Anda di halaman 1dari 2

FORMAT LAPORAN TIM PELAKSANA UKS

TRIWULAN I / II / III / IV *)

TAHUN . Rangkap 3
I. Data Sekolah / Madrasah
Sekolah TK/RA/SD/MI/SLTP/MTs/SLTA/MA*)
Nama Sekolah :
Alamat :
Telp :
Kode Pos :
Jumlah Seluruh Siswa :
Laki-laki : . Org, Perempuan : Org
Status Gizi siswa secara umum
Status Gizi (Jumlah)
Normal Gemuk Kurus Kurus Sekali

Jml Siswa KLs I (Satu) :


Laki-laki : . Org, Perempuan : Org

II. KEGIATAN UKS


A. Pendidikan Kesehatan
1) Memiliki dana sehat : Ada / Tidak ada*)
2) Melaksanakan Kegiatan UKS : Ya / Tidak*)
3) Sarana UKS :
No Jenis Ya Tidak Jumlah Ket *)
1. Ruang UKS
2. Timbangan
3. Ukuran Tinggi Badan (Mikrotoise)
4. Alat Test Kesehatan Mata
5. Kotak P3K
6. Tempat Tidur
7. Waskom / Ember Cuci Tangan
8. KMS Anak Sekolah

Deri tanda () Ket *) diisi dengan kondisi alat (Bagus/Rusak)

4) Tenaga :
1. Guru UKS : . Orang
Nama :
1. Telah dilatih : Sudah / Belum*)
2. Telah dilatih : Sudah / Belum*)
2. Dokter Kecil / Keder Kesehatan
Nama :
1. Telah dilatih : Sudah / Belum*)
2. Telah dilatih : Sudah / Belum*)
3. .. Telah dilatih : Sudah / Belum*)
4. .. Telah dilatih : Sudah / Belum*)
5. .. Telah dilatih : Sudah / Belum*)
6. .. Telah dilatih : Sudah / Belum*)
3. Anggota Petugas Keamanan Sekolah : Orang
4. Anggota Pramuka : Orang
5. Anggota Palang Merah Remaja : Orang
B. Pelayanan Kesehatan
Penjaringan (Screening) : Orang
1) Imunisasi :

Jenis Kelamin
Imunisasi
L P Jml
Campak
DT
TT

2) Pemeriksaan berkala : Kali


Jumlah murid yang diperiksa berkala : ........ Orang
........ Laki-laki ........... Perempuan
3) Pemeriksaan Rutin : Kali
4) Pengobatan Siswa yg dirujuk : Orang
........ Laki-laki ........... Perempuan
5) Penyuluhan Kesehatan : Kali
6) Kunjungan Petugas Kesehatan : Kali
7) Siswa yang mendapat konseling : Orang
........ Laki-laki ........... Perempuan

8) Pengukuran TB Siswa : Kali


9) Lomba Kebersihan Kelas : Kali
10) Kerja Bakti/ pemeriksaan Kebersihan kelas : Kali
11) Pemberantasan sumber Infeksi : Kali
12) Pembinaan Kantin Warung Sekolah : Kali
13) Sumber Air Bersih yang berfungsi : Ada / Tidak ada*)
Tuliskan Sumber Airnya : ..
14) Tempat Pembuangan Sampah : Ada / Tidak ada*)
JumlahTempat sampah : Buah

III. Dampak Pelaksanaan UKS Terhadap Siswa


1. Kebersihan siswa secara umum : Baik/Sedang/Kurang*)
2. Kesehatan siswa secara umum : Sehat/Kurang Sehat*)
3. Persentase Rata-rata Absensi Sakit Murid : .. %

IV. Pengelolaan UKS


1. Tim Pelaksana UKS : Terbentuk / Belum Terbentuk
2. Unsur-unsur yg menjadi Anggota Tim Pelaksana : Lampirkan Nama & Struktur UKS
3. Rapat Rutin Koordinasi Kegiatan : Kali
4. Rapat Kerja Penyusunan Program : Kali
5. Bimbingan & Pengarahan Program : Kali
6. Menerima Kunjungan / Supervisi Tim Pembina : Kali
7. Mengikuti Rapat Koordinasi : Kali
8. Pembuatan Laporan Triwulan : Sudah / Belum *)

,.
Kepala Sekolah / Madrasah
Selaku Ketua Tim Pelaksana UKS

*) Coret Yang Tidak Perlu