MONITORING DAN EVALUASI UKS

NAMA SEKOLAH :
A. KAJIAN SITUASI
1. Kebijakan Sekolah
Apakah sekolah/Madrasah memiliki :
Visi,misi,dan program sekolah mendukung pelaksanaan UKS a. ada b. tidak ada
SK Tim Pelaksana (timlak) UKS a. ada b. tidak ada
B. PROGRAM KERJA UKS
2. Ketersediaan data :
Apakah Sekolah/Madrasah memiliki Data Tentang :
Jumlah Peserta Didik laki-laki dan perempuan L: org P : org
Materi Kesehatan yang di gunakan melalui a. intrakurikuler b.ekstra, c. Masa Orientasi Siswa dan
d. Muatan lokal
Jumlah kader Kesehatan a. dokter kecil : org b. KKR : org c. Kader SBH : org
Guru pembina UKS Terlatih berapa orang ?
Guru BP a. Terlatih b. tidak terlatih
Hasil Perjanjian Sekolah terkait UKS a. ada b. tidak ada
Tindak Lanjut Hasil perjanjian kesehatan a. dilaksanakan b. Tidak dilaksanakan
Kunjungan tenaga kesehatan puskesmas dalam rangka penjaringan kesehatan berapa kali
Kunjungan tenaga kesehatan puskesmas dalam rangka Pemeriksaan berkala berapa kali
Kunjungan tenaga kesehatan puskesmas dalam rangka Pemeriksaan bias berapa kali
Kunjungan tenaga kesehatan puskesmas dalam rangka Penyuluhan Kesehatan berapa kali
Kunjungan Nakes pkm dalam rangka Pembinaan lingkungan sekolah sehat berapa kali
Kunjungan nakes puskesmas dalam rangka Penyuluhan Kesehatan lain berapa kali
5 penyakit terbanyak anak usia sekolah dan remaja berdasarkan hasi penjaringan kesehatan
dan pemeriksaan kesehatan berkala sebutkan ?
C. SARANA DAN PRASARANA MENGACU PADA STANDAR UKS
3. Apakah sekolah/madrasah memiliki:
Ruang UKS a. berfungsi b. tidak berfungsi alasan :
Kantin sehat a. ada tidak sehat b. tidak ada
Rekapitulasi Absen dan Presentase Absen
Peserta didik karena sakit liat buku catatan UKSnya (kunjungan) berapa orang
Memperkuat dasar hukum :
Apakah di sekolah/madrasah ada:
Surat Keputusan Kepala Sekolah tentang Timplak UKS ? Kalo ada th berapa ?
D. PROSES
4. Apakah pernah di laksanakan:
Rapat internal yang membahas tentang penyusunan rencana kerja UKS ? Brp kali
Rapat koordinasi tim pelaksana UKS ? Tingkat Kecamatan (UPTD) Berapa kali
E. OUT PUT
5. Apakah:
Ada program kerja UKS di sekolah ?
Program kerja UKS Masuk dalam rencana kerja sekolah(RKS) dan rencana kegiatan dan
Anggaran sekolah(RKAS)
Apa Saja yg dianggarkan dana Sekolah untuk UKS ?

Hari/ tgl :
Tim Monev Penannggungjawab

………………………………… ………………………………………...

Mengetahui Ka.Sekolah

…………………………………………………..
 PEMANTAUAN DAN EVALUASI PROGRAM PENYULUHAN KESEHATAN

PUSKSMAS :
1. PESAN MATERI MELALUI :

a. Media Elektronik …………… Kali

b. Media Cetak …………… Kali

c. Media Tradisional …………… Kali
d. Luar ruang …………… Kali
2. BAHAN PROMOSI YG DIGUNAKAN :

a. Film
b. Radio spot
c. Media cetak
d.Media tradisional
e. Media luar ruang
3. PROSES

a. Jumlah peserta kegiatan …………… Orang

b. Jumlah pertemuan …………… Kali
c. Kunjungan Rumah …………… Kali
d. Diskusi kelompok terarah …………… Kali
e. Penyuluhan massa …………… Kali
f. Siaran radio …………… Kali
g. Jumlah penyuluhan dalam setahun …………… Kali

4. OUT PROMOSI
a. Ada Kemitraan terjalin (badan Usaha, Lintas Sektor, Ormas) ada SK. Sebutkan ?
123

b. Adanya Komitmen yg dibangun setelah penyuluhan

1
2
3

Tim Monev Penanggungjawab promkes

Mengetahui Kapus
 MONITORING DAN EVALUASI DESA SIAGA

A. INPUT
1. Apakah sudah terbentuk Forum Desa Siaga Dan apa Nama Forumnya …………………
2. Apakah ada Poskesdes dan sarana bangunan beserta perlengkapannya Y T
3. Apakah ada UKBM (Posyandu balita,Lansia,Posbindu PTM, dll) Y T
a. Aktif Y T Berapa? org
b. Tidak aktif Y T Berapa? org
4. Apakah ada Nakes (bidan) tinggal di Faskes Y T
B. PROSES

1. Berapa Frekuwensi pertemuan forum desa (MMD) dalam setahun …………….. Kali
2. Apakah Poskesdes berfungsi Y T
3. Apakah UKBM yg ada di desa berfungsi Y T
4. Apakah Forum Desa Siaga aktif berfungsi sesuai dengan Tufoksinya Y T
5. Strata Desa Siaga Siaga
a. Pratama Berapa?
b. Madya Berapa?
c. Purnama Berapa?
d. Mandiri Berapa?
C. OUT PUT …………….. %

1. Berapa Cakupan pelayanan dasar poskesdes …………….. %

2. Berapa Cakupan pelayanan UKBM …………….. %
3. Berapa Jumlah kasus kegawatdaruratan dan KLB di desa …………….. Orang
4. Berapa Cakupan RT yg mendapat kunjungan rumah untuk KADARZI dan PHBS …………….. Orang
D. OUT COME

1. Berapa Jumlah Penduduk yang sakit …………….. Orang

2. Berapa Jumlah penduduk yg menderita gangguan jiwa …………….. Orang
3. Berapa Jumlah ibu melahirkan yg meninggal …………….. Orang
4. Berapa Jumlah bayi dan balita yg meninggal …………….. Orang
5. Berapa jumlah bayi gizi buruk …………….. Orang

Tim Monev Penannggungjawab

Kepala Desa