam seminggu keteladanan (role
terakhir mengkonsumsi modeling)
minimal 3 porsi sayur dan 2
pirsi buah atau sebaliknya
setiaphari
9. Melakukan Apakah ART Anggota rumah tangga umur Ditanyakan pada
aktifitas fisik melakukan aktifitas >10 tahun ke atas dalam setiap individu yang
setiap hari fisik / olahraga seminggu terakhir melakukan berumur 10 tahun ke
secara teratur aktifitas fisik / olahraga sedang atas
setiap hari atau berat minimal 30 menit Aktifitas sedang :
setiap hari menyapu, mengepel,
Rumah tangga melakukan jalan kaki, lari,
aktifitas fisik : bermain volley, dll.
Apabila salah satu ART 10 Aktifitas berat :
tahun keatas dalam seminggu mencangkul,
 terakhir melakukan aktifitas
fisik / olahraga sedang atau
berat minimal 30 menit setiap
hari
10. Tidak merokok Apakah anggota Anggota rumah tangga umur
rumah tangga tidak 10 tahun ke atas yang tidak
merokok merokok selama 1 bulan
Apakah tidak terakhir
merokok di dalam Anggota rumah tangga umur
rumah 10 tahun ke atas yang tidak
merokok dalam rumah
selama 1 bulan terakhir
Rumah Tangga tidak merokok
Apabila tidak ada ART umur 10
tahun ke atas yang merokok di
dalam rumah
mengangkat beban,
sepak bola, dll
(merujuk kartu
aktifitas fisik)
Pendekatan panutan
keteladanan (role
modeling)
Ditanyakan pada
setiap individu yang
berumur 10 tahun ke
atas
Pendekatan
keterpaparan ART lain
terhadap asap rokok.