Indikator PHBS RT

KARTU RUMAH TANGGA BER-PHBS
PROVINSI : RT/RW :
KABUPATEN/KOTA : NO.ID RUMAH TANGGA :
KECAMATAN : NAMA KEPALA RUMAH TANGGA :
DESA/KELURAHAN : TAHUN :
INDIKATOR PHBS RT Klasifikasi PHBS RT

HUB.DG
JENIS KEPALA APAKAH TINGKAT PENGHASILAN PERSALI ASI TIMBAN TDK
NO. NAMA KK UMUR PENDIDI SEBULAN AIR JAMBAN PEMB SAYUR AKTIFITAS FISIK MEROKOK
KELAMIN RUMAH BEKERJA
KAN (RP) NAN EKSKLU GAN CTPS BER PHBS TIDAK BER-
TANGGA BERSIH SEHAT JENTIK &BUAH DLM RMH PHBS
NAKES SIF BALITA
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
NILAI RUMAH TANGGA
........................., .....................................
Yang melakukan pendataan
(petugas puskesmas/kader)*
(..................................)
FORMAT PELAPORAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) DI RUMAH TANGGA TINGKAT KECAMATAN
TAHUN ...................
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
INDIKATOR PHBS RT KLASIFIKASI

JML RMH
NO. NAMA DESA TANGGA YG PERSALINAN PENIMBANGAN AKTIFITAS TDK MEROKOK RMH TANGGA RMH TANGGA
ASI EKSKLISIF AIR BERSIH JAMBAN SEHAT CTPS PEMB JENTIK SAYUR&BUAH
DIPANTAU NAKES BALITA FISIK DLM RUMAH BER-PHBS TDK BER-PHBS
JML % JML % JML % JML % JML % JML % JML % JML % JML % JML % JML % JML %
NILAI PHBS DI TINGKAT KECAMATAN
.............................., .....................................
...................................................
(........................................)
KUESIONER PENGKAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)
TATANAN TEMPAT - TEMPAT UMUM
Tempat Umum : Pasar/ Tempat Ibadah

Alamat :
Indikator PHBS Tempat - Tempat Umum
Apakah dilakukan
Apakah Tempat Apakah Tempat
Apakah tersedia Apakah di tempat upaya untuk
Umum Umum
tempat sampah di umum tidak ada memberantas Jentik
Menggunakan Air Menggunakan/
tempat umum yang merokok di lingkungan
Bersih Tersedia Jamban
Apakah pengunjung tempat umum
No Nama Tempat Umum Klasifikasi
tidak meludah
sembarangan
Observasi sumber air Observasi tempat Observasi bak/
Observasi jamban Observasi puntung
bersih : PDAM atau pembuangan tempat dan
yang digunakan rokok, asbak dan
sumber air bersih sampah, tidak ada penampungan air,
bersih dan sehat bau asap rokok
lainnya sampah berserakan bersih bebas jentik
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak I II III IV
Keterangan
Klasifikasi I Jika jumlah jawaban " Ya " 1-2

Klasifikasi II Jika jumlah jawaban " Ya " 3-4
Klasifikasi III Jika jumlah jawaban " Ya " 5
Klasifikasi IV Jika jumlah jawaban " Ya " 6
…………………..,……………………………
Mengetahui Petugas Survey PHBS
Tempat Umum
………………………………………… ……………………………………………….
TATANAN TEMPAT - TEMPAT UMUM/RUMAH MAKAN
Tempat Umum : Rumah Makan

Alamat :
Apakah dilakukan
Umum Umum
Bersih Tersedia Jamban
Apakah pengunjung tempat umum Tersedia tempat
No Nama Tempat Umum Menutup makanan Klasifikasi
tidak meludah cuci tangan denagn
dan minuman
sembarangan air bersih dan sabun
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak I II III IV
Keterangan

Klasifikasi III Jika jumlah jawaban " Ya " 5-6
Klasifikasi IV Jika jumlah jawaban " Ya " 7-8
…………………..,……………………………
Tempat Umum
………………………………………… ……………………………………………….
Tempat Umum : Pasar/ Tempat Ibadah

Alamat :
Apakah dilakukan
Umum Umum
tempat umum ? yang merokok ? di lingkungan
Jumlah Bersih ? Tersedia Jamban ?
No Nama Tempat Umum Tempat Umum Apakah pengunjung tempat umum ? Klasifikasi
Yang Dipantau tidak meludah
sembarangan ?
Keterangan

…………………..,……………………………
Tempat Umum
………………………………………… ……………………………………………….
Tempat Umum : Rumah Makan

Alamat :
Apakah dilakukan
Umum Umum
tempat umum ? yang merokok ? di lingkungan
Jumlah Bersih ? Tersedia Jamban ?
No Nama Tempat Umum Tempat Umum Apakah pengunjung tempat umum ? Tersedia tempat Klasifikasi
Menutup Makanan
Yang Dipantau tidak meludah cuci tangan dengan
dan Minuman
Observasi sumber air Observasi jamban Observasi tempat Observasi puntung sembarangan ? air dan sabun
bersih : PDAM atau yang digunakan pembuangan rokok, asbak dan Observasi bak/
sumber air bersih bersih dan sehat sampah, tidak ada bau asap rokok tempat dan
lainnya sampah berserakan penampungan air,
bersih bebas jentik
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak I II III IV
Keterangan

…………………..,……………………………
Tempat Umum
………………………………………… ……………………………………………….
NA
TATANAN TEMPAT KERJA
Tempat Kerja : ………………………………………………………………….....

Alamat :
Indikator PHBS Tempat Kerja
Apakah pekerja Apakah dilakukan Apakah di tempat

Apakah pekerja mencuci tangan upaya untuk kerja menggunakan Apakah pekerja BAB Apakah pekerja
tidak merokok di dengan air bersih memberantas jentik sarana air bersih dan BAK di jamban / membuang sampah
tempat kerja? Apakah pekerja mengalir dan di lingkungan yang memenuhi toilet ? pada tempatnya?
Jumlah Apakah pekerja sabun? tempat kerja? syarat?
No. Nama Tempat Kerja Tempat Kerja membeli dan Klasifikasi
melakukan olah
Yang Dipantau mengkomsumsi
raga/aktifitas fisik
makanan dari
secara teratur
tempat kerja? Observasi
Observasi fasilitas Observasi
Observasi puntung bak/tempat Observasi sumber air
cuci tangan toilet/jamban yang Observasi : tidak ada
rokok, asbak dan penampungan air bersih : PDAM, atau
dilengkapi air bersih digunakan bersih sampah berserakan
bau asap rokok :bersih dan bebas sumber air lainnya
mengalir dan sabun dan sehat
jentik
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak I II III
Keterangan

…………………..,……………………………
Tempat Umum
………………………………………… ……………………………………………….
Tempat Kerja : ………………………………………………………………….....

Alamat :

Apakah pekerja
menggunakan Alat
Apakah pekerja Pelindung Diri
Jumlah tempat kerja? Apakah pekerja mengalir dan di lingkungan yang memenuhi toilet ? pada tempatnya?
membeli dan (APD)?
No. Nama Tempat Kerja Tempat Kerja melakukan olah sabun? tempat kerja? syarat? Klasifika
makanan dari
secara teratur
tempat kerja?
Observasi
Observasi puntung bak/tempat Observasi sumber air Observasi : pekerja
rokok, asbak dan penampungan air bersih : PDAM, atau menggunakan APD
bau asap rokok :bersih dan bebas sumber air lainnya saat bekerja
jentik
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak I
Keterangan

…………………..,……………………………
Tempat Umum
………………………………………… ……………………………………………….
asi
IV
Klasifikasi
II III IV
Tempat Kerja : ………………………………………………………………….....

Alamat :
Apakah dilakukan
Umum Umum
Jumlah Bersih Tersedia Jamban
Apakah pengunjung tempat umum
No. Nama Tempat Kerja Tempat Kerja Klasifikasi
Yang Dipantau tidak meludah
sembarangan
Keterangan

…………………..,……………………………
Tempat Umum
………………………………………… ……………………………………………….
Tempat Kerja : ………………………………………………………………….....

Alamat :

Apakah pekerja
menggunakan Alat
membeli dan (APD)?
No. Nama Tempat Kerja Tempat Kerja melakukan olah sabun? tempat kerja? syarat? Klasifika
makanan dari
secara teratur
jentik
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak I
Keterangan

…………………..,……………………………
Tempat Umum
………………………………………… ……………………………………………….
Klasifikasi
II III IV
TATANAN INSTITUSI KESEHATAN
Institusi Kesehatan : …………………………………….

Alamat : …………………………………….
Indikator PHBS Tatanan Kesehatan
Apakah tersedia
Nama Institusi Apakah Institusi Apakah tenaga Apakah petugas dan Apakah petugas dan Apakah petugas
No tempat Apakah petugas Klasifikasi
Kesehatan Kesehatan kesehatan mencuci pengunjung buang pengunjung tidak melakukan
pembuangan kesehatan tidak ada
menggunakan air tangan dengan air air besar di meludah pemberantasan
sampah di institusi yang merokok ?
bersih ? bersih dan sabun ? jamban ? sembarangan ? sarang nyamuk ?
kesehatan ?
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak I II III IV
Keterangan

…………………..,……………………………
Tempat Umum
………………………………………… ……………………………………………….
TATANAN PENDIDIKAN (DI SEKOLAH)
Nama Sekolah : ………………………………………………………………….....

Alamat :
Kecamatan :
Mencuci tangan dengan air bersih yang Olahraga yang teratur Memberantas jentik
Mengkonsumsi jajanan sehat di kantin sekolah Menggunakan jamban yang bersih dan sehat
mengalir dan memakai sabun dan terukur nyamuk
a. Semua kelas a.Sekolah memiliki b. Kantin sekolah c. Semua siswa a. Sekolah memiliki b. Jamban sekolah c. Semua siswa Ada kegiatan
memiliki sarana cuci kantin menyediakan membeli dan jamban sesuai terpelihara (bersih menggunakan sekolah (siswa dan
tangan dilengkapi makanan tanpa mengkomsumsi dengan ratio jumlah dan tidak berbau) jamban untuk BAB di guru) setiap minggu,
Jumlah sabun pengawet dan selalu jajanan yang siswa sekolah Semua siswa untuk
No. Nama Sekolah Sekolah yang tertutup sehingga disediakan di kantin melakukan aktifitas membersihkan bak
dipantau b. Semua siswa tidak dihinggapi lalat sekolah fisik (olahraga)dengan mandi dan
selalu melakukan waktu dan jadwal yang penampungan air
cuci tangan pakai ditentukan, (ada lainnya, menutup
sabun di sekolah kegiatan senam penampungan air
( sebelum makan, sebelum mulai belajr dan mengubur
setelah BAB atau dan atau masing- barang bekas
setiap tangan kotor ) masing siswa memiliki
jadwal olahraga setiap
minggu
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya
Kriteria Klasifikasi PHBS Sekolah :
1. Sekolah Sehat (Klasifikasi Biru), Bila semua Indikator PHBS Sekolah (8 Indikator terpenuhi atau di jawab "Ya")
2. Sekolah Klasifikasi Hijau, Bila Indikator yang terpenuhi atau dijawab "Ya" antara 6-7 indikator
3. Sekolah Klasifikasi Kuning, Bila Indikator yang terpenuhi atau dijawab "Ya" antara 4-5 indikator
4. Sekolah Klasifikasi Merah, Bila Indikator yang terpenuhi atau dijawab "Ya" antara 1-3 indikator
Mengetahui
Tempat Umum
…………………………………………

Tempat Kerja : ………………………………………………………………….....

Alamat :

Apakah pekerja
menggunakan Alat
membeli dan (APD)?
No. Nama Tempat Kerja Tempat Kerja melakukan olah sabun? tempat kerja? syarat?
makanan dari
secara teratur
jentik
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya
Keterangan

…………………..,……………………………
Tempat Umum
………………………………………… ……………………………………………….
Menimbang berat
emberantas jentik Tidak merokok di badan dan
Membuang sampah pada tempatmnya
nyamuk sekolah mengukur tinggi
badan
a kegiatan Tdak ada siswa dan Ada kegiatan siswa a. Semua kelas b. Semua siswa dan
kolah (siswa dan guru merokok di untuk menimbang memiliki tempat guru selalu buang
ru) setiap minggu, lingkungan sekolah berat badan dan penampungan sam-pah pada
tuk setiap hari mengukur tinggi sampah sementara tempat sampah (bak
embersihkan bak badan diruang UKS (bak sampah) sampah)
ndi dan minimal 6 bulan
nampungan air sekali
nnya, menutup
nampungan air
n mengubur
rang bekas
Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

…………………..,……………………………
Petugas Survey PHBS
……………………………………………….
Apakah pekerja
enggunakan Alat
Pelindung Diri
(APD)?
Klasifikasi
bservasi : pekerja
enggunakan APD
saat bekerja
Tidak I II III IV

Indikator PHBS RT

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Indikator PHBS RT

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KARTU RUMAH TANGGA BER-PHBS

INDIKATOR PHBS RT Klasifikasi PHBS RT

INDIKATOR PHBS RT KLASIFIKASI

NILAI PHBS DI TINGKAT KECAMATAN

Tempat Umum : Pasar/ Tempat Ibadah

Indikator PHBS Tempat - Tempat Umum

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak I II III IV

Klasifikasi I Jika jumlah jawaban " Ya " 1-2

Tempat Umum : Rumah Makan

Indikator PHBS Tempat - Tempat Umum

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak I II III IV

Klasifikasi I Jika jumlah jawaban " Ya " 1-2

Tempat Umum : Pasar/ Tempat Ibadah

Indikator PHBS Tempat - Tempat Umum

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak I II III IV

Klasifikasi I Jika jumlah jawaban " Ya " 1-2

Tempat Umum : Rumah Makan

Indikator PHBS Tempat - Tempat Umum

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak I II III IV

Klasifikasi I Jika jumlah jawaban " Ya " 1-2

Tempat Kerja : ………………………………………………………………….....

Indikator PHBS Tempat Kerja

Apakah pekerja Apakah dilakukan Apakah di tempat

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak I II III

Klasifikasi I Jika jumlah jawaban " Ya " 1-2

Tempat Kerja : ………………………………………………………………….....

Indikator PHBS Tempat Kerja

Apakah pekerja Apakah dilakukan Apakah di tempat

Klasifikasi I Jika jumlah jawaban " Ya " 1-2

Tempat Kerja : ………………………………………………………………….....

Indikator PHBS Tempat Kerja

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak I II III IV

Klasifikasi I Jika jumlah jawaban " Ya " 1-2

Tempat Kerja : ………………………………………………………………….....

Indikator PHBS Tempat Kerja

Apakah pekerja Apakah dilakukan Apakah di tempat

Klasifikasi I Jika jumlah jawaban " Ya " 1-2

Institusi Kesehatan : …………………………………….

Indikator PHBS Tatanan Kesehatan

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak I II III IV

Klasifikasi I Jika jumlah jawaban " Ya " 1-2

Nama Sekolah : ………………………………………………………………….....

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya

Kriteria Klasifikasi PHBS Sekolah :

KUESIONER PENGKAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

Tempat Kerja : ………………………………………………………………….....

Indikator PHBS Tempat Kerja

Apakah pekerja Apakah dilakukan Apakah di tempat

Klasifikasi I Jika jumlah jawaban " Ya " 1-2

Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Anda mungkin juga menyukai