KUESIONER PENGKAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

TATANAN TEMPAT-TEMPAT UMUM

Tempat umum : Pasar/ Tempat Ibadah / Rumah Makan………………………..

Alamat : ………………………….

JAWABAN
NO PERTANYAAN
YA TIDAK
1 Apakah tempat umum menggunakan air bersih ?
(observasi sumber air bersih : PDAM atau sumber air bersih
lainnya)
2 Apakah tempat umum menggunakan/tersedia jamban ?
(observasi jamban yang digunakan bersih dan sehat)
3 Apakah tersedia tempat sampah ditempat umum ?
(observasi tempat pembuangan sampah, tidak ada sampah
berserakan)
4 Apakah di tempat umum tidak ada yang merokok ?
(observasi puntong rokok, asbak dan bau asap rokok)
5 Apakah pengunjung tidak meludah sembarangan?
6 Apakah dilakukan upaya untuk memberantasa jentik di
lingkungan tempat umum ?
(observasi bak/tempat danpenampungan air : bersih bebas
jentik)
Khusus untuk Indikator Rumah makan terdapat tambahan 2
indikator yaitu :
7 Tersedia tempat cuci tangan dengan air bersih dan sabun
8 Menutup makanan dan minuman
JUMLAH
Keterangan

Klasifikasi I Jika jumlah jawaban “Ya” 1-2

Klasifikasi II Jika jumlah jawaban “Ya” 3-4
Klasifikasi III Jika jumlah jawaban “Ya” 5
Klasifikasi IV Jika jumlah jawaban “Ya” 6
* Khusus untuk Indikator Rumah Makan Klasifikasinya :

Klasifikasi I Jika jumlah jawaban “Ya” 1-2

Klasifikasi II Jika jumlah jawaban “Ya” 3-4
Klasifikasi III Jika jumlah jawaban “Ya” 5-6
Klasifikasi IV Jika jumlah jawaban “Ya” 7-8

Mengetahui, Calang, ………………………..

Tempat Umum Petugas Survey PHBS

………………………………………. ………………………………………………
 KUESIONER PENGKAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

TATANAN TEMPAT KERJA

Tempat Kerja : …………………………………………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………………………………………

JAWABAN
NO PERTANYAAN
YA TIDAK
1 Apakah pekerja tidak merokok di tempat kerja
(observasi puntong rokok, asbak dan bau asap rokok)
2 Apakah pekerja membeli dan mengkomsumsi makanan dari
tempat kerja?
3 Apakah pekerja melakukan olah raga/aktifitas fisik secara
teratur
4 Apakah pekerja mencuci tangan dengan air bersih mengalir dan
sabun?
(observasi fasilitas cuci tangan dilengkapi air bersih mengalir dan
sabun)
5 Apakah dilakukan upaya untuk memberantas jentik di
lingkungan tempat kerja ?
(observasi bak/tempat penampungan air: bersih dan bebas
jentik)
6 Apakah di tempat kerja menggunakan sarana air bersih yang
memenuhi syarat?
(observasi sumber air bersih : PDAM, atau sumber air lainnya)
7 Apakah pekerja BAB dan BAK di jamban/toilet ?
(observasi toilet/jamban yang digunakan bersih dan sehat)
8 Apakah pekerja membuang sampah pada tempatnya ?
(observasi : tidak ada sampah berserakan)
Khusus untuk Pabrik terdapat tambahan 1 indikartor yaitu :
9 Apakah pekerja menggunakan Alat Pelindung Diri (APD) ?
(observasi : pekerja menggunakan APD saat bekerja)
JUMLAH
Keterangan

Klasifikasi I Jika jumlah jawaban “Ya” 1-2

Klasifikasi II Jika jumlah jawaban “Ya” 3-4
Klasifikasi III Jika jumlah jawaban “Ya” 5-6
Klasifikasi IV Jika jumlah jawaban “Ya” 7-8
* Khusus untuk Indikator Pabrik Klasifikasinya :

Klasifikasi I Jika jumlah jawaban “Ya” 1-2

Klasifikasi II Jika jumlah jawaban “Ya” 3-4
Klasifikasi III Jika jumlah jawaban “Ya” 5-7
Klasifikasi IV Jika jumlah jawaban “Ya” 8-9
Mengetahui, Calang, ………………………..
Tempat Umum Petugas Survey PHBS

………………………………………. ………………………………………………
 KUESIONER PENGKAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

TATANAN INSTITUSI KESEHATAN

Institusi Kesehatan : ………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………

JAWABAN
NO PERTANYAAN
YA TIDAK
1 Apakah Institusi Kesehatan menggunakan air bersih ?
2 Apakah tenaga kesehatan mencuci tangan dengan air bersih dan
sabun ?
3 Apakah petugas dan pengunjung buang air besar di jamban ?
4 Apakah tersedia tempat pembuangan sampah di institusi
kesehatan ?
5 Apakah petugas kesehatan tidak ada yang merokok ?
6 Apakah petugas dan pengunjung tidak meludah sembarangan ?
7 Apakah petugas melakukan pemberantasan sarang nyamuk ?
JUMLAH

Keterangan

Klasifikasi I Jika jumlah jawaban “Ya” 1-2

Klasifikasi II Jika jumlah jawaban “Ya” 3-4
Klasifikasi III Jika jumlah jawaban “Ya” 5-6
Klasifikasi IV Jika jumlah jawaban “Ya” 7

Mengetahui, Calang, ………………………..

Tempat Umum Petugas Survey PHBS

………………………………………. ………………………………………………
 KUESIONER PENGKAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

TATANAN INSTITUSI PENDIDIKAN

Nama Sekolah : ………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………

JAWABAN
NO PERTANYAAN
YA TIDAK
1 Murid/siswa mencuci tangan dengan air bersih dan sabun
Di sekolah tersedia washtafel/tempat cuci tangan dengan air mengalir dan
sabun
2 Murid/siswa mengkonsumsi jajanan sehat di kantin sekolah
Syarat jajanan sehat :
Warnanya tidak mencolok, rasanya tidak terlalu gurih, baunya tidak tengik
atau apek, tidak kadaluarsa (makanan kemasan), wadah tempat penyajian
bersih, penjual jajanan dalam kondisi sehat (kuku bersih, tidak sakit batuk,
gatal-gatal)
3 Murid/siswa menggunakan jamban/toilet yang bersih dan sehat
Tersedia jamban/toilet yang bersih dan sehat artinya lantai selalu bersih dan
tidak ada genangan air, tidak ada serangga dan binatang pengerat, mudah
dibersihkan, tersedia air bersih, sabun, tersedia tempat sampah
4 Murid/siswa melakukan olah raga yang teratur dan terukur
Olah raga yang baik dan benar yaitu olah raga yang dilakukan secara teratur
dan terukur.
Teratur artinya rutin dilakukan, terukur artinya lamanya/waktu yang
digunakan pada saat berolahraga ditandai dengan adanya jadwal olah raga
yang dijadwalkan rutin oleh sekolah setiap minggu
5 Apakah ada upaya pemberantasan jentik di sekolah
Sekolah bebas jentik nyamuk DBD artinya penampungan air /bak mandi / WC
tidak ada jentik. Kegiatan PSN terjadwal minimal 1 kali seminggu
6 Tidak ada Murid/siswa, guru yang merokok di sekolah
Lingkungan Sekolah bebas asap rokok (tidak ada murid/siswa dan guru
merokok di sekolah), adanya larangan merokok di sekolah yang dibuktikan
dengan himbauan dilarang merokok di ruangan / area sekolah pleh pimpinan,
serta adanya media promosi tentang larangan merokok di lingkungan sekolah.
7 Murid/siswa menimbang berat badan dan mengukur tinggi badan setiap 6
bulan sekali
Masing-masing Murid/siswa mempunyai Buku KMS Anak Sekolah, ada jadwal
untuk pemeriksaan rutin anak sekolah
8 Murid/siswa membuang sampah pada tempatnya
Tersedia tempat sampah yang memenuhi syarat artinya tempat sampah
bersih, tertutup, ada pemisahan antara sampah basah dan kering.
JUMLAH
 Keterangan

Klasifikasi I Jika jumlah jawaban “Ya” 1-2

Klasifikasi II Jika jumlah jawaban “Ya” 3-4
Klasifikasi III Jika jumlah jawaban “Ya” 5-6
Klasifikasi IV Jika jumlah jawaban “Ya” 7-8

Mengetahui, Calang, ………………………..

Tempat Umum Petugas Survey PHBS

………………………………………. ………………………………………………
KODE PENGISIAN KUESIONER PHBS
TATANAN RUMAH TANGGA
(Untuk Individu / KK)
Kolom 1 Nomor urut anggota rumah tangga
Kolom 2 Nama anggota rumah tangga
Kolom 3 Jenis Kelamin
1 = Laki-laki
2 = Perempuan
Kolom 4 Umur (diisikan dalam tahun), Kecuali
untuk bayi berumur kurang dari 1
tahun,isikan sesuai umur dalam bulan
Kolom 5 Hubungan dengan kepala rumah tangga
1= Kepala Rumah Tangga
2= Isteri / suami
3= Anak
4= Menantu
5= Cucu
6= Orang tua / mertua
7= Famili Lain
8= Pembantu rumah tangga
9= Lainnya
Kolom 6 Jenis Pekerjaan
1= Tidak Bekerja
2= Penghasilan tidak tetap (buruh/kuli
bangunan, dll)
3= Nelayan
4= Petani pemilik
5= Pedagang/wiraswasta
6= PNS/TNI/Polri/BUMN/Pensiunan
7= Karyawan Swasta
Kolom 7 Tingkat Pendidikan
1= Tidak Sekolah
2= Tidak/belum tamat SD
3= Tamat Sd/Madrasah Ibtidaiyah
4= Tamat SLTP/Madrasah Tsanawiyah
5= Tamat SLTA/Madrasah Aliyah
6= Tamat Perguruan Tinggi
Kolom 8 Penghasilan sebulan (dalam Rupiah)
Isikan besarnya penghasilan anggota
rumah tangga
Kolom 9 Persalinan
Ditanyakan kepada wanita yang pernah
menikah apakah persalinan pada balita
termuda ditolong oleh bidan atau tenaga
kesehatan lain
Kolom 10 ASI Eksklusif
Disikan pada baris anggota rumah tangga
berumur kurang 1 tahun dan ditanyakan
apakah bayi ketika berumur 0-6 bulan
hanya diberikan ASI saja sejak lahir
sampai 24 jam terakhir
0= Tidak
1= Ya
Kolom 11 Menimbang
Disikan pada baris anggota rumah tangga
berumur 1 bulan sampai 5 tahun dan
ditanyakan apakah bayi atau balita
tersebut selama tiga bulan terakhir
ditimbang berat badannya rutin setiap
bulan
0= Tidak
1= Ya
Kolom 12 Cuci Tangan
Ditanyakan kepada anggota rumah
tangga berumur 10 tahun ke atas, apakah
mencuci tangan dengan air bersih dan
sabun sebelum makan dan setelah buang
air besar
0= Tidak
1= Ya
Kolom 13 Air Bersih
Ditanyakan kepada Kepala Rumah
Tangga, apakah di rumah tersedia dan
menggunakan air bersih untuk keperluan
rumah tangga sehari-hari
0= Tidak
1= Ya
Kolom 14 Jamban
Ditanyakan kepada Kepala Rumah
Tangga, apakah di rumah tersedia
jamban dan menggunakan jamban
apabila buang air besar (BAB)
0= Tidak
1= Ya
Kolom 15 Pemberantasan Sarang Nyamuk(PSN)
Ditanyakan kepada Kepala Rumah
Tangga, apakah ada kebiasaaan untuk
 menguras bak mandi setiap minggu,
menutup bak penampungan air,
mengubur barang-barang bekas
0= Tidak
1= Ya
Kolom 16 Makan Sayur dan Buah
Ditanyakan kepada anggota rumah
tangga berumur 10 tahun ke atas,
apakah mengkonsumsi minimal 3 porsi
sayur dan 2 porsi buah atau sebaliknya
setiap hari dalam seminggu terakhir
0= Tidak
1= Ya
Kolom 17 Aktifitas Fisik
Ditanyakan kepada anggota rumah
tangga berumur 10 tahun ke atas,
apakah melakukan aktifitas fisik 30 menit
setiap hari dalam seminggu terakhir
0= Tidak
1= Ya
Kolom 18 Tidak Merokok
Ditanyakan kepada anggota rumah
tangga berumur 10 tahun ke atas,
apakah tidak merokok dalam sebulan
terakhir
0= Tidak
1= Ya
Kolom 19 Tidak merokok dalam rumah
Apabila ada anggota rumah tangga
merokok, tanyakan lagi apakah merokok
di luar rumah
0= Tidak
1= Ya

Catatan :
Untuk pengisian kolom 13 s/d 15, dapat dilakukan dengan cara observasi/pengamatan terhadap
ketersediaan jamban, air bersih, kebersihan tempat penampungan air dan lingkungan sekitar rumah.