INSTRUMEN MONITORING

TIM PEMBINA UKS KECAMATAN

A. Data Tim Pelaksana UKS

1. Kepala Sekolah/Madrasah
2. Alamat Sekolah/Madrasah
3. Kode Pos
4. Nomor Telepon

B. Pengelolaan UKS

Pelaksanaan Hambatan
No Uraian
Sudah/Jumlah Belum yang dialami
1. Pembentukan Tim Pelaksana UKS
2. Unsur-unsur yang menjadi anggota Tim Pelaksana UKS
UnsurGuru/Puskesmas/Siswa/orangtua
3. Penyusunan program kerja kegiatan UKS di sekolah
4. Rapat kerja koordinasi dalam pelaksanaan program kerja
5. Rapat rutin koordi-nasi dalam pelaksa-naan program kerja
6. Pengawasan terhadap pelaksanaan 5 K
7. Menerima bimbingan/ penyuluhan/penataran tentang UKS
terhadap guni/murid/penjaga sekolah/penjaga penjual
makanan di sekitar sekolah*)
8. Pengadaan sarana pendidikan kesehatan/ kebersihan
lingkungan/ sarana

9. Membuat/menyerahkan laporan pelaksanaan UKS kepada Tim

Pembina UKS
10. Menerima pembinaan yang dilakukan Puskesmas

*) Coret yang tidak perlu/dipakai

**) Tidak diisi bila tidak sesuai
C. Pelaksanaan UKS

Pelaksanaan Hambatan
No Uraian
Sudah/Jumlah Belum yang dialami
1. Keadaan Ruang Belajar/Kelas
2. Keadaan Ruang UKS/Sudut UKS
3. Keadaan Kantin/warung sekolah
4. Kedaan Kamar Mandi/WC Guru
5. Kedaan Kamar Mandi/WC Siswa
6. Sarana air bersih
7. Urinoir/peturasan
8. Tempat pembuangan sampah
9. Keadaan halaman sekolah
10. Alat UKS sekolah/madrasah
11. Kebersihan siswa secara umum
12. Keadaan siswa secara umum : sehat/kurang sehat
13. Tinggi berat siswa secara umum : diatas normal : %
: normal : %
14. Persentase absensi murid yang sakit pertahun : ..%
15. Prestasi belajar siswa secara umum : baik/sedang/kurang

2017

Mengetahui:
Camat Siantan Petugas
selaku Ketua Tim Pembina UKS/M

( ) ( )