KOP SEKOLAH

INSTRUMEN PENGAWASAN INTERNAL UKS

TAHUN 2021

Nama Sekolah : ..............................................................................

Alamat Sekolah : ..............................................................................
Hari/Tanggal : ..............................................................................

Keterangan
No Indikator
Ya Tidak
Buku pegangan kesehatan (Buku UKS, gizi seimbang, kespro,
1
sanitasi, Napza dll)
2 Ada Penanggung Jawab UKS
3 Ada KIE kesehatan ( alat peraga, poster dll)
4 Ada sarana prasarana olahraga
Tersedia dana untuk kegiatan UKS dan pemeliharaan sanitasi
5
sekolah
6 Terdapat kemitraan dengan Puskesmas
7 Terdapat perencanaan kegiatan UKS di sekolah
8 Sekolah menggunakan buku rapot kesehatan
Sekolah melakukan konsultasi/koordinasi dengan Tim Pembina
9
UKS
10 Sekolah memiliki ruang UKS
11 Adanya kemitraan dengan instansi terkait
12 Tersedia sarana prasarana sekolah aman bencana
13 Sekolah melakukan pembinaan/ pengawasan
14 Seluruh guru terorientasi UKS
15 Sekolah menggunakan rapot kesehatan kanti
JUMLAH
SKORE Jumlah YA : 15

PREDIKAT
Skore : 1-4 Predikat Kurang
5-8 Predikat Cukup
9-12 Predikat Baik
13-15 Predikat Sangat Baik
Tangerang, September 2021
Tim Pengawas Internal UKS
Mengetahui
Kepala Sekolah

......................................................... ................................................................
NIP NIP
 KOP SEKOLAH

INSTRUMEN PENGAWASAN INTERNAL UKS

TAHUN 2022

Nama Sekolah : ..............................................................................

Alamat Sekolah : ..............................................................................
Hari/Tanggal : ..............................................................................

Keterangan
No Indikator
Ya Tidak
Buku pegangan kesehatan (Buku UKS, gizi seimbang, kespro,
1
sanitasi, Napza dll)
2 Ada Penanggung Jawab UKS
3 Ada KIE kesehatan ( alat peraga, poster dll)
4 Ada sarana prasarana olahraga
Tersedia dana untuk kegiatan UKS dan pemeliharaan sanitasi
5
sekolah
6 Terdapat kemitraan dengan Puskesmas
7 Terdapat perencanaan kegiatan UKS di sekolah
8 Sekolah menggunakan buku rapot kesehatan
Sekolah melakukan konsultasi/koordinasi dengan Tim Pembina
9
UKS
10 Sekolah memiliki ruang UKS
11 Adanya kemitraan dengan instansi terkait
12 Tersedia sarana prasarana sekolah aman bencana
13 Sekolah melakukan pembinaan/ pengawasan
14 Seluruh guru terorientasi UKS
15 Sekolah menggunakan rapot kesehatan kanti
JUMLAH
SKORE Jumlah YA : 15

PREDIKAT
Skore : 1-4 Predikat Kurang
5-8 Predikat Cukup
9-12 Predikat Baik
13-15 Predikat Sangat Baik
Tangerang, Oktober 2022
Tim Pengawas Internal UKS
Mengetahui
Kepala Sekolah

......................................................... ................................................................
NIP NIP