KARTU PEMANTAUAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

TATANAN RUMAH TANGGA

Nama Ka. Keluarga

Alamat

Desa/ Kelurahan

Kecamatan

Kabupaten/ Kota

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

VARIABEL/ INDIKATOR
Persalinan ditolong oleh tenaga
kesehatan
Memberi bayi Asi Ekslusif sampai 6
bulan
Menimbang BB dan Mengukur TB Bayi
dan Balita
Anggota Rumah Tangga makan dengan
menu gizi seimbang (Buah dan sayur)
Anggota Rumah tangga menggunakan
Air bersih
Anggota Rumah tangga menggunakan
Jamban Sehat
Anggota Rumah tangga tidak ada yang
merokok
Anggota rumah tangga mencuci tangan
dengan air bersih dan sabun
Anggota rumah tangga melakukan
aktifitas fisik/ berolah raga setiap hari
Anggota Rumah tangga melakukan
Pemberantasan Sarang Nyamuk
JUMLAH YA/ TIDAK

Thn 2016
YA TDK

Thn 2017
YA TDK

Thn 2018
YA TDK

KLASIFIKASI : Sehat / Belum

Sehat

Keterangan :
Klasifikasi :

Sehat

: Jika jumlah jawaban Ya

Tidak sehat

: Jika salah satu jawaban ada yang tidak