Indikator Keberhasilan Program UKS
SDN Krembangan Utara II/57 Surabaya
Tahun Pelajaran 2020-2021
A.   Pendidikan Kesehatan
No. Pernyataan
1 Siswa mencuci tangan pakai
sabun secara bersama di sekolah.
2 Siswa menggosok gigi bersama
disekolah.
3 Siswa sarapan dengan gizi
seimbang secara bersama di
sekolah.
4 Siswa minum air dalam jumlah
cukup selama di sekolah (minimum
600 mL atau 3 gelas).
5 Siswa membaca materi kesehatan
selama di sekolah.
6 Siswa melakukanolah raga.
7 Sekolahmelaksanakan kegiatan
ekstrakurikuler aktivitas fisik seperti
bela diri, pramuka, dll.
8 Siswa
mendapatkan pendidikan kesehatan
reproduksi.
9 Siswa mendapatkan materi
pendidikan keterampilan hidup
sehat (…)
10 Siswa peduli keselamatan diri dan
hidup bersih (3 perilaku: tidak jajan
sembarangan, tidak banyak main
HP/game, menjaga kebersihan)
11 Siswa mendapatkan pembinaan
dokter kecil.
1 2 3 4 Rubrik
Nilai 1 jika tidak pernah dilakukan
Nilai 2 jika dilakukan 1 kali dalam 3-4 minggu
Nilai 3 jika dilakukan 1 kali dalam 2 seminggu
Nilai 4 jika dilakukan 1 kali/lebih dalam seminggu
Nilai 1 jika tidak pernah dilakukan
Nilai 2 jika dilakukan 1 kali dalam 3-4 minggu
Nilai 3 jika dilakukan 1 kali dalam 2 minggu
Nilai 4 jika dilakukan 1 kali/lebih dalam seminggu
Nilai 1 jika tidak pernah dilakukan
Nilai 2 jika dilakukan 1 kali dalam 3-4 minggu
Nilai 3 jika dilakukan 1 kali dalam 2 minggu
Nilai 4 jika dilakukan 1 kali/lebih dalam seminggu
Nilai 1 jika tidak pernah dilakukan
Nilai 2 jika dilakukan 2-3 hari dalam seminggu
Nilai 3 jika dilakukan 4-5 hari dalam seminggu
Nilai 4 jika dilakukan setiap hari dalam seminggu
Nilai 1 jika tidak pernah dilakukan
Nilai 2 jika dilakukan 1 hari dalam seminggu
Nilai 3 jika dilakukan 2 hari dalam seminggu
Nilai 4 jika dilakukan 3 - 5hari dalam seminggu
Nilai 1 jika tidak pernah dilakukan
Nilai 2 jika dilakukan 1hari dalam 3 seminggu
Nilai 3 jika dilakukan 1 hari dalam 2 seminggu
Nilai 4 jika dilakukan 1 atau lebih dalam
seminggu
Nilai 1 jika tidak pernah dilakukan
Nilai 2 jika dilakukan 1 kali dalam 3 minggu
Nilai 3 jika dilakukan 1 kali dalam 2 minggu
Nilai 4 jika dilakukan 1 kali/lebih dalam seminggu
Nilai 1 jika tidak pernah dilakukan
Nilai 2 jika dilakukan 1 kali dalam 2 tahun
Nilai 3 jika dilakukan 1 kali dalam 1 tahun
Nilai 4 jika dilakukan 1 kali atau lebih dalam 6
bulan
Nilai 1 jika tidak pernah memperoleh
Nilai 2 jika memperoleh 1 kali/lebih dalam 3
bulan
Nilai 3 jika memperoleh 1 kali/lebih dalam 2
bulan
Nilai 4 jika memperoleh 1 kali/lebih dalam 1
bulan
Nilai 1 jika tidak peduli semuanya
Nilai 2 jika peduli terhadap 1 perilaku
Nilai 3 jika peduli terhadap 2 perilaku
Nilai 4 jika peduli terhadap 3 perilaku
Nilai 1 jika tidak pernah dilakukan
Nilai 2 jika dilakukan 1 kali dalam 3 minggu
Nilai 3 jika dilakukan 1 kali dalam 2 minggu
Nilai 4 jika dilakukan 1 kali/lebih dalam seminggu
B.   Pelayanan Kesehatan
No. Pernyataan
1 Sekolah melaksanakan
pengukuran tinggi badan
berkoordinasi dengan
Puskesmas.
2 Sekolah melaksanakan
pengukuran berat badan
berkoordinasi dengan
Puskesmas.
3 Sekolah berkoordinasi dengan
Puskesmas dalam pelaksanaan
imunisasi.
4 Sekolah melaksanakan
P3K/penanganan siswa sakit.
(memiliki 3 kriteria: prosedur
operasi standar (SOP),
perlengkapan P3K, koordinasi
dengan orang tua/tenaga medis)
5 Sekolah berkoordinasi (bekerja
sama) dengan Puskesmas dalam
pemberian obat cacing.
6 Sekolah melaksanakan konseling
kesehatan siswa.
7 Sekolah melaksanakan tes
kebugaran fisik.
8 Sekolah memberitahukan hasil
penjaringan kesehatan ke
orangtua/wali.
9 Sekolah merujuk peserta didik
yang sakit ke Puskesmas (contoh
3 kriteria: sudah berkoordinasi,
fasilitas pendukung, kendaraan
operasional)
10 Sekolah melakukan pemeriksaan
kebersihan tubuh peserta didik
(kuku, rambut, kulit, pakaian, dll).
C.   Pembinaan Lingkungan Sekolah Sehat
No. Pernyataan
1 Tersedia toilet yang bersih
2 Sekolah memiliki kamar
mandi/WC, yang terpisah antara
1 2 3 4 Rubrik
Nilai 1 jika tidak pernah dilakukan
Nilai 2 jika dilakukan 1 kali dalam 3 tahun.
Nilai 3 jika dilakukan 1 kali dalam 2 tahun.
Nilai 4 jika dilakukan 1 kali atau lebih dalam
setahun.
Nilai 1 jika tidak pernah dilakukan.
Nilai 2 jika dilakukan 1 kali dalam 3 tahun.
Nilai 3 jika dilakukan 1 kali dalam 2 tahun.
Nilai 4 jika dilakukan 1 kali atau lebih dalam
setahun.
Nilai 1 jika tidak pernah dilakukan
Nilai 2 jika dilakukan 1 kali dalam 3 tahun.
Nilai 3 jika dilakukan 1 kali dalam 2 tahun.
Nilai 4 jika dilakukan 1 kali atau lebih dalam
setahun.
Nilai 1 jika tidak memiliki semuanya
Nilai 2 jika memiliki 1 kriteria
Nilai 3 jika memiliki 2 kriteria
Nilai 4 jika memiliki 3 kriteria
Nilai 1 jika tidak pernah dilakukan.
Nilai 2 jika dilakukan 1 kali dalam 3 tahun.
Nilai 3 jika dilakukan 1 kali dalam 2 tahun.
Nilai 4 jika dilakukan 1 kali/lebih dalam setahun
Nilai 1 jika tidak pernah dilakukan
Nilai 2 jika dilakukan 1 kali dalam 3 minggu
Nilai 3 jika dilakukan 1 kali dalam 2 minggu
Nilai 4 jika dilakukan 1 kali/lebih dalam seminggu
Nilai 1 jika tidak pernah dilakukan
Nilai 2 jika dilakukan 1 kali dalam 3 bulan
Nilai 3 jika dilakukan 1 kali dalam 2 bulan
Nilai 4 jika dilakukan 1 kali/lebih dalam sebulan
Nilai 1 jika tidak pernah dilakukan
Nilai 2 jika dilakukan 1 kali dalam 3 tahun
Nilai 3 jika dilakukan 1 kali dalam 2 tahun
Nilai 4 jika dilakukan 1 kali/lebih dalam 1 tahun
Nilai 1 jika tidak memiliki semuanya
Nilai 2 jika memiliki 1 kriteria
Nilai 3 jika memiliki 2 kriteria
Nilai 4 jika memiliki 3 kriteria
Nilai 1 jika tidak pernah atau jarang dilakukan
Nilai 2 jika dilakukan 1 kali dalam 3 minggu
Nilai 3 jika dilakukan 1 kali dalam 2 minggu
Nilai 4 jika dilakukan 1 kali/lebih dalam seminggu
1 2 3 4 Rubrik
Nilai 1 jika toilet tidak bersih dan berbau
Nilai 2 jika toilet kurang bersihdan berbau
Nilai 3 jika toilet cukup bersih dan masih berbau
Nilai 4 jika toilet bersih dan tidak berbau.
Nilai 1 jika tidak memiliki semuanya
Nilai 2 jika memiliki 1 kriteria
No. Pernyataan
laki-laki dan perempuan, dengan
jumlah memadai (3 kriteria).
3 Sekolah memiliki  sarana cuci
tangan,  dilengkapi air
mengalir,  dan
sabun  yang  memadai  (3 kriteria).
4 Sekolah memiliki  air
bersih  dengan jumlah cukup, dan
tersedia  sepanjang waktu (3
kriteria).
5 Sekolah memiliki  kebun  yang
terawat karena memiliki 3 aspek:
jadwal perawatan, adanya
bimbingan, dan melibatkan siswa.
6 Sekolah memiliki  saluran
pembuangan air kotor, yang
berfungsi, dan tidak mengganggu
lingkungan                              (mem
enuhi 3 kriteria).
7 Tersedia kantin bersih dan sehat.
8 Terdapat sarana dan prasarana
olah raga (memenuhi 3 kriteria:
jumlah, keselamatan, dan
kemudahan)
9 Terdapat peraturan sekolah
tentang penerapan sekolah
sebagai Kawasan Tanpa Rokok
(KTR).
Sekolah memiliki  peraturan  dan
mampu menerapkan Kawasan
Tanpa  Rokok (KTR).
10 Terdapat peraturan sekolah
tentang penerapan sekolah
sebagai Kawasan Tanpa NAPZA
(KTN).
Sekolah memiliki  peraturan  dan
mampu menerapkan Kawasan
Tanpa NAPZA (KTN).
12 Tersedia tempat sampah tertutup
dan terpisah di sekolah.
Sekolah memiliki  tempat sampah
tertutup dan terpisah (organik dan
nonorganik)
13 Terdapat dokumentasi kegiatan
pemberantasan sarang nyamuk.
Sekolah memiliki program
pemberantasan nyamuk dan
terdokumentasi
14 Sekolah memiliki  ruang kelas
yang sehat  (memenuhi 3
kriteria: bersih, cukup ventilasi,
1 2 3 4 Rubrik
Nilai 3 jika memiliki 2 kriteria
Nilai 4 jika memiliki 3 kriteria
Nilai 1 jika tidak memiliki semuanya
Nilai 2 jika memiliki 1 kriteria
Nilai 3 jika memiliki 2 kriteria
Nilai 4 jika memiliki 3 kriteria
Nilai 1 jika tidak memiliki semuanya
Nilai 2 jika memiliki 1 kriteria
Nilai 3 jika memiliki 2 kriteria
Nilai 4 jika memiliki 3 kriteria
Nilai 1 jika tidak memiliki kebun
Nilai 2 jika memiliki 1 aspek
Nilai 3 jika memiliki 2 aspek
Nilai 4 jika memiliki 3 aspek
Nilai 1 jika tidak memiliki semuanya
Nilai 2 jika memiliki 1 kriteria
Nilai 3 jika memiliki 2 kriteria
Nilai 4 jika memiliki 3 kriteria
Nilai 1 jika tidak tersediakantin.
Nilai 2 jika tersediakantin yang tidak bersih/sehat.
Nilai 3 jika kantin yang kurang bersih dan sehat.
Nilai 4 jika tersediakantin bersih dan sehat.
Nilai 1 jika tidak memiliki semuanya
Nilai 2 jika memiliki 1 kriteria
Nilai 3 jika memiliki 2 kriteria
Nilai 4 jika memiliki 3 kriteria
Nilai 1 tidak memiliki peraturan dan belum mampu
menerapkan KTR.
Nilai 2 memiliki peraturan tetapi belum
menerapkan KTR.
Nilai 3 memiliki peraturan dan baru
menerapkan sebagian KTR.
Nilai 4 jika sekolah memiliki peraturan dan telah
menerapkan KTR.
Nilai 1 jika tidak memiliki peraturan dan belum
menerapkan KTN.
Nilai jika 2 memiliki peraturan tetapi belum
menerapkan KTN.
Nilai 3 jika memiliki peraturan dan telah
menerapkan sebagian KTN.
Nilai 4 jika sekolah memiliki peraturan dan telah
menerapkan KTN.
Nilai 1 jika tidak memiliki tempat sampah.
Nilai 2 jika memiliki tempat sampah terbuka dan
tidak  terpisah.
Nilai 3 jika memiliki tempat sampah terbuka
tetapi terpisah.
Nilai 4 jika memiliki tempat sampah tertutup dan
terpisah.
Nilai 1 jika tidak memiliki program.
Nilai 2 jika memiliki program sesuai kebutuhan.
Nilai 3  memiliki program tetapi tidak
terdokumentasi dengan baik.
Nilai 4 jika memiliki program dan terdokumentasi
dengan baik.
Nilai 1 jika tidak memiliki semuanya
Nilai 2 jika memiliki 1 kriteria
Nilai 3 jika memiliki 2 kriteria
 No. Pernyataan
dan pencahayaan yang baik).
D.   Pengelolaan UKS
No. Pernyataan
1 Terdapat kegiatan UKS dalam
Rencana Kerja dan Anggaran
Sekolah (RKAS).
2 Terdapat susunan Tim Pelaksana
UKS.
3 Terdapat jadwal kegiatan UKS.
4 Tersedia rapor kesehatanku
dan/atau
terdapat buku bacaan lainnya
tentang kesehatan.
5 Terdapat Buku Pegangan
Kesehatan bagi Guru/Wali Kelas.
6 Terdapat buku Pedoman UKS
bagi sekolah.
7 Terdapat Buku Pegangan bagi
Kader Kesehatan Sekolah.
8 Terdapat Poster dan KIE
Kesehatan.
9 Terdapat guru pembina UKS
terlatih UKS.
10 Kepala Sekolah Terorientasi UKS.
11 Guru dan wali kelas terorientasi
UKS.
12 Partisipasi Komite Sekolah dan
Orang Tua/Wali dalam
pelaksanaan program UKS.
13 Tersedia ruang atau pojok UKS.
14 Terdapat kegiatan monitoring
dan evaluasi (monev) pelaksanaa
n UKS.
1 2 3 4 Rubrik
Nilai 4 jika memiliki 3 kriteria
1 2 Rubrik
Nilai 1 jika tidak ada kegiatan UKS yang
diprogramkan di RKAS.
Nilai 2 jika kegiatan UKS diprogramkan di RKAS.
Nilai 1 jika tidak terdapat Tim Pelaksana UKS
Nilai 2 jika terdapat susunan Tim Pelaksana UKS
yang ditetapkan dengan SK oleh kepala sekolah.
Nilai 1 jika tidak terdapat jadwal UKS
Nilai 2 jika terdapat jadwal kegiatan UKS
Nilai 1 jika  tidak tersedia rapor
kesehatanku, atau buku bacaan lainnya
tentang kesehatan
Nilai 2 jika tersedia rapor
kesehatanku, atau buku bacaan lainnya
tentang kesehatan.
Nilai 1 jika tidak terdapat Buku Pegangan
Kesehatan
Nilai 2 jika terdapat Buku Pegangan Kesehatan
bagi Guru/Wali Kelas
Nilai 1 jika tidak terdapat buku Pedoman UKS
Nilai 2 jika terdapat buku Pedoman UKS
Nilai 1 jika tidak terdapat Buku Pegangan bagi
Kader Kesehatan Sekolah.
Nilai 2 jika terdapat Buku Pegangan bagi Kader
Kesehatan Sekolah.
Nilai 1 jika tidak terdapat poster/KIE Kesehatan
Nilai 2 jikaterdapat poster dan KIE Kesehatan
Nilai 1 jika tidak terdapat guru pembina UKS
Nilai 2 jika terdapat guru pembina UKS yang terlatih
UKS
Nilai 1 jika kepala sekolah belum terorientasi UKS
Nilai 2 jika kepala sekolah sudah terorientasi UKS
Nilai 1 jika guru/wali kelas belum terorientasi UKS
Nilai 2 jika guru/wali kelas sudah terorientasi UKS
Nilai 1 jika tidak ada partisipasi komite dan orang
tua/wali peserta didik.
Nilai 2 jika ada partisipasi komite dan orang tua/wali
Nilai 1 jika tidak ada ruang/pojok UKS
Nilai 2 jika terdapat ruang/pojok UKS
Nilai 1 jika tidak pernah dilakukan monev UKS
Nilai 2 jika dilakukan monev pelaksanaan UKS
Surabaya, 24 April 2021
Mengetahui,
Kepala Sekolah
DAKHELAN SUWITO,S.Pd.M.Pd
NIP.196307021992021001