Lampiran 3

Format Pengkajian

Keperawatan Dasar

1. Biodata

1.1 Biodata pasien

1) Nama : ……….

2) Umur : ……….

3) Jenis keperawatan : ……….

4) Alamat : ……….

5) Agama : ……….

6) Pendidikan : ……….

7) Pekerjan : ……….

8) Tgl masuk RS : ……….

9) Tgl pengkajian : ……….

10) Diagnosa medis : ……….

11) No rekam medis : ……….

1.2 Biodata Penanggung Jawab

1) Nama : ……….

2) Umur : ……….

3) Pekerjaan : ……….

4) Alamat : ……….

5) Hubungan dengan pasien : ……….

2. Riwayat Kesehatan

2.1. Keluhan utama : ……….

2.2. Keluhan yang menyertai : ……….

 2.3. Riwayat penyakit saat ini : ……….

2.4. Riwayat penyakit terdahulu : ……….

2.5. Riwayat penyakit keluarga : ……….

3. Pemeriksaan fisik

3.1 Keadaan umum : ……….

3.2 Tingkat kesadaran : ……….

3.3 Tinggi badan dan Berat badan : ……….

3.4 Tanda-tanda Vital

1) Tekanan Darah : ……….

2) Pernapasan : ……….

3) Nadi : ……….

4) Suhu : ……….

3.5 Head to toe

1) Kepala dan Leher : ……….

2) Mata : ……….

3) Mulut dan bibir : ……….

4) Hidung : ……….

5) Telinga : ……….

6) Kulit : ……….

7) Thoraks

a) Paru-paru

 Inspeksi : ……….

 Palpasi : ……….

 Perkusi : ……….
  Auskultasi : ……….

b) Jantung

 Inspeksi : ……….

 Palpasi : ……….

 Perkusi : ……….

 Auskultasi : ……….

8) Abdomen

 Inspeksi : ……….

 Auskultasi : ……….

 Palpasi : ……….

 Perkusi : ……….

9) Ekstremitas : ……….

3. Pemeriksaan diagnostik

3.1 Laboratorium : ……….

3.2 Rontge Dada : ……….

3.3 Fluoroskopi : ……….

 Analisa Data

Nama : .................................................... No. RM : .......................

Umur : ................ tahun

No Data Etiologi Masalah

 Diagnosa Keperawatan

Nama : ...................................................... No. RM :............................

Umur : ........... tahun

No Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan

 Rencana Asuhan Keperawatan

Nama : ........................................ No. RM : .......................

Umur : ................ tahun

No Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan Tujuan / Kriteria Hasil Intervensi Rasional

6
 Implementasi Keperawatan

Nama : ............................... No. RM : .......................................

Umur : ........... tahun

Tanggal / Dx Implementasi Evaluasi TTD

Jam

7
 Catatan Keperawatan

Nama : .................... No. RM : ........................................

Umur : ................ tahun

Tanggal / Jam Catatan Perawat TTD