FORMAT PEMANTAUAN/ EVALUASI PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

DI TATANAN SEKOLAH
NAMA SEKOLAH :
JUMLAH SAMPLING :
ALAMAT SEKOLAH :
JUMLAH SELURUH SISWA :
JUMLAH SELURUH SISWI :
TANGGAL PEMANTAUAN/ EVALUASI :

NAMA PETUGAS PEMANTAU :

*Sampling per sekolah : minimal 30 murid (variasi siswa dan siswi)

Beri nilai 1 pada jawaban YA, nilai 0 jawaban TIDAK
Untuk kejelasan unsur yang dinilai lihat Definisi Operasional
No Indikator Cara Unsur Dinilai Ya
C Indikator Keluaran

1 Memelihara rambut agar bersih Mengamati keadaan siswa Kebersihan rambut

dan rapih
Kerapihan rambut

2 Memakai pakaian bersih dan Mengamati keadaan siswa Kebersihan pakaian

rapih
Kerapihan pakaian

3 Memelihara kuku agar selalu Mengamati keadaan siswa Kebersihan kuku

pendek dan bersih
Kerapihan kuku

4 Memakai sepatu bersih dan Mengamati keadaan siswa Kebersihan sepatu

rapih
Kerapihan sepatu

5 Mencuci tangan dengan air
mengalir dan sabun
Menanyakan kapan saja
mencuci tangan? Bagaimana
cara mencuci tangan yang
biasa dilakukan? Mengamati
apakah ada tempat cuci tangan
dengan air bersih yang
mengalir dan sabun.
Mencuci tangan dengan air bersih
mengalir dan sabun
Mencuci tangan sebelum makan,
sesudah BAB
Mencuci tangan setiap kali tangan
kotor
Tersedia tempat cuci tangan dengan
air bersih mengalir dan sabun

6 Berolahraga teratur dan terukur Menanyakan berapa kali Melakukan olahraga secara rutin tiap
olahraga dalm seminggu. Amati hari (berbagai jenis olahraga)
sarana olahraga apa saja yang
ada di sekolah Tersedia sarana olahraga

Ada jadwal rutin olahraga bersama

7 Tidak merokok di sekolah Mengamati dan menanyakan Tidak merokok di sekolah

apakah ada yang merokok di
sekolah. Mengamati ada
himbauan tidak merokok.
Mengamati apakah terlihat ada
asbak
Ada himbauan tidak merokok di
sekolah
Tidak disediakan asbak di sekolah

8 Tidak menggunakan NAPZA
Mengamati dan menanyakan
apakah ada yang menggunakan
NAPZA, Mengamati ada
himbauan tidak menggunakan
NAPZA
Tidak ada pengguna NAPZA
Ada himbauan tidak gunakan NAPZA
(media seperti poster, leaflet,
spanduk, kegiatan penyuluhan,
himbauan saat upacara)
8 Tidak menggunakan NAPZA
9 Memberantas jentik nyamuk
10 Menggunakan jamban yang
bersih dan sehat
11 Menggunakan air bersih
12 Membuang sampah ke tempat Mengamati kemana sampah
sampah yang terpilah (sampah dibuang. Mengamati tempat
basah, sampah kering)
13 Mengkonsumsi jajanan sehat
dari kantin sekolah
14 Menimbang berat badan dan Menanyakan apakah dilakukan
mengukur tinggi badan setiap 6 penimbangan BB dan
bulan
Mengamati dan menanyakan
apakah ada yang menggunakan
NAPZA, Mengamati ada Ada himbauan tidak gunakan NAPZA
himbauan tidak menggunakan (media seperti poster, leaflet,
NAPZA spanduk, kegiatan penyuluhan,
himbauan saat upacara)
Menanyakan berapa kali Membersihkan bak mandi/ tempat
seminggu membersihkan/ penampungan air minimal 1 kali/
menyikat bak mandi/ tempat minggu
penampungan air di sekolah.
Mengamati di dalam dan Tidak ditemukan jentik nyamuk di
sekitar lingkungan sekolah sekolah
apakah ada tempat yang
menjadi sarang nyamuk.
Menanyakan kemana BAB/ BAK BAB/ BAK di jamban yang mempunyai
di sekolah. Mengamati jenis leher angsa
jamban, kebersihan jamban
dan septink tank yang ada. * Jamban bersih
tanyakan apakah pernah
disedot 5 th terakhir? Baik : Septink tank dibuat kedap air/
pernah disedot, tidak baik : meresap ke tanah, minimal 10 m dari
Tidak pernah (meresap ke sumber air bersih
tanah)
Tersedia 1 jamban/ orang murid
perempuan dan 1 jamban/ 40 orang
murid laki-laki
Terpisah jamban laki/ perempuan
Menanyakan sumber air bersih Menggunakan air bersih, tersedia
untuk kebutuhan di sekolah. dalam jumlah cukup di penampungan
Mengamati kondisi air dan yang bersih.
sumber air yang dipakai
Sumber air memenuhi syarat
kesehatan
Membuang sampah ke tempat
sampah yang tersedia (terpilah-cek isi
sampah (apakah terpisah tong sampahnya)
antara sampah basah dan
kering, berplastik dan tertutup) Tempat sampah berkantong plastik
agar tidak tercecer dan mudah
dibuang
Tempat sampah tertutup
Mengamati dimana siswa Mengkonsumsi makanan dari kantin
membeli makanan selama di atau tempat jual makanan yang
sekolah. Mengamati sehat/ bawa bekal dari rumah. (fisik)
pengelolaan makanan di
kantin, tempat-tempat
penjualan makanan jajanan di Kantin memilih dan mengelola
sekolah. makanan/ minuman secara sehat.
Tempat/lokasi jual makanan di
sekolah memilih dan mengelola
makanan/ minuman secara sehat.
Disediakan ruangan, alat timbang BB
dan alat ukur TB
pengukuran TB setiap bulan?
Lihat catatan (biasanya di Membuat catatan hasil timbang BB
ruang UKS) dan ukur TB
Hasil BB dan TB dianalisis (cek KMS)
bulan pengukuran TB setiap bulan?
Lihat catatan (biasanya di
ruang UKS)

Hasil BB dan TB ditindaklanjuti (misal

di follow-up ke PKM, pemberian
tablet Fe, dll)
Jumlah Nilai (Keluaran)
% Nilai Keluaran (Jumlah Nilai/39 x 100)
AN SEHAT (PHBS)

Tdk Ket
 FORMAT PENDATAAN PHBS DI TATANAN TEMPAT-TEMPAT UMUM

KABUPATEN/KOTA :
PUSKESMAS :
NAMA TEMPAT IBADAH :
ALAMAT :
TANGGAL PENDATAAN :
PENGUMPUL DATA :

TEMPAT IBADAH
NO INDIKATOR CARA UNSUR YANG DINILAI
YA TIDAK KETERANGAN
1 Menggunakan air Menanyakan kepada Menggunakan air bersih,
bersih jemaah/pengunjung/pengelola tersedia dalam jumlah
tempat ibadah tentang air bersih cukup dipenampungan
yang digunakan berasal dari mana yang bersih

Lihat dan periksa kondisi air dan Sumber air mememuhi

sumber air yang digunakan
2 Menggunakan Menanyakan kepada
jamban sehat jemaah/pengunjung/pengelola
tempat ibadah tentang tempat
buang air besar/buang air kecil
syarat kesehatan
B a b/ B a k di jamban yang
mempunyai leher angsa

Lihat dan periksa jamban dan Membersihkan jamban

septic tank yang ada, juga
kebersihan jamban
Amaati Jamban yang tersedia
apakah terpisah laki2 dan
perempuan
tiap hari, jamban bersih
Septic tank dibuat kedap
air, minimal 10 meter dari
sumber air bersih
Terpisah jamban laki-laki/
perempuan

3 Membuang Menanyakan kepada Membuang sampah

sampah pada jemaah/pengunjung/pengelola ketempat sampah yang
tempatnya tempat ibadah kemana membuang tersedia
sampah

Periksa dan amati tempat sampah Ada tempat sampah

(apakah terpilah, berplastik dan terpilah sampah organik
tertutup) dan anorganik
Ada tempat sampah
berkantong plastik agar
tidak tercecer dan mudah
dibersihkan
 Ada tempat sampah
tertutup
4 Tidak merokok Menanyakan kepada Tidak merokok di tempat
jemaah/pengunjung/pengelola ibadah
tempat ibadah ada yang
merokok/tidak Ada himbauan tidak
merokok
Amati ada yang merokok atau tidak Tidak disediakan tempat
buang rokok/ asbak
5 Tidak meludah Menanyakan kepada Tidak meludah
sembarangan jemaah/pengunjung/pengelola sembarangan
tempat ibadah, adakah yang
meludah di sembarangan tempat.
Amati ada yang meludah
sembarangan atau tidak

Menanyakan apakah ada Ada himbauan tidak

himbauan/ media larangan meludah sembarangan
meludah sembarangan atau tidak

6 Memberantas Menanyakan kepada Ada jadwal untuk

jentik nyamuk jemaah/pengunjung/pengelola membersihkan bak
tempat ibadah berapa kali mandi/tempat
seminggu membersihkan penampungan air minimal
bak/tempat penampungan air 1 kali/minggu

Lihat didalam dan disekitar tempat Tidak ditemukan jentik

ibadah apakah ditemukan jentik nyamuk di lingkungan
nyamuk tempat kerja

Jumlah 0
Jumlah Nilai = (jumlah Ya/17x100) 0.00 0.00

TAMBAHAN INDIKATOR UNTUK TEMPAT IBADAH MESJID

7 Menjaga Tanyakan kepada Ada jadwal rutin untuk
Kebersihan Lantai jemaah/pengunjung/pengelola membersihkan lantai
dan alat Sholat tempat ibadah berapa kali lantai mesjid
dan sajadah dibersihkan serta alat
sholat (seperti mukena, sarung, dll)
Ada jadwal rutin untuk
membersihkan karpet/
sajadah
Ada jadwal rutin untuk
membersihkan alat sholat
(mukena, sarung, dll)
 Jumlah 0
Jumlah Nilai = (jumlah Ya/20x100) 0.00 0.00

TANGGAPAN :

HARAPAN :
 kecamatan

Puskesmas

No

Nama Kelurahan
IDENTITAS

1
JUMLAH RUMAH TANGGA KESELURUHAN

2
JUMLAH RUMAH TANGGA DIPANTAU
TANGGAL PENDATAAN

JUMLAH KK KESELURAHAN
:
NAMA PETUGAS SURVEI :

3
JUMLAH KEPALA KELUARGA DIPANTAU
4

Ada Ibu Bersalin

5

Linakes Persalinan

(%)
6

Bayi < 6 bln

JUMLAH RT/RW/DESA/KELURAHAN/KECAMATAN/KABUPATEN/KOTA

ASI saja
8

Bayi umur 6 - 12 bulan

MEMBERI ASI EKSKLUSIF

Bayi umur 6 - 12 bln Lulus ASI Ekslsif

Ada Bayi dan Balita

10

MENIMBANG

Ditimbang
11
12

Menggunakan air bersih

13

Mencuci Tangan dengan air bersih dan sabun

INDIKATOR PRILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

14

Menggunakan jamban Sehat

REKAP PENDATAAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) RUMAH TANGGA

15

Memberantas Jentik di Rumah

16

Makan buah dan sayur setiap hari

17
Melakukan aktifitas fisik setiap hari

18
Tidak merokok di dalam rumah

19
Ber-PHBS
STATUS
KELUARGA

20
Tidak Ber-PHBS

21
PHBS
Tangga

22
tdak Ber-PHBS
Status Rumah
No Kolom Keterangan
1 Kolom 1 Beri nomor urut mulai dari 1 pada setiap rumah tangga yang dilakukan pendataan
2 Kolom 2 Isi dengan jumlah keluarga pada rumah tangga tersebut
3 Kolom 3 Tulis nama yang menjadi kepala keluarga (orang yang bertanggung jawab terhadap keluar
4 Kolom 4 Beri tanda √ bila ada ibu yang bersalin pada saat pendataan dalam kurun waktu 1 tahun s
5 Kolom 5 Beri tanda √ bila ibu pada kolom 4 melahirkan ditolong oleh dokter/bidan/pendamping b
6 Kolom 6 Tuliskan umur bayi pada saat dilakukan pendataan
7 Kolom 7 Beri tanda √ bila bayi mendapat ASI saja sejak lahir sampai usia bayi pada saat dilakukan p
8 Kolom 8 Isi dengan jumlah bayi umur 6-12 bulan
Isi dengan jumlah bayi yang pada saat pendataan berumur 6-12 bulan serta hanya menda
9 Kolom 9
sampai dengan 180 hari (6 bulan), tidak diberi makan/minum kecuali air putih matang un
10 Kolom 10 Beri tanda √ bila bayi dan balita pada saat pendataan dengan melihat KMS
Beri tanda √ bila bayi dan balita ditimbang setiap bulan dalam 3 bulan terakhir, bila ada sa
11 Kolom 11
setiap bulan dalam 3 bulan terakhir, beri tanda X
Beri tanda √ pada rumah tangga yang menggubnakan air bersih untuk kebutuhan sehari-h
12 Kolom 12 yang memenuhi syarat fisik (tidak berwarna, tidak keruh, tidak berasa dan tidak bau) yang
penampungan air hujan dan air ledeng yang terlindung berjarak minimal 10 meter dari te
Beri tanda √ pada rumah tangga yang anggotanya selalu mencuci tangan setiap kali tanga
13 Kolom 13
anak dan sesudah buang air besar dengan memakai sabun dan air bersih yang mengalir (p
Beri tanda √ pada rumah tangga/keluarga yang menggunakan jamban/WC/Kakus leher an
14 Kolom 14
penampungan kotoran sebagai pembuangan akhir
Beri tanda √ bila anggota rumah tangga melaksanakan pemberantasan sarang nyamuk dir
15 Kolom 15 Periksa : pada tempat-tempat penampungan air, bak mandi, gentong air, vas bunga, alas v
wadah pembuangan air kulkas, pagar bambu, talang air, balkon, dan barang-barang bekas
16 Kolom 16 Beri tanda √ bila anggota rumah tangga yang mengkonsumsi sayur dan buah setiap hari
Beri tanda √ bila anggota keluarga melakukan aktifitas fisik minimal 30 menit terus mener
17 Kolom 17
dalam rumah tangga seperti mencuci pakaian/mobil, mengepel lantai, berkebun)
18 Kolom 18 Beri tanda √ bila setiap anggota rumah tangga tidak merokok didalam rumah setiap hari
19 kolom 19 Beri tanda √ bila kolom 5,9,11,12,13,14,15,16,17, dan 18 bertanda √, berarti keluarga ters
20 Kolom 20 Beri tanda √ bila ada salah satu dari kolom 5,9,11,12,13,14,15,16,17, dan 18 bertanda X, b
21 Kolom 21 Beri tanda √ bila kolom 5,9,11,12,13,14,15,16,17, dan 18 bertanda √ pada semua keluarga
22 Kolom 22 Beri tanda √ bila ada salah satu kolom 5,9,11,12,13,14,15,16,17, dan 18 bertanda X pada
ang dilakukan pendataan

tanggung jawab terhadap keluarga tersebut)

an dalam kurun waktu 1 tahun sebelumnya
leh dokter/bidan/pendamping bidan oleh paraji

ai usia bayi pada saat dilakukan pendataan

ur 6-12 bulan serta hanya mendapatkan ASI saja sejak lahir

num kecuali air putih matang untuk minum obat pada saat bayi sakit
ngan melihat KMS
alam 3 bulan terakhir, bila ada salah satu bayi atau balita tidak ditimbang

bersih untuk kebutuhan sehari-hari (mandi, mencuci, masak)

tidak berasa dan tidak bau) yang berasa dari sumur gali, sumur pompa, mata air
erjarak minimal 10 meter dari tempat penampungan kotoran atau limbah
mencuci tangan setiap kali tangan kotor, sebelum makan, sebelum merawat
n dan air bersih yang mengalir (perlu dilakukan pengamatan)
akan jamban/WC/Kakus leher angsa dengan tangki septic atau lubang

mberantasan sarang nyamuk dirumah satu kali seminggu, agar tidak terdapat jentik nyamuk
ndi, gentong air, vas bunga, alas vas bunga, wadah pembuangan air dispenser,
balkon, dan barang-barang bekas/tempat-tempat yang bisa menampung air.
msi sayur dan buah setiap hari
k minimal 30 menit terus menerus setiap hari (jalan, lari, senam, dan kegiatan
ngepel lantai, berkebun)
okok didalam rumah setiap hari
bertanda √, berarti keluarga tersebut ber-PHBS
4,15,16,17, dan 18 bertanda X, berarti keluarga tersebut tdak ber-pHBS
bertanda √ pada semua keluarga, berarti rumah tangga tersebut ber-PHBS
,16,17, dan 18 bertanda X pada salah satu keluarga, berarti rumah tangga tersebut tdak ber-PHBS
 PENDATAAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHA
TANGGAL PENDATAAN :
NAMA PETUGAS SURVEI :
NAMA RT/RW/DESA/KELURAHAN/KECAMATAN/KABUPATEN/KOTA

IDENTITAS INDIKATOR PRILAKU HIDUP BERSIH DAN

MENIMBANG
Persalinan
MEMBERI ASI EKSKLUSIF
NO URUT RUMAH TANGGA

Bayi umur 6 - 12 bln Lulus ASI Ekslsif

NO URUT KK

Bayi umur 6 - 12 bulan

Nama Kepala Keluarga

Ada Bayi dan Balita

Ada Ibu Bersalin

Bayi < 6 bln

Ditimbang
ASI saja
Linakes

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
TOTAL
12
Menggunakan air bersih

13
Mencuci Tangan dengan air bersih dan sabun

14
Menggunakan jamban Sehat
LAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

15
Memberantas Jentik di Rumah

16
Makan buah dan sayur setiap hari
BERSIH DAN SEHAT (PHBS) RUMAH TANGGA

17
Melakukan aktifitas fisik setiap hari

18
Tidak merokok di dalam rumah

19
Ber-PHBS
STATUS
KELUARGA

20
21 Tidak Ber-PHBS

Ber-PHBS
Tangga

22

Tidak Ber-PHBS
Status Rumah
FORMAT PENDATAAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)
NAMA INSTITUSI KESEHATAN :
ALAMAT :
BIDANG/ BAGIAN :
TANGGAL PEMANTAUAN :
/ EVALUASI
Beri nilai 1 pada jawaban YA, nilai 0 jawaban TIDAK.
Untuk kejelasan unsur yang dinilai lihat Definisi Operasional.
No Indilator Cara
C Indikator Keluaran
1 Menggunakan air bersih • Menanyakan kepada
Lingkungan peringkat kondisi karyawan/pegawai air bersih yang
digunakan berasal dari mana?
2 Mencuci tangan dengan air • Menanyakan kepada
bersih yang mengalir dan karyawan/pegawai kapan mencuci
memakai sabun tangan?
• Bagaimana cara mencuci tangan
apakah dengan air bersih mengalir
serta memakai sabun
• Periksa apakah ada
tempat cuci tangan dengan air bersih
yang mengalir dan sabun
3 Menggunakan jamban sehat • Menanyakan karyawan/pegawai
tempat buang air besar/buang air
kecil di Institusi Kesehatan
• Lihat dan periksa jenis
jamban dan septink tank yang ada .
Juga kebersihan jamban
4 Membuang sampah pada • Menanyakan kepada karyawan /
tempatnya pegawai kemana membuang sampah
• sampah basah, sampah kering,
Periksa dan amati tempat sampah
(apakah terpisah untuk sampah
basah, sampah kering dan bahan
berbahaya, berplastik.
5 Tidak merokok di Institusi • Menanyakan kepada
Kesehatan karyawan/pegawai merokok/tidak.
• Amati ada
yang merokok dan lihat di meja kerja
ada asbak atau tidak
6 Tidak meludah sembarangan • Menanyakan kepada karyawan
/pegawai sering meludah.
• Amati ada yang
meludah sembarangan atau tidak
7 Memberantas jentik nyamuk • Menanyakan siapa dan berapa kali
seminggu membersihkan bak/tempat
penampungan air
• Lihat di dalam dan di sekitar
tempat kerja apakah ada sarang
nyamuk
% Nilai Keluaran (Jumlah Nilai /21 x 100)
DI TATATAN INSTITUSI KESEHATAN
Unsur Dinilai YA
• Menggunakan air bersih,
tersedia dalam jumlah cukup di
penampungan yang bersih
• Sumber air memenuhi syarat
kesehatan
• Mencuci tangan dengan air
bersih mengalir dan memakai air
sabun
• Tersedia tempat cuci tangan
dengan air bersih mengalir dan
sabun
• Mencuci tangan sebelum
makan, sesudah BAB.
• Mencuci tangan setiap kali
tangan kotor
• BAB/BAK dijamban yang
mempunyai leher angsa
• Membersihkan jamban tiap
hari jamban bersih
• Septink tank dibuat kedap air ,
minimal 10 meter dari sumber
air bersih
• Tersedia 1 jamban / 20 orang
• Terpisah jamban laki /
perempuan
• Ada tempat sampah terpilah
sampah bahan berbahaya
• Ada tempat sampah
berkantong plastik agar tidak
tercecer dan mudah dibuang
• Ada tempat sampah tertutup
plastik
• Tidak merokok didalam
ruangan kerja
• Ada himbauan tidak merokok
didalam ruangan kerja
• Tidak di sediakan asbak di
ruangan kerja
• Tidak meludah sembarangan
• Ada himbauan tidak meludah
sembarangan
• Ada jadwal untuk
membersihkan bak
mandi/tempat penampungan air
minimal 1x/minggu
• Tidak ditemukan jentik nyamuk
di institusi kesehatan
Jumlah Nilai (Keluaran)
ESEHATAN

TIDAK
FORMAT PENDATAAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)
NAMA OPD/ INSTANSI
NAMA UNIT/BIDANG
ALAMAT OPD
TANGGAL PEMANTAUAN
/ EVALUASI
Beri nilai 1 pada jawaban YA, nilai 0 jawaban TIDAK.
Untuk kejelasan unsur yang dinilai lihat Definisi Operasional.
No Indikator
C Indikator Keluaran
1 Memelihara kebersihan dan
kerapihan lingkungan tempat
kerja
2 Menggunakan air bersih
3 Menggunakan jamban sehat
4 Membuang sampah pada
tempatnya
5 Mencuci tangan dengan air
bersih yang mengalir dan
memakai sabun
6 Mengkonsumsi makanan dari
kantin di lingkungan tempat kerja karyawan/pegawai dimana
atau bekal dari rumah
DI TATANAN TEMPAT KERJA/PERKANTORAN
:
:
:
:
Cara Unsur Dinilai Ya
Menanyakan kepada karyawan/ Lantai bersih ≥ 75%
pegawai apa yang dilakukan dalam Meja kerja ≥ 75% ditata rapih
memelihara kebersihan dan
kerapihan lingkungan tempat kerja. Alat kerja, buku ≥ 75% ditata rapih
Halaman dibersihkan tiap hari ≥ 75%
ditanami tanaman hijau
Pertukaran udara/ ventilasi, jendela
dibuka, AC berjalan baik
Adanya himbauan memelihara
kebersihan di lingkungan tempat kerja
Menanyakan kepada Menggunakan air bersih, tersedia
karyawan/pegawai tentang air dalam jumlah cukup (40 lt/org/hr)
bersih yang digunakan berasal dari dipenampungan yang bersih
mana?
Lihat dan periksa kondisi air dan Sumber air memenuhi syarat
sumber air yang digunakan kesehatan (Ada hsl uji lab 2x/th pd
musim kemarau dan musim hujan;
fisik:jernih, tdk berbau dan tdk berasa)
* Menanyakan kepada B a b/ B a k di jamban yang
karyawan/pegawai tempat buang mempunyai leher angsa
air besar/buang air kecil di
lingkungan tempat kerja. Membersihkan jamban tiap hari,
* Lihat dan periksa jamban bersih
jamban dan septic tank yang ada, Septic tank dibuat kedap air, minimal
juga kebersihan jamban 10 meter dari resapan septic tank ke
sumber air
Tersedia 1 kamar mandi dan 1 jamban
untuk 20 orang karyawan perempuan ;
1 kmr mandi, 1 jamban dan 1
peturasan utk 25 org karyawan laki-
laki
Terpisah jamban laki-laki/ perempuan
* Menanyakan kepada Membuang sampah ketempat sampah
karyawan/pegawai kemana yang tersedia
membuang sampah.
* Periksa dan amati tempat sampah Ada tempat sampah terpilah sampah
(apakah terpisah untuk sampah basah, sampah kering, sampah bahan
basah, sampah kering dan bahan berbahaya
berbahaya, berplastik Ada tempat sampah berkantong
plastik agar tidak tercecer dan mudah
dibuang
Ada tempat sampah tertutup plastik
dan tertutup
* Menanyakan kepada Mencuci tangan dengan air bersih
karyawan/pegawai kapan mencuci mengalir dan memakai sabun
tangan.
* Bagaimana Tersedia tempat cuci tangan dengan
cara mencuci tangan, pakah dengan air bersih mengalir dan sabun
air bersih mengalir serta memakai (karyawan Pria : 2 wastafel/25 org;
sabun. karyawan wanita:2 wastafel/20 org)
* Periksa apakah ada tempat
cuci tangan dengan air bersih yang Mencuci tangan sebelum makan,
mengalir dan memakai sabun. sesudah BAB
Mencuci tangan setiap kali tangan
kotor
* Menanyakan kepada Mengkonsumsi makanan sehat dari
kantin atau tempat jual makanan yang
mendapatkan makanan/ minuman sehat (bangunan kuat, mudah
di lingkungan tempat kerja. dibersihkan, terdapat air bersih utk
cuci tangan, cuci alat dan bahan
* Periksa dan amati pengelolaan makanan)/ membawa bekal dari
makanan di kantin, tempat-tempat rumah.
penjualan makanan jajanan di
sekitar tempat kerja

7 Memberantas jentik nyamuk
8 Melakukan olahraga secara
teratur
9 Tidak merokok di lingkungan
tempat kerja
makanan di kantin, tempat-tempat
penjualan makanan jajanan di
sekitar tempat kerja
Menanyakan siapa dan berapa kali
seminggu membersihkan
bak/tempat penampungan air
Lihat didalam dan disekitar tempat Tidak ditemukan jentik nyamuk di
kerja apakah ada sarang nyamuk
Menanyakan karyawan/ pegawai
berapa kali olahraga dalam
seminggu
Amati sarana olahraga yang ada di
tempat kerja
* Menanyakan kepada karyawan
merokok/tidak.
* Amati ada yang
merokok dan lihat di meja kerja ada Ada himbauan tidak merokok di dalam
asbak/ tidak.
Ada kantin yang melakukan pemilihan
dan pengelolaan makanan/ minuman
secara sehat (bahan makanan segar,
kalau bahan olahan yang terdaftar di
Kementerian Kesehatan dan disajikan
secara tertutup dan hasil olahan tidak
boleh disajikan > 6 jam).
Ada tempat jual makanan di sekitar
lingkungan tempat kerja yang
melakukan pemilihan dsn pengelolaan
makanan/ minuman secara sehat
(bahan makanan segar, kalau bahan
olahan yang terdaftar di Kementerian
Kesehatan dan disajikan secara
tertutup dan hasil olahan tidak boleh
disajikan > 6 jam).
Ada jadwal untuk membersihkan bak
mandi/tempat penampungan air
minimal 1 kali/minggu
lingkungan tempat kerja
Ada jadwal rutin berolahraga bersama
Tersedia sarana olahraga
Tidak merokok di dalam ruangan kerja
ruangan kerja
Tidak disediakan asbak di ruangan
kerja
Jumlah Nilai (Keluaran)
% Nilai Keluaran (Jumlah Nilai/ 30 x 100)
Tdk