Kriteria Penilaian Desa Siaga

Dukungan dana
untuk kegiatan
kesehatan di
desa
No Desa Peran serta Peraturan Kepala Ket
Forum Kader Kemudahan Posyandu dan - Pemdes masyarakat dan Desa atau Pembianaan
Masyarakat Kesehatan akses pelayanan UKBM lainnya organisasi peraturan PHBS di Rumah Strata Desa Siaga
Desa dasar aktif Tangga
- kemasyarakatan Bupati/walikota
Masyarakat

- Dunia
1 Usaha

2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst

Mengetahui... ............., 2019

Ka.Puskesmas...... Pengelola Laporan

NIP. NIP.
 STRATA DESA/KELURAHAN SIAGA AKTIF
NO KRITERIA
PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI

Ada,tapi belum Berjalan tapi Berjalan setiap Berjalan setiap

1 Forum Desa/Kelurahan berjalan belum rutin bulan bulan
setiap tribulan

Kader Pemberdayaan
2 Masyarakat (KPM) atau Kader Sudah ada Sudah ada 6-8
minimal 2 orang orang
Sudah ada 6-8 Sudah ada 9
orang orang atau lebih
Kesehatan
3 Kemudahan akses pelayanan daYa Ya Ya Ya

Posyandu dan UKBM lainnya Posyandu ya, Posyandu ya, 2 Posyandu ya, 3 Posyandu ya, 4
4 UKBM lainnya UKBM lainnya UKBM lainnya UKBM lainnya
aktif belum aktif belum aktif belum aktif belum aktif

Dukungan dana untuk Sudah ada

kegiatan kesehatan di desa Sudah ada dana dana dari Sudah ada dana
Sudah ada dana dari emerintah emerintah dari emerintah
5 - Pemdes daripemerintah desa dan 1 desa dan 2 desa dan 3
- Masyarakat desa sumber dana sumber dana
lainnya sumber dana lainnya
- Dunia Usaha lainnya

Ada peran aktif Ada peran aktif

Ada peran aktif Ada peran aktif dari dari masyarakat
Peran serta masyarakat dan dari masyarakat dari masyarakat masyarakat
dan belum ada 1 dan belum ada dan belum ada
6
organisasi kemasyarakatan dan belum ada peran 2 ormas
peran ormas peran ormas
peran 2 ormas atau lebih

7
Peraturan Kepala Desa atau Belum ada Ada tapi belum Ada dan sudah Ada dan sudah
peraturan Bupati/walikota direalisasikan direalisasikan direalisasikan

Pembinaan PHBS Pembinaan PHBS Pembinaan Pembinaan PHBS

Pembianaan PHBS di Rumah kurang dari 20% minimal 20% PHBS minimal minimal 70%
8
Tangga rumah tangga rumah tangga 40% rumah rumah tangga
yang ada yang ada tangga yang yang ada
ada

Keterangan :
Strata Pratama : memenuhi indikator 1 s/d 4
Strata Madya : memenuhi indikator 1 s/d 4 dan 2 (dua) indikator tambahan
Strata Purnama : memenuhi semua (8) indikator
Strata Mandiri : memenuhi semua (8) indikator
Desa siaga aktif : memenuhi indikator 1 s/d 5