STRATIFIKASI UKS TINGKAT SD/MI Nama SD/MI : .. Desa : . Kecamatan : .

Jumlah siswa tahun ajaran : Laki-laki Perempuan Klas I Klas II Klas III Klas IV Klas V Klas VI Jumlah MINIMAL NO INDIKATOR STRATIFIKASI UKS 1 PENDIDIKAN KESEHATAN a.1 - a.3 a.1 Penjasorkes dilaksanakan secara kurikuler saja atau terintegrasi saja a.2 Guru membuat rencana pembelajaran pendidikan kesehatan a.3 Adanya buku pegangan guru dan bacaan tentang pendidikan kesehatan b.1 Memiliki guru mata pelajaran Penjasorkes b.2 Penjasorkes dilaksanakan secara ekstrakurikuler c.1 Penjasorkes terintegrasi pada mata pelajaran lain c.2 Memiliki alat peraga pendidikan kesehatan c.3 Memiliki media pendidikan kesehatan (poster dll) d.1 Memiliki guru pembina UKS d.2 Adanya program kemitraan pendidikan kesehatan dengan instansi terkait (Puskesmas, kepolisian, PMI, PPL Pertanian dll)

Jumlah

STANDAR OPTIMAL b.1 - b.2 c.1 - c. 3

2 a.1 a.2 a.3

PELAYANAN KESEHATAN Dilaksanakannya penyuluhan kesehatan Dilaksanakannya imunisasi Penyuluhan kesehatan gigi dan sikat gigi masal minimal kelas 1,2,3 SD (UKGSD tahap 1)

a.1 - a.3

b.1 - b.8

c.1 - c.2

b.1 Ada penjaringan kesehatan b.2 Ada pemeriksaan kesehatan berkala tiap 6 bulan, termasuk pengukuran tinggi dan berat badan b.3 Pencatatan hasil pemeriksaan kesehatan siswa pada buku KMS-AS b.4 Ada penjaringan kesehatan gigi untuk kelas 1 diikuti dengan pencabutan gigi sulung yang sudah waktunya tanggal (UKGS tahap II) b.5 b.6 b.7 b.8 Ada rujukan bila diperlukan Ada dokter kecil Melaksanakan P3K dan P3P Pengawasan warung/kantin sekolah

c.1 Ada dana sehat/dana UKS c.2 Pelayanan medik gigi dasar atas permintaan siswa (UKGS tahap III) d.1 Ada pelayanan konseling kesehatan remaja bagi siwa kelas IV-VI d.2 Ada pengukuran tingkat kesegaran jasmani 3 PEMBINAAN LINGKUNGAN SEHAT a.1 Ada air bersih yang memenuhi syarat a.2 Ada tempat cuci tangan a.3 Ada WC/jamban yang berfungsi a.4 Ada tempat sampah a.5 Ada saluran pembuangan air kotor yang berfungsi a.6 Ada halaman/pekarangan/lapangan a.7 Memiliki pojok UKS a.8 Melakukan 3 M Plus, 1 kali seminggu b.1 Ada kantin/warung sekolah a.1 - a.8 b.1 - b.9 c.1 -c.9

NO b.2 b.3 b.4 b.5 b.6 b.7 b.8 b.9

INDIKATOR STRATIFIKASI UKS Memiliki pagar Ada penghijauan/perindangan Ada air bersih yang memenuhi syarat kesehatan di sekolah dengan jumlah yang cukup Memiliki ruang UKS tersendiri, dengan peralatan sederhana Memiliki tempat ibadah Lingkungan sekolah bebas jentik Jarak papan tulis dengan bangku terdepan 2,5 m Melaksanakan pembinaan sekolah kawasan tanpa rokok, bebas narkoba dan miras

MINIMAL

STANDAR OPTIMAL

c.1 Ada tempat cuci tangan di beberapa tempat dengan air mengalir/kran c.2 Sarana prasarana kantin sekolah memenuhi syarat kesehatan c.3 Ada petugas kantin yang bersih dan sehat c.4 Ada tempat sampahj ditiap kelas dan tempat penampungan sampah akhir sekolah c.5 Ada jamban/WC siswa dan guru yang meemnuhi syarat kesehatan dan kebersihan c.6 Ada halaman yang cukup luas untuk upacara dan berolahraga c.7 Ada pagar yang aman c.8 Memiliki ruang UKS tersendiri dengan peralatan yang lengkap c.9 Terciptanya sekolah kawasan tanpa rokok, bebas narkoba dan miras d.1 Ada tempat cuci tangan di setiap kelas dengan air mengalir/kran dan dilengkapi sabun d.2 Tersedia menu gizi yang sehat, aman dan bergizi dengan petugas kantin sekolah yang terlatih d.3 Sampah langsung diangkut dan dibuang ke tempat pembuangan sampah diluar sekolah/umum d.4 Proporsi jumlah WC/urinoir dan siswa : 1 WC/urinoir untuk 40 siswa , 1 WC untuk 25 orang siswa d.5 Saluran pembuangan air tertutup d.6 Ada pagar yang aman dan indah d.7 Ada taman/kebun sekolah yang dimanfaatkan dan diberi label (untuk sarana belajar) dan pengolahan hasil kebun sekolah d.8 Ruang kelas memenuhi syarat kesehatan (ventilasi dan pencahayaan cukup) d.9 Kepadatan ruang kelas minimal 1,75 m2/siswa d.10 Memiliki ruang dan peralatan UKS yang ideal Cara pengisian : Mohon diisi dengan tanda (v) sesuai kondisi TP UKS di sekolah

,..20.. Kepala Sekolah

TIFIKASI UKS TINGKAT SD/MI

PARIPURNA d.1 - d.2

d.1 - d.2

d.1 - d.10

PARIPURNA

,..20..

STRATIFIKASI UKS TINGKAT SLTP ( SMP/MTS ) Nama SMP/MTS : .. Desa : . Kecamatan : . Jumlah siswa tahun ajaran : Laki-laki Perempuan Klas VII Klas VIII Klas IX Jumlah NO INDIKATOR STRATIFIKASI UKS 1 PENDIDIKAN KESEHATAN a.1 Penjasorkes dilaksanakan secara kurikuler saja atau terintegrasi saja a.2 Guru membuat rencana pembelajaran pendidikan kesehatan a.3 Adanya buku pegangan guru dan bacaan tentang pendidikan kesehatan a.4 Ada guru pendidikan jasmani b.1 Penjasorkes dilaksanakan secara ekstrakurikuler b.2 Memiliki media pendidikan kesehatan (poster dll) b.3 Memiliki guru BK/BP b.4 Dilakukan pengukuran dan pencatatan kesegaran jasmani b.5 Dilaksanakannya pendidikan kesehatan reproduksi (Kes-pro), HIV-AIDS dan narkoba secara ekstrakurikuler c.1 Penjasorkes terintegrasi pada mata pelajaran lain c.2 c.3 c.4 c.5 Dilakukan tes kesegaran jasmani Memiliki guru pembina UKS Ada evaluasi pendidikan kesehatan Adanya peran aktif"pendidik sebaya/konselor sebaya" dalam pendidikan kesehatan c.6 Dilaksanakannya pendidikan kesehatan reproduksi (Kes-pro) HIV AIDS dan narkoba secara kurikuler atau ekstrakurikuler atau diintegrasikan kedalam mata paelajaran d.1 Memiliki guru pembina UKS terlatih dengan jumlah memadai MINIMAL STANDAR a.1 - a.4 b.1 - b.5

Jumlah

OPTIMAL c.1 - c.6

PARIPURNA d.1 - d.2

NO INDIKATOR STRATIFIKASI UKS d.2 Adanya program kemitraan pendidikan kesehatan dengan instansi terkait (Puskesmas, kepolisian, PMI, PPL Pertanian dll) 2 PELAYANAN KESEHATAN a.1 Dilaksanakannya penyuluhan kesehatan remaja a.2 a.3 a.4 a.5 Ada penjaringan kesehatan Ada pengukuran TB dan BB Ada P3K, P3P Ada pengawasan warung/kantin sekolah

MINIMAL STANDAR

OPTIMAL

PARIPURNA

a.1 - a.5

b.1 - b.6

c.1 - c.3

d.1 - d.2

b.1 Ada pemeriksaan kesehatan berkala tiap 6 bulan, termasuk pengukuran tinggi dan berat badan b.2 Pencatatan hasil pemeriksaan kesehatan siswa pada buku KMS-AS b.3 Ada rujukan bila diperlukan b.4 Ada kader kesehatan remaja (KKR) yang terlatih b.5 Ada pelayanan konseling kesehatan remaja b.6 Adanya pengawasan penjaja makanan di sekitar sekolah c.1 Ada dana sehat/dana UKS c.2 Jumlah KKR yang sudah dilatih < 10% c.3 Konseling kesehatan remaja oleh pendidik sebaya/konselor sebaya d.1 Adanya kegiatan Forkom/diskusi kelompok terarah dari pendidik sebaya/konselor sebaya d.2 Jumlah KKR yang sudah dilatih > 10% 3 a.1 a.2 a.3 a.4 a.5 a.6 a.7 a.8 a.9 a.10 a.11 a.12 a.13 PEMBINAAN LINGKUNGAN SEHAT Ada air bersih yang memenuhi syarat Ada tempat cuci tangan Ada WC/jamban yang berfungsi Ada tempat sampah Ada saluran pembuangan air kotor yang berfungsi Ada halaman/pekarangan/lapangan Ada pojok UKS Ada poster bahaya rokok Ada poster bahaya narkoba Memiliki saluran air kotor Melakukan 3 M Plus, 1 kali seminggu Memiliki kantin/warung sekolah Memiliki pagar a.1 - a.14 b.1 - b.8 c.1 - c. 10 d.1 - d.8

NO INDIKATOR STRATIFIKASI UKS a.14 Memiliki ruang ibadah b.1 Adanya pengawasan kantin/warung sekolah secara rutin b.2 b.3 b.4 b.5 Memiliki pagar aman Ada penghijauan/perindangan Memiliki ruang konseling Memiliki ruang UKS tersendiri, dengan peralatan sederhana

MINIMAL STANDAR

OPTIMAL

PARIPURNA

b.6 Lingkungan sekolah bebas jentik b.7 Melaksanakan pembinaan sekolah kawasan tanpa rokok, bebas narkoba dan miras b.8 Jarak papan tulis dengan bangku terdepan 2,5 m c.1 Ada tempat cuci tangan di beberapa tempat dengan air mengalir/kran dan dilengkapi sabun c.2 Sarana prasarana kantin sekolah memenuhi syarat kesehatan c.3 Ada petugas kantin yang bersih dan sehat c.4 Ada tempat sampah ditiap kelas dan tempat penampungan sampah akhir sekolah c.5 Ada jamban/WC siswa dan guru yang meemnuhi syarat kesehatan dan kebersihan c.6 Ada halaman yang cukup luas untuk upacara dan berolahraga c.7 Ada pagar yang aman dan indah c.8 Ada taman/kebun sekolah/TOGA c.9 Memiliki ruang UKS tersendiri dengan peralatan yang lengkap c.10 Terciptanya sekolah kawasan tanpa rokok, bebas narkoba dan miras d.1 Tersedia menu gizi yang sehat, aman dan bergizi dengan petugas kantin sekolah yang terlatih d.2 Sampah langsung diangkut dan dibuang ke tempat pembuangan sampah diluar sekolah/umum d.3 Proporsi jumlah WC/urinoir dan siswa : 1 WC/urinoir untuk 40 siswa , 1 WC untuk 25 orang siswa d.4 Saluran pembuangan air tertutup d.5 Ruang kelas memenuhi syarat kesehatan (ventilasi dan pencahayaan cukup)

NO INDIKATOR STRATIFIKASI UKS d.6 Ada taman/kebun sekolah yang dimanfaatkan dan diberi label (untuk sarana belajar) dan pengolahan hasil kebun sekolah d.7 Kepadatan ruang kelas minimal 1,75 m2/siswa d.8 Memiliki ruang dan peralatan UKS yang ideal

MINIMAL STANDAR

OPTIMAL

PARIPURNA

Cara pengisian : Mohon diisi dengan tanda (v) sesuai kondisi TP UKS di sekolah ,..20.. Kepala Sekolah

STRATIFIKASI UKS TINGKAT SMA/SMK/MA Nama SMA.MK/MA : .. Desa : . Kecamatan : . Jumlah siswa tahun ajaran : Laki-laki Klas X Klas XI Klas XII Jumlah MINIMAL a.1 - a.5

Perempuan

Jumlah

NO INDIKATOR STRATIFIKASI UKS 1 PENDIDIKAN KESEHATAN a.1 Penjasorkes dilaksanakan secara kurikuler saja atau terintegrasi saja a.2 Guru membuat rencana pembelajaran pendidikan kesehatan a.3 Adanya buku pegangan guru dan bacaan tentang pendidikan kesehatan a.4 Ada buku bacaan pendidikan kesehatan a.5 Ada guru pendidikan jasmani b.1 Penjasorkes dilaksanakan secara ekstrakurikuler b.2 Memiliki media pendidikan kesehatan (poster dll) b.3 Memiliki guru BK/BP b.4 Dilakukan pengukuran dan pencatatan kesegaran jasmani b.5 Dilaksanakannya pendidikan kesehatan reproduksi (Kes-pro), HIV-AIDS dan narkoba secara ekstrakurikuler c.1 Penjasorkes terintegrasi pada mata pelajaran lain c.2 c.3 c.4 c.5 Dilakukan tes kesegaran jasmani Memiliki guru pembina UKS Ada evaluasi pendidikan kesehatan Adanya peran aktif"pendidik sebaya/konselor sebaya" dalam pendidikan kesehatan c.6 Dilaksanakannya pendidikan kesehatan reproduksi (Kes-pro) HIV AIDS dan narkoba secara kurikuler atau ekstrakurikuler atau diintegrasikan kedalam mata paelajaran d.1 Memiliki guru pembina UKS terlatih dengan jumlah memadai d.2 Adanya program kemitraan pendidikan kesehatan dengan instansi terkait (Puskesmas, kepolisian, PMI, PPL Pertanian dll) 2 PELAYANAN KESEHATAN

STANDAR b.1 - b.5

OPTIMAL c.1 - c.6

PARIPURNA d.1 - d.2

a.1 - a.5

b.1 - b.6

c.1 - c.3

d.1 - d.2

NO a.1 a.2 a.3 a.4 a.5

INDIKATOR STRATIFIKASI UKS Dilaksanakannya penyuluhan kesehatan remaja Ada penjaringan kesehatan Ada pengukuran TB dan BB Ada P3K, P3P Ada pengawasan warung/kantin sekolah

MINIMAL

STANDAR

OPTIMAL

PARIPURNA

b.1 Ada pemeriksaan kesehatan berkala tiap 6 bulan, termasuk pengukuran tinggi dan berat badan b.2 Pencatatan hasil pemeriksaan kesehatan siswa pada buku KMS-AS b.3 Ada rujukan bila diperlukan b.4 Ada kader kesehatan remaja (KKR) yang terlatih b.5 Ada pelayanan konseling kesehatan remaja b.6 Adanya pengawasan penjaja makanan di sekitar sekolah c.1 Ada dana sehat/dana UKS c.2 Jumlah KKR yang sudah dilatih < 10% c.3 Konseling kesehatan remaja oleh pendidik sebaya/konselor sebaya d.1 Adanya kegiatan Forkom/diskusi kelompok terarah dari pendidik sebaya/konselor sebaya d.2 Jumlah KKR yang sudah dilatih > 10% 3 a.1 a.2 a.3 a.4 a.5 a.6 a.7 a.8 a.9 a.10 a.11 a.12 a.13 a.14 PEMBINAAN LINGKUNGAN SEHAT Ada air bersih yang memenuhi syarat Ada tempat cuci tangan Ada WC/jamban yang berfungsi Ada tempat sampah Ada saluran pembuangan air kotor yang berfungsi Ada halaman/pekarangan/lapangan Ada pojok UKS Ada poster bahaya rokok Ada poster bahaya narkoba Memiliki saluran air kotor Melakukan 3 M Plus, 1 kali seminggu Memiliki kantin/warung sekolah Memiliki pagar Memiliki ruang ibadah a.1 - a.14 b.1 - b.8 c.1 - c. 10 d.1 - d.8

b.1 Adanya pengawasan kantin/warung sekolah secara rutin b.2 Memiliki pagar aman b.3 Ada penghijauan/perindangan b.4 Memiliki ruang konseling b.5 Memiliki ruang UKS tersendiri, dengan peralatan sederhana b.6 Lingkungan sekolah bebas jentik

NO INDIKATOR STRATIFIKASI UKS b.7 Melaksanakan pembinaan sekolah kawasan tanpa rokok, bebas narkoba dan miras b.8 Jarak papan tulis dengan bangku terdepan 2,5 m c.1 Ada tempat cuci tangan di beberapa tempat dengan air mengalir/kran dan dilengkapi sabun c.2 Sarana prasarana kantin sekolah memenuhi syarat kesehatan c.3 Ada petugas kantin yang bersih dan sehat c.4 Ada tempat sampah ditiap kelas dan tempat penampungan sampah akhir sekolah c.5 Ada jamban/WC siswa dan guru yang memenuhi syarat kesehatan dan kebersihan c.6 Ada halaman yang cukup luas untuk upacara dan berolahraga c.7 Ada pagar yang aman dan indah c.8 Ada taman/kebun sekolah/TOGA c.9 Memiliki ruang UKS tersendiri dengan peralatan yang lengkap c.10 Terciptanya sekolah kawasan tanpa rokok, bebas narkoba dan miras d.1 Tersedia menu gizi yang sehat, aman dan bergizi dengan petugas kantin sekolah yang terlatih d.2 Sampah langsung diangkut dan dibuang ke tempat pembuangan sampah diluar sekolah/umum d.3 Proporsi jumlah WC/urinoir dan siswa : 1 WC/urinoir untuk 40 siswa , 1 WC untuk 25 orang d.4 siswa Saluran pembuangan air tertutup d.5 Ruang kelas memenuhi syarat kesehatan (ventilasi dan pencahayaan cukup) d.6 Ada taman/kebun sekolah yang dimanfaatkan dan diberi label (untuk sarana belajar) dan pengolahan hasil kebun sekolah d.7 Kepadatan ruang kelas minimal 1,75 m2/siswa d.8 Memiliki ruang dan peralatan UKS yang ideal

MINIMAL

STANDAR

OPTIMAL

PARIPURNA

Cara pengisian : Mohon diisi dengan tanda (v) sesuai kondisi TP UKS di sekolah ,..20.. Kepala Sekolah

INDIKATOR TAMBAHAN KEBERHASILAN UKS :

NO A

INDIKATOR

Target Jumlah %

Pencapaian Jumlah

Indikator renstra Kementrian Kesehatan : 1 Indikator yang mempromosikan kesehatan DO : yaitu sekolah yang telah melaksanakan UKS melaksanakan UKS indikator minimal B Indikator Promkes : 1 PHBS tatanan pendidikan ( strata III dan IV atau IV saja ) 2 Strata UKS a. Minimal b. Standar

Pencapaian %

Compatibility Report for FORMstratifikasi UKS2012.xls Run on 26/07/2013 14:49 The following features in this workbook are not supported by earlier versions of Excel. These features may be lost or degraded when opening this workbook in an earlier version of Excel or if you save this workbook in an earlier file format.

Minor loss of fidelity Some cells or styles in this workbook contain formatting that is not supported by the selected file format. These formats will be converted to the closest format available.

# of occurrences 3

Version Excel 97-2003