TRIWULAN I / II / III / IV *)
TAHUN . Rangkap 3
I. Data Sekolah / Madrasah
Sekolah TK/RA/SD/MI/SLTP/MTs/SLTA/MA*)
Nama Sekolah :
Alamat :
Telp :
Kode Pos :
Jumlah Seluruh Siswa :
Laki-laki : . Org, Perempuan : Org
Status Gizi siswa secara umum
Status Gizi (Jumlah)
Normal Gemuk Kurus Kurus Sekali
4) Tenaga :
1. Guru UKS : . Orang
Nama :
1. Telah dilatih : Sudah / Belum*)
2. Telah dilatih : Sudah / Belum*)
2. Dokter Kecil / Keder Kesehatan
Nama :
1. Telah dilatih : Sudah / Belum*)
2. Telah dilatih : Sudah / Belum*)
3. .. Telah dilatih : Sudah / Belum*)
4. .. Telah dilatih : Sudah / Belum*)
5. .. Telah dilatih : Sudah / Belum*)
6. .. Telah dilatih : Sudah / Belum*)
3. Anggota Petugas Keamanan Sekolah : Orang
4. Anggota Pramuka : Orang
5. Anggota Palang Merah Remaja : Orang
B. Pelayanan Kesehatan
Penjaringan (Screening) : Orang
1) Imunisasi :
Jenis Kelamin
Imunisasi
L P Jml
Campak
DT
TT
,.
Kepala Sekolah / Madrasah
Selaku Ketua Tim Pelaksana UKS